"Основы трансфузиологии"
Методическая разработка практического занятия
Автор: Магомедова Патимат Патыховна, преподаватель, ГБОУ СПО "МУ № 9 ДЗМ", Москва
В раздел среднее профессиональное образование
1
Государственное образовательное учреждение
среднего профессионального образования города Москвы
Медицинский колледж № 1
Департамента здравоохранения города Москвы
Методическая разработка
практического занятия
по теме:
«Основы трансфузиологии»
Дисциплина: «Хирургия»
Специальность 060101 Лечебное дело 52
2
Составитель: Магомедова П.П.
– преподаватель дисциплины «Хирургия» высшей квалификационной категории ГОУ СПО МК № 1
Рецензенты:
Демидова
Е.Р.
– председатель Городской методической комиссии преподавателей хирургии Департамента здравоохранения города Москвы, преподаватель высшей квалификационной категории ГОУ СПО МУ № 5;
Кирьянова
О.М.
– старший методист, преподаватель высшей квалификационной категории ГОУ СПО МК № 1. Рекомендовано Ученым медицинским советом Департамента здравоохранения города Москвы для использования в учебном процессе подготовки специалистов среднего медицинского персонала образовательными учреждениями Департамента здравоохранения (протокол №22 заседания Бюро Ученого медицинского совета от 07.06.2011года).
3
Содержание
Наименование раздела
Стр.
1. ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА
3
2. ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЙ БЛОК
4 2.1. Введение 5 2.2. Мотивация 6 2.3. Технологические карты 7 2.4. Литература 13
3. БЛОК МАТЕРИАЛОВ ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ
14
3.1. Историческая справка 15 3.2. Терминологический словарь 18 3.3. Графическая структура 19 3.4. Опорные конспекты 20 Раздел 1. Учение о группах крови. Компоненты и препараты крови 20 Раздел 2. Гемотрансфузии 26 Раздел 3. Плазмозаменители (кровезаменители) 33 3.5. Таблицы 36 Непосредственные осложнения переливания компонентов крови 36 Отдалѐнные осложнения переливания компонентов крови 37
4. МАНИПУЛЯЦИОННЫЙ БЛОК
38 4.1. Задание для студентов 39 4.2. Алгоритм экспресс-определения групп крови АВО и резус с помощью Эритротест-группокарт 40 4.3. Алгоритм определения группы крови АВО при помощи цоликлонов 40 4.4. Алгоритм определения резусной принадлежности крови цоликлоном анти-Д супер 42 4.5. Алгоритм в/в непрямой трансфузии эритроцитной массы 43
5. БЛОК КОНТРОЛЯ
51 5.1. Задания для определения исходного уровня знаний 52 5.2. Вопросы для фронтального опроса 53 5.3. Тестовые задания 54 5.4. Ситуационные задачи 61 5.5. Заполнение таблицы 62
6. ЗАДАНИЯ ДЛЯ ВНЕАУДИТОРНОЙ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ
РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
63
7. ПРИЛОЖЕНИЯ
68
4
1.
Пояснительная записка
Методическая разработка практического занятия по теме «Основы трансфузиологии» составлена в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта, примерной и рабочей программы по дисциплине «Хирургия» специальности 060101 Лечебное дело 52 повышенного уровня среднего профессионального образования. Методическая разработка предназначена для проведения практических занятий с учетом знаний и умений, сформированных на базе дисциплин: основы латинского языка с медицинской терминологией, анатомия и физиология, здоровый человек и его окружение, пропедевтика внутренних болезней, ОСД, фармакология. Разработка содержит перечень целей, сформулированных в терминах видов деятельности. Основной критерий контроля достижения целей решение профессиональных ситуационных задач. Технологические карты отражают этапы занятий, деятельность преподавателя и студентов, ориентировочное планируемое время на их выполнение. Организационно-методический блок включает в себя введение, цели, мотивацию учебной деятельности, технологические карты, источники информации. Новый материал, разделен на 3 раздела и представлен в блоке материалов для обучения. В нем подробно рассмотрены все аспекты данной темы. Занятие построено на выработке практических умений и развитии клинического мышления. Манипуляционный блок содержит алгоритмы манипуляций. В блок контроля включены задания для определения исходного уровня знаний, тестовые задания, ситуационные задачи с эталонами решений. Таким образом, студент и преподаватель могут выбрать оптимальные действия для эффективного раскрытия индивидуальных способностей и возможностей студентов.
5
2.1. Введение
Уважаемые студенты!
Перед Вами методическая разработка практического занятия по теме: «Основы трансфузиологии», с помощью, которой Вы научитесь: пользоваться набором для экспресс-определения групп крови АВО и резус- фактора (Эритротест-группокарт); определять группу крови и резус-фактор цоликлонами анти-А, анти-В, анти-D; проводить визуальное определение годности крови к переливанию; осуществлять инфузионную терапию в периферическую вену и подключичный катетер; осуществлять защиту медперсонала и пациента при работе с кровью; готовить пациента к гемотрансфузии; осуществлять наблюдение и уход за пациентом после переливания компонентов крови; правильно заполнять необходимую документацию. Выполнив все задания, предложенные в методической разработке, и получив положительную оценку преподавателя, Вы можете считать, что данная тема Вами усвоена.
Успехов Вам!
6
2.2.
Мотивация
Работа хирургической клиники неразрывно связана с проведением заместительной трансфузионной терапией компонентами крови. Оперативное вмешательство обязательно предполагает использование трансфузионных методов. Каждый переливаемый компонент крови решает свою специфическую задачу. Переливание свежезамороженной плазмы восполняет дефицит плазменных факторов свертывания и в определенной степени повышает коллоидно-осмотическое давление в сосудистом русле. Эритроциты переливают только для восполнения дефицита переносчиков кислорода. Тромбоциты назначают при нарушениях сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и для коррекции развившейся «тромбоцитопении потребления». Показания к переливанию крови и сами трансфузиологические процедуры строго регламентированы инструкцией по применению компонентов крови, утвержденные приказом МЗ РФ № 363 от 25.11.2002. Важнейшее правило - введение в организм пациента той трансфузионной среды, недостаток которой угрожает его жизни. Отечественная хирургия давно опирается на полный отказ от переливаний крови при плановых оперативных вмешательствах, если кровопотеря не превышает 1 литра. Проблема безопасности трансфузий остается актуальной из-за высокой инфекционной напряженности доноров. 6-7% пациентов по статистике ВОЗ являются носителями гепатитов В и С. Возможно заражение не только гепатитами, но и такими заболеваниями как СПИД, сифилис, малярия. Для обеспечения максимальной безопасности трансфузий по приказу Министерства здравоохранения России от 20.08.2002 № 174 «О внедрении аутогемотрансфузий в практическую работу ЛПУ Московской области» необходимо использовать собственную кровь пациентов, заготовленную предварительно или во время операции.
7
2.3.
Технологические карты
1. Тема 1: Основы трансфузиологии.
2. Занятие № 1.1.
Инфузии. Трансфузии.
3. Тип занятия:
комбинированное.
4. Форма проведения:
практическое занятие.
5. Цели занятия.
Студент должен знать:
понятие о группе крови системы АВО понятие о резус-факторе; методы определения группы крови системы АВО и экспресс-метод; методы определения резус-фактора.
Уметь:
составлять набор для определения группы крови и резус-фактора; оказывать помощь врачу при определении группы крови; оказывать помощь врачу при определении резус-фактора.
6. Оборудование к занятию:
интерактивная доска; наборы для определения групп крови – цоликлоны (анти-А, анти-Б, анти-Д-супер); песочные часы; чашка Петри; защитные очки; аптечка Анти-ВИЧ; раствор натрия хлорида – 0,9% - 1 флакон; контейнеры для дезинфекции.
7. Учебная литература:
Жуков Б.Н., Быстров С.А. Хирургия. – М: Академия, 2010. Глухова А.А. Основной уход за хирургическими больными. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
8. Ход занятия:
№
п/п
Этап занятия
Вре-
мя
Методы
обучения
Деятельность
преподавателя
Деятельность
студентов
1. Организацион- ный момент 3 Заполняет журнал, сообщает студентам тему, цели и план занятия. Проверяет наличие рабочей одежды, отмечает отсутствующих Записывают в тетради тему и план занятия 2. Мотивация учебной деятельности 5 Объяснительно- иллюстратив-ный Объясняет актуальность изучаемой темы. Приводит примеры из практической деятельности Слушают, задают вопросы. 3. Контроль исходного уровня знаний 10 Фронтальный опрос Инструктирует студентов, задает вопросы, корректирует ответы студентов. Отвечают на вопросы преподавателя, участвуют в обсуждении. 4. Изучение нового материала 25 Объяснительно- иллюстратив-ный Объясняет новый материал, сопровождает объяснение демонстрацией Слушают, конспектируют, задают вопросы
8 слайдов 5. Закрепление материала 20 Репродуктив-ный Инструктирует студентов, наблюдает за их работой, корректирует ее в соответствии с алгоритмом. Выполняют действия по алгоритму, объясняют правильность своих действий. Отвечают на вопросы преподавателя. 6. Рубежный контроль 15 Практический и устный Организует работу студентов на этапе контроля. Контролирует решение тестовых заданий, заполнение таблиц, корректирует выполнение по эталону ответа. Выполняют задания без опоры на алгоритм. Отвечают на вопросы преподавателя. 7. Рефлексия 7 Проблемный Предлагает студентам обобщить изученное, проанализировать допущенные ошибки, причины затруднений, оценить степень достижения целей Обобщают изученное на занятии, оценивают степень достижения целей. Отвечают на вопросы, задают вопросы преподавателю 8. Итоги занятия 5 Подводит итоги работы группы, оценивает работу студентов, комментирует выставленные оценки, дает задание на дом Записывают домашнее задание Общее время занятия (мин) 90
1. Тема 1: Основы трансфузиологии.
2. Занятие № 1.2.
Гемотрансфузии.
3. Тип занятия:
комбинированное.
4. Форма проведения:
практическое занятие.
5. Цели занятия.
Студент должен знать:
способы и методы введения гемотрансфузионных сред; обязанности фельдшера при переливании крови; технику проведения проб на совместимость перед переливанием крови.
Уметь:
осуществлять защиту медперсонала и пациента при работе с кровью; подготовить пациента к гемотрансфузии; осуществлять наблюдение и уход за пациентом после гемотрансфузии.
6. Оборудование к занятию:
аптечка Анти-ВИЧ; секундомер; аппарат для измерения АД; капельные системы для переливания крови; наборы для внутривенной капельной инъекции;
9 емкости для дезинфекции.
7.Учебная литература:
Жуков Б.Н., Быстров С.А. Хирургия. – М: Академия, 2010. Глухова А.А. Основной уход за хирургическими больными. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
8. Ход занятия:
№
п/
п
Этап занятия
Вре
мя
Методы
обучения
Деятельность преподавателя
Деятельность
студента
1. Организационный момент 3 Заполняет журнал, сообщает студентам тему, цели и план занятия. Проверяет наличие рабочей одежды, шапочек, масок, сменной обуви, отмечает отсутствующих Записывают в тетради тему и план занятия. 2. Мотивация учебной деятельности 5 Примеры, объяснение Объясняет важность изучаемой темы, сопровождает объяснение наглядными информационно- справочными материалами Слушают преподавателя 3. Контроль исходного уровня знаний 10 Устный опрос Инструктирует студентов, задает устные вопросы, корректирует ответы студентов Отвечают на вопросы преподавателя, участвуют в обсуждении 4. Изучение нового материала 25 Лекция, пример, рассказ, объяснение. Объясняет новый материал, сопровождает объяснение наглядными информационно- справочными материалами Слушают, конспектируют 5. Закрепление материала 20 Репродук- тивный Инструктирует студентов, наблюдает за их работой, корректирует ее в соответствии с алгоритмом. Выполняют действия по алгоритму, объясняют правильность своих действий. Отвечают на вопросы преподавателя. 6. Рубежный контроль 15 Практичес- кий и устный Организует работу студентов на этапе контроля. Контролирует решение ситуационных задач, заполнение таблиц, корректирует выполнение по эталону ответа. Выполняют задания без опоры на алгоритм. Отвечают на вопросы преподавателя. 7. Рефлексия 7 Проблем-ный Предлагает студентам обобщить изученное на занятии, проанализировать допущенные ошибки, причины затруднений, оценить степень достижения целей Обобщают изученное на занятии, оценивают степень достижения целей. Отвечают на вопросы, задают вопросы преподавателю
10 8. Итоги занятия 5 Подводит итоги работы группы, оценивает работу студентов, комментирует выставленные оценки, дает задание на дом Записывают домашнее задание Общее время занятия (мин) 90
1. Тема 1: Основы трансфузиологии.
2. Занятие № 1.3.
Компоненты и препараты крови. Кровезаменители.
3. Тип занятия:
комбинированное.
4. Форма проведения:
практическое занятие.
5. Цели занятия.
Студент должен знать:
компоненты и препараты крови, кровезаменители; реакцию и осложнения после переливания.
Уметь:
правильно заполнять необходимую документацию; осуществлять инфузионную терапию в периферическую вену и подключичный катетер; осуществлять наблюдение и уход за пациентом после переливания кровезаменителей; осуществлять инфекционную безопасность при работе с кровезаменителями, компонентами и препаратами крови.
6. Оборудование к занятию:
флаконы с кровезаменителями; аптечка Анти-ВИЧ; секундомер; аппарат для измерения АД; капельные системы для переливания кровезаменителей; наборы для внутривенной капельной инъекции; емкости для дезинфекции.
7.Учебная литература:
Жуков Б.Н., Быстров С.А. Хирургия. – М: Академия, 2010. Глухова А.А. Основной уход за хирургическими больными. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
8. Ход занятия:
№
п/п
Этап занятия
Вре
мя
Методы
обучения
Деятельность
преподавателя
Деятельность
студента
1. Организационный момент 3 Заполняет журнал, сообщает студентам тему, цели и план занятия. Проверяет наличие рабочей одежды, отмечает отсутствующих Записывают в тетради тему и план занятия. 2. Мотивация учебной деятельности 5 Примеры, объяснение Объясняет важность изучаемой темы, сопровождает объяснение наглядными информационно- Слушают преподавателя
11 справочными материалами 3. Контроль исходного уровня знаний 10 Устный опрос Инструктирует студентов, задает устные вопросы, корректирует ответы студентов Отвечают на вопросы преподавателя, участвуют в обсуждении 4. Изучение нового материала 25 Лекция, пример, рассказ, объяснение. Объясняет новый материал, сопровождает объяснение наглядными информационно- справочными материалами Слушают, конспектируют 5. Закрепление материала 20 Репродуктив- ный Инструктирует студентов, наблюдает за их работой, корректирует ее в соответствии с алгоритмом. Выполняют действия по алгоритму, объясняют правильность своих действий. Отвечают на вопросы преподавателя. 6. Рубежный контроль 15 Практический и устный Организует работу студентов на этапе контроля. Контролирует решение ситуационных задач, заполнение таблиц, корректирует выполнение по эталону ответа. Выполняют задания без опоры на алгоритм. Отвечают на вопросы преподавателя. 7. Рефлексия 7 Проблемный Предлагает студентам обобщить изученное на занятии, проанализировать допущенные ошибки, причины затруднений, оценить степень достижения целей Обобщают изученное на занятии, оценивают степень достижения целей. Отвечают на вопросы, задают вопросы преподавателю 8 Итоги занятия 5 Подводит итоги работы группы, оценивает работу студентов, комментирует выставленные оценки, дает задание на дом Записывают домашнее задание Общее время занятия (мин) 90
12
2.4. Литература
Основная:
1. Жуков Б.Н., Быстров С.А. Хирургия. – М: Академия, 2010. 2. Глухова А.А. Основной уход за хирургическими больными. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
Дополнительная:
1. Аграненко В.А., Скачилова Н.Н. Гемотрансфузионные реакции и осложнения. - М., Медицина, 2006. 2. Буланов А.Ю., Городецкий В.М., Шулутко Е.М. Коллоидные объемозамещающие растворы и гемостаз. - Журнал анестезии и интенсивной терапии- 2003, № 2. 3. Баурова Л.В., Демидова Е.Р. Теория и практика сестринского дела в хирургии. – М: Медкнига, 2008. 4. Зильбер А.П. Кровопотеря и гемотрансфузия. - Петрозаводск, 2003.
13
3.1.
Историческая справка
История переливания крови берѐт начало в глубине веков и история эта полна трагических страниц. С незапамятных времѐн кровь привлекала к себе внимание, с нею отождествлялась жизнь. В поэмах Гомера и Овидия, живших до н.э., есть строки, которые прославляют юную здоровую кровь и исцеление с еѐ помощью. Известно, что в Древнем Риме патриции пили кровь умирающих гладиаторов. Сохранилось свидетельство, что в XV веке жизнь папы римского Иннокентия XII лекари пытались спасти, приготовив лекарство из крови 3-х юношей, однако этот «эликсир жизни» не помог умирающему папе.
Важнейшие этапы истории переливания крови
В 1540 году
Сорвет
открыл малый круг кровообращения и очищение крови в процессе дыхания, а в 1553 г. его сожгли на костре на площади Мигеля - главной площади Мадрида. Английский учѐный натуралист
Уильям Гарвей
через 75 лет после смерти Сорвета сделал второе важнейшее открытие: «о постоянной циркуляции крови, вызванной пульсацией сердца». В 1666 году английский анатом и физиолог
Ричард Лоуэр
решился перелить кровь от одной собаки к другой. Обескровленной дворняжке, которая почти не подавала признаков жизни, он перелил кровь большого дога, после чего дворняжка ожила. Это было первое успешное переливание крови. В 1667 году английский врач
Самуэль Пипс
решил перелить кровь человеку, а в качестве донора взял овцу. Дал объявление, но желающих не было. Однако говорят, что за 20 шиллингов он всѐ же нашѐл добровольца, но вот только результат опыта не известен.
14
Первое переливание крови
человеку было сделано 15 июня 1667 г. в Париже
Жаком Батистом
Дени
. Профессор математики и философии, совместно с хирургом Эфферезом перелил 16-летнему больному юноше 9 унций (примерно 250 мл) крови ягнѐнка, и наступило быстрое улучшение. Однако последующие переливания не были столь успешными. А когда душевнобольному Антону Моруа перелили кровь телѐнка, больной умер во время переливания. Его жена возбудила против Дени судебное дело. На судебном процессе арбитром выступила Французская академия наук. Дени оправдали, метод лечения признали весьма перспективным, но эксперименты запретили. В течение 150 лет никто не возобновлял таких опытов.
Первое успешное переливание крови от человека к человеку
сделал
в
1819
году
Лондонский
профессор
акушерства
и
гинекологии Блендель.
Он сконструировал специальный аппарат для переливания крови. Первое переливание Блендель сделал женщине, умирающей от кровотечения после родов. Операция закончилась выздоровлением больной, но последующие 11 переливаний крови не были успешными. Не зная в чѐм дело, Блендель сделал такой вывод –
донора следует подбирать и
после переливания первых порций крови следить за состоянием пациента и при малейшем
беспокойстве переливание прекращать.
Успешный опыт переливания крови
в России
был повторен в1832году известным петербургским акушером, доктором
Вольфом
. Кровь была перелита роженице, истекающей кровью. Донором был еѐ муж. Операция закончилась чудесным исцелением. Однако в дальнейшем, когда доктор Вольф сделал ещѐ четыре таких операции, больных спасти не удалось. Причины неудач доктор Вольф понять не мог. В то время ни доктор Вольф, да и никто в мире не знал, что кровь людей не одинакова, что она делится на группы.
В 1901 году австрийский учѐный Ландштейнер открыл первые три группы крови по системе
АВ0,
а
в
1907
году
Янский
открыл четвертую группу крови
по
системе
АВ0.
В
1940
году
Ландштейнером и Винером
был открыт
резус-фактор (Rh).
3.2.
Терминологический словарь
1.
Аутогемотрансфузия
-
переливание пациенту его собственной крови, которая была заранее заготовлена. 2.
Агглютинация
- склеивание форменных элементов крови с выпадением их в осадок.
15 3.
Агглютиноген
- гликопептид, который является компонентом клеточной мембраны эритроцитов, определяющий групповую принадлежность крови. 4.
Агглютинин
- белок плазмы крови, являющийся антителом агглютиногенов. 5.
Агрегация
- склеивание и разрушение форменных элементов крови (тромбоцитов, эритроцитов). 6.
Адгезия
- прикрепление тромбоцитов к стенке кровеносного сосуда. 7.
Гематокрит
-
соотношение объѐма форменных элементов и плазмы. У здорового человека гематокрит равен 40 - 50%. 8.
Гемокон
- пластиковый контейнер (пакет) для хранения компонентов и препаратов крови. 9.
Группа крови
- сочетание нормальных иммунологических и генетических признаков крови, которые передаются по наследству и являются биологическими свойствами каждого человека. В практической медицине используют сочетание эритроцитных антигенов (агглютиногенов) системы АВ0 и резус-фактор и соответствующих антител (агглютининов) в сыворотке крови. 10.
Гемолиз
- разрушение эритроцитов с выходом гемоглобина в плазму. 11.
Донор
- лицо, добровольно предоставляющее часть своей крови или тканей для переливания или пересадки нуждающемуся в этом человеку. 12.
Донорство
- это добровольный акт помощи здорового человека больному, заключающийся в предоставлении части своей крови или органа для лечебных целей. 13.
Инфузия
- введение в организм больного парентеральным путѐм больших объѐмов жидкости с лечебной целью. 14.
Плазмозаменители
(кровезаменители) - лечебные растворы, предназначенные для замещения утраченных или нормализации нарушенных функций крови. 15.
Перфузия
– кровоснабжение органов и тканей. 16.
Реинфузия
- переливание собственной крови пациента, излившейся в полости организма или операционную рану. 17.
Реципиент
– человек, которому производят переливание крови или пересадку органа.
3.3.
Графическая структура темы «Основы трансфузиологии»
16
Трансфузиология (от лат. transfusio)-
раздел медицины об управлении функциями организма путем целенаправленного воздействия на морфологический состав крови с помощью переливания компонентов препаратов крови, а также кровезаменителей и других средств.
Переливание
крови
и ее компонентов основывается на знании антигенных (иммунных) свойств клеток и белков крови.
Инфузионная терапия
- вид лечения, в основе которого лежит внутривенное вливание больших количеств жидкости в течение длительного времени.
Аутогемотрансфузия -
это метод, при котором пациент является для себя одновременно и донором, и реципиентом крови и ее компонентов.
Непрямое переливание крови
- это основной метод гемотрансфузии. При таком методе используются стабилизаторы и консерванты (цитратный, цитратно-глюкозный, цитратно- глюкозофосфатный консерванты, аденин, инозин, пируват, гепарин, ионобменные смолы и др.), что дает возможность осуществлять заготовку компонентов крови в большом количестве, а также хранить ее длительное время.
При обменном переливании крови
выполняют одномоментно инфузию донорской крови с забором крови реципиента. Чаще всего такой метод применяется при гемолитической желтухе новорожденных, при массивном внутрисосудистом гемолизе и при тяжелых отравлениях.
Классификация
кровезаменителей
проводится по функциональным свойствам и направленности лечебного действия. Лечебные функции кровезаменителей: заполнение кровяного русла, обеспечивающее восстановление ОЦК, выведение токсинов из организма при отравлении токсическими веществами, доставка питательных веществ при нарушении энтерального питания, коррекция водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия .
Гемодинамические кровезаменители.
Требования к гемодинамическим кровезаменителям предусматривают их длительную циркуляцию для выполнения роли белков плазмы по поддержанию коллоидно-осмотического давления и затем постепенное выведение из организма без повреждения органов.
Дезинтоксикационные кровезаменители.
Для устранения интоксикации на основе высокой способности препарата к комплексообразованию с токсином и быстрому выведению яда из организма.
Препараты
для
парентерального
введения
. Для восполнения расходуемых запасов организма при частичном ограничении перорального питания. Для этого целесообразно применение с целью белкового питания сбалансированных аминокислотных смесей. Препараты можно рационально использовать для синтеза белка в организме.
Эритроцитная
масса
- переносчик кислорода. Показания к переливанию: острая постгеморрагическая анемия (не ниже 70-80 г/л), тяжелая железодефицитная анемия пожилых лиц при снижении показателей гемодинамики, а также перед операцией с возможной массивной кровопотерей, вторичные анемии при лучевой болезни, лейкозах, апластическом синдроме, хронический анацидный, эрозивный гастрит, неспецифический язвенный колит, массивные ожоги, гнойная интоксикация. Абсолютных противопоказаний к переливанию эритроцитной массы нет.
Тромбоцитная масса
- гемостаз. Показания: тромбоцитопения, геморрагический синдром.
Лейкоцитарная масса
- иммунитет. Показания: лейкопения.
Плазма
(сухая, замороженная), при инфузии плазмы проводят биологическую пробу. Плазма и ее препараты не применяются для парентерального питания.
3.4.
Опорные конспекты
Раздел 1.
Компоненты крови и показания к переливанию Классификация Методы Определение
17
Учение о группах крови. Компоненты и препараты крови
До открытия групп крови переливание еѐ было терапией отчаяния, где шансов на летальный исход было больше, чем на удачу. И только после создания учения о группах крови гемотрансфузии превратились в высоко эффективный и научно обоснованный метод лечения. Феномен склеивания эритроцитов при смешивании крови 2-х индивидуумов наблюдали и описывали ещѐ в 17 веке, но научное объяснение этого феномена, получившее название реакции агглютинации, дал в 1901 году австрийский учѐный Ландштейнер. Он сообщил, что причиной склеивания эритроцитов является существование 3-х типов эритроцитов, на которых адсорбированы агглютиногены А или В или ни один из них. Так же он предположил, что в сыворотке существуют антитела – анти-А и анти-В, которые позже назвали агглютининами альфа(α) и бета(β). В 1907 г. А.В. Янский открыл группу крови, эритроциты которой содержали оба агглютиногена. А.В. Янский предложил обозначать группы крови цифрами I, II, III, IV. В 1928 г. цифровые обозначения были дополнены буквенными, это обозначение принято в настоящее время во всѐм мире:
0
αβ
(I)
–
первая группа,
А
β
(II)
–
вторая,
В
α
(III)
– третья группа,
АВ0(IV)
–
четвѐртая. Принадлежность крови индивидуума к той или иной групповой системе определяется наличием или отсутствием клеточных агглютиногенов и плазменных агглютининов. Агглютиногены появляются в эритроцитах на III месяце внутриутробной жизни плода, а агглютинины появляются постепенно в течение первого года жизни.
Группа крови человека постоянна и в течение жизни никогда не изменяется.
Установлено, что группа крови является только еѐ свойством, но не качеством. В настоящее время установлено около 500 антигенов крови, которые образуют свыше 40 различных антигенных систем. Выделяют клеточные и плазменные антигены. Существует свыше 20 антигенных систем эритроцитов, 11 из которых имеют клиническое значение. Однако в практической клинической трансфузиологии наибольшее значение придают системе АВ0, резус-фактор, и система Келл, которой последнее время придают важное значение при подборе донора. Определение групповой принадлежности крови основано на феномене агглютинации – склеивания и выпадения в осадок эритроцитов при встрече одноимѐнных агглютиногенов и агглютининов: А и α, В и β.
Первая группа
0(I) -
в эритроцитах не содержится агглютиногенов, в сыворотке имеются агглютинины α и β.
Вторая группа
А(II) –
в эритроцитах содержится агглютиноген
А
, в сыворотке – агглютинин β.
Третья группа
В(III) –
в эритроцитах содержится агглютиноген
В
, в сыворотке - агглютинин α
Четвѐртая група
АВ(IV) –
в эритроцитах содержатся агглютиногены
А
и
В,
в сыворотке агглютинины отсутствуют.
Агглютиногены системы резус
Резус-фактор (Rh) был открыт Ландштейнером и Винером в 1940 г. Обнаружили его в крови обезьян (род макаки резус). Этот фактор оказался идентичен фактору человеческих эритроцитов, что и позволило дать ему название резус- фактора. В эритроцитах человека имеются 5 основных антигенов системы резус – D, C, c, E, e. Но наиболее иммуногенным является антиген D. Поэтому наличие или отсутствие именно этого антигена определяет резус принадлежность крови: лица, имеющие D-антиген, принадлежат к группе резус-положительных. Среди лиц белой расы их приблизительно 85%, а лиц, не имеющих его, соответственно, - 15%. Их кровь относят к резус-отрицательной.
18 Агглютиногены системы резус находятся в эритроцитах независимо от групп крови по системе АВ0 и от других систем. Они не имеют в сыворотке естественных агглютининов анти-Rh. Но агглютиногены системы резус могут вызвать продукцию иммунных резус-антител при введении в организм резус- отрицательных людей. Появление в крови резус-отрицательных людей резус-антител возможно только при переливании им резус-положительной крови. Естественная иммунизация происходит у резус- отрицательных женщин во время беременности резус-положительным плодом, унаследовавшим резус от отца. Переливание резус-положительной крови лицам, содержащим в крови резус-антитела приводит к развитию гемотрансфузионного шока. В клинической практике необходимо строго учитывать резус принадлежность донора и реципиента при переливании крови.
Компоненты и препараты крови
Компоненты крови
1. Эритроцитсодержащие среды
Эритроцитная
масса
(ЭМ)
-
представляет собой отделѐнные от плазмы эритроциты. Эритроцитная масса по своим лечебным свойствам равноценна эритроцитам консервированной крови. ЭМ имеет 20-30% плазмы, это концентрат эритроцитов с гематокрит - 65-80%. ЭМ хранится в обычном холодильнике при + 4˚С - +6˚С не более 3-х недель.
Эритроцитный
концентрат
(ЭК)
-
получают путем центрифугирования с удалением всей плазмы, лейкоцитов и тромбоцитов. Гематокрит – 90-95%.
Запомните!
Переливать можно только одногруппную по системе АВ0 и резус-
фактору кровь.
Компоненты крови
Препараты крови
эритроцитная масса
лейкоцитная масса
тромбоцитная масса
плазма
альбумин
протеин
фибринолизин
фибриноген
гамма-глобулины
19
Эритроцитная взвесь (ЭВ) -
представляет собой ЭК в специальном плазмозамещающем растворе в соотношении 1:1 и 2:1. Срок хранения 2 недели при температуре +4˚ - +6˚ С. ЭВ устойчива к механическому воздействию.
Отмытые эритроциты (ОЭ) -
готовятся на станции переливания крови. Срок хранения при температуре +4˚С – 24 часа с момента приготовления.
Показания к переливанию эритроцитсодержащих сред
: 1) острые постгеморрагические анемии, возникшие в результате травмы, сопровождающиеся кровопотерей, при желудочно-кишечных кровотечениях, кровотечениях во время хирургических операций и в родах; 2) тяжѐлые формы анемий при нарушении эритропоэза (образования эритроцитов в организме) и при гемолизе (интоксикации при отравлениях, ожогах, гнойной инфекции).
2.
Лейкоцитная масса
Лейкоцитная
масса
(ЛМ)
–
лейкоконцентрат.
Лейкоцитная масса представляет собой концентрат лейкоцитов. Терапевтическая доза определяется количеством клеток в растворе от 1х 10 10 до 4х10 10 . Так как сохранить лейкоциты практически невозможно, то переливают их в тот же день, когда их берут у донора. Подбор донора осуществляется не только по системе АВ0 и резус-фактору, но и по гистосовместимости.
Показания
к
переливанию
ЛМ
: нарушения лейкопоэза (образования лейкоцитов), иммунодефицитные состояния при гнойно-септических осложнениях в хирургии, лейкопения после лучевой или цитостатической терапии.
3. Тромбоцитная масса
Тромбоцитная
масса
(ТМ)
–
тромбоконцентрат.
Тромбоцитная масса представляет собой концентрат тромбоцитов. ТМ можно хранить при двух температурных режимах при комнатной температуре и при +4˚С, срок хранения не более 24 часов. Подбор ТМ осуществляют по системе АВ0 и Rh-фактору.
Показания к переливанию ТМ
: геморрагический диатез, ДВС-синдром, тромбоцитопения после лучевой или цитостатической терапии.
4. Плазма
Плазма
– жидкая часть крови, представляет собой 7-8% коллоидный раствор смеси белков: альбумина, альфа-, бета- и гамма-глобулина, фибриногена, а также белковых комплексов с липидами и углеводами. В клинической практике применяют нативную свежезамороженную и нативную плазму.
Нативная плазма
хранится в холодильнике при +4˚С, еѐ рекомендуют использовать в течение 3-4 дней после забора у донора.
Нативная свежезамороженная плазма
хранится в морозильной камере при температуре -20˚С до 6 месяцев. Плазма - универсальное лечебное средство, еѐ применяют при массивной кровопотере, при инфекционно-токсическом шоке, для коррекции белковой недостаточности, при вирусных гепатитах и ожогах, при гемофилии и коагулопатии, при гнойно-септических процессах. Перед переливанием проводят биологическую пробу и используют систему для инфузии, снабженную фильтром. В настоящее время заготовка донорской крови или еѐ компонентов производится в пластиковые контейнеры – гемоконы. Запаянные стерильные контейнеры содержат антикоагулянты и консерванты. На каждый контейнер наклеивается этикетка, содержащая информацию о содержимом. Процедура
20 наклеивания данных называется паспортизация. Этикетки принято маркировать в разные цвета. Для 0(I) группы – белая этикетка, для А(II) группы – синяя полоса по диагонали, для В(III) – красная полоса по диагонали, для АВ(IV) – жѐлтая.
Препараты крови
Методом фракционирования плазмы получают различные белковые препараты, которые делят на три группы.
Препараты комплексного действия - альбумин, протеин.
Хранятся при комнатной температуре до 5 лет. Переливают без учета группы крови по системе АВ0 и резус-фактор. Показаниями к переливанию являются гиповолемия, гипопротеинемия, интоксикация.
Корректоры свертывающей системы крови
Криопреципитат – содержит антигемофильный глобулин. Протромбиновый комплекс. Фибриноген. Тромбин. Гемостатическая губка. Фибринолизин.
Препараты иммунологического действия
Иммуноглобулины: антистафилококковый, противостолбнячный, противогриппозный. Получают из крови иммунных доноров.
Консервирование и хранение крови
Консервирование при положительных температурах
подразумевает хранение крови в бытовых комнатных холодильниках, которые обеспечивают поддержание температурного режима в пределах от +2˚ до +4˚ С. Для каждого препарата и компонента крови существуют свои сроки хранения.
Консервирование
при
отрицательных
температурах
называют ещѐ криоконсервацией. Используют следующие температурные режимы: умеренно низкие в пределах от –40˚ до - 80˚С для хранения в течение нескольких месяцев и ультранизкие температуры (-196˚С) для хранения в течение 10 и более лет в жидком азоте. Однако только понижения температуры недостаточно для сохранения биологических свойств крови. Для предотвращения свѐртываемости крови вне организма в неѐ добавляют стабилизаторы. Обязательным компонентом гемоконсервантов является цитрат натрия, который связывает ионы кальция, и тем самым предотвращают еѐ свѐртывание. Кровь, в которую ничего кроме цитрата натрия не добавляют, называется свежецитратной, использовать еѐ необходимо в течение 7 дней. Другим стабилизатором, широко применяемым, является гепарин. Гепаринизированная кровь хранится 1 сутки. В настоящее время созданы гемоконсерванты сложного состава, содержащие от 4-х до 6-ти компонентов. Они позволяют оптимизировать сроки хранения донорской крови и предотвращают не только свѐртывание, но и поддерживают жизнеспособность форменных элементов, сохраняют на достаточно высоком уровне кислородно-транспортную функцию эритроцитов. В современные гемоконсерванты добавлены метаболиты углеводно-фосфорного обмена, и это позволяет сохранять полноценность эритроцитов до 30-35 дней.
Наиболее оптимальным сроком хранения консервированной крови считается 21 день.
Так как переливание цельной крови в настоящее время утратило свою актуальность, в центрах, занимающихся производственной заготовкой донорской крови, сразу же разделяют еѐ на фракции. В первую очередь отделяют форменные элементы от плазмы. Разделение цельной крови проводят путѐм осаждения в течение 24 часов или центрифугирования в течение 25 минут при 1500 об/мин.
21
Раздел 2.
Гемотрансфузии
Гемотрансфузия
- лечебный метод, заключающийся во введении в кровяное русло пациента цельной крови или ее компонентов и препаратов, заготовленных из крови донора или кровь самого реципиента, или еѐ компонентов. Кровь человека содержит более 500 антигенных структур, поэтому подобрать абсолютно идентичного донора не возможно (исключение – однояйцевые близнецы). Современная концепция гемотрансфузии утверждает, что
показаний к переливанию цельной крови нет!
Основой современных методов инфузионно-трансфузионной терапии является преимущественное применение компонентов и препаратов крови на фоне широкого использования плазмозамещающих растворов. В каждом конкретном случае пациенту требуется какой-то один компонент. Так при анемиях показано переливание эритроцитной массы, в которой количество эритроцитов будет значительно выше в меньшем объеме. При заболеваниях, сопровождающихся нарушением свертывания крови (тромбоцитопении или гемофилия), целесообразно перелить концентрат тромбоцитов или антигемофильную сыворотку (криопреципитат). А при шоке, который вызван резким уменьшением объема циркулирующей плазмы, с успехом применяют плазмозаменители гемодинамического действия и нативную свежезамороженную плазму. Показанием к переливанию цельной свежецитратной (лучше тѐплой) донорской крови являются массивная кровопотеря (более 30% ОЦК), а так же тяжѐлые нарушения кроветворения, сопровождающиеся анемией и геморрагическим синдромом. В клинической практике используют следующие основные виды переливания крови:
непрямое,
прямое, обменное, обратное (реинфузию)
и
аутогемотрансфузию.
Виды переливания
компонентов и препаратов крови
Непрямое переливание крови
и ее компонентов проводят чаще всего внутривенно с помощью одноразовой системы для переливания крови, которую подсоединяют к флакону или пластиковому контейнеру (гемокону). Существуют и другие пути введения: внутриартериальный, внутрикостный.
Показанием
к внутриартериальному переливанию является шок III-IV степени при профузном кровотечении. Для внутриартериального переливания кровь необходимо нагнетать под давлением 80- 200 мм рт. ст.
Прямое переливание
- этим методом переливают только цельную кровь от донора с помощью шприцев непосредственно реципиенту. Преимуществом является максимальное сохранение ценных биологических свойств и отсутствие консерванта. В настоящее время к прямому переливанию прибегают только в педиатрической практике, когда донором для ребенка становится мать или отец, или очень близкие родственники. У детей объемы переливаемой крови очень не велики - 100-150-200мл. Из-за возможности заражения кровяными инфекциями (СПИД, сифилис, вирусный гепатит) не только реципиента, но и донора,
во взрослой практике прямое переливание не применяют
, а заменяют его трансфузией тѐплой, полученной непосредственно перед переливанием свежецитратной или гепаринизированной крови, что исключает контакт донора с реципиентом.
22
Обратное переливание
(
реинфузия
) - это переливание крови пациента, излившейся в серозные полости, главным образом, в связи с травмой (разрыв селезенки, отрыв брыжейки), а у женщин в связи с нарушенной трубной беременностью. Берется только кровь, излившаяся не позднее, чем за 2 - 4 часа до операции, кровь без сгустков и гемолиза, при отсутствии воспалительных процессов во внутренних органах и повреждений ЖКТ. Собранную кровь фильтруют через четыре слоя марли, смоченной цитратом натрия, и вводят в вену больному. В современных клиниках для реинфузии применяют специальный аппарат – спасатель клеток "Cell Saver", "Haemolyte". Это устройство позволяет собирать кровь, стабилизировать, фракционировать и отмывать эритроциты, накапливать в специальных ѐмкостях и реинфузировать через включенный в систему фильтр.
Аутогемотрансфузия
- переливание пациенту собственной крови, заготовленной на консервирующей основе заблаговременно до оперативного вмешательства. При этом используется ступенчато - поэтапный метод накопления значительных объемов крови - до 800 мл. При аутогемотрансфузии исключаются осложнения, связанные с несовместимостью крови, с риском иммунизации. Показанием является наличие у пациента редкой группы крови и невозможность подбора донора, а также аутогемотрансфузии показаны пациентам с нарушением функции печени и почек. В развитых странах созданы Банки крови, в которые человек может сдавать свою кровь на хранение, в случае острой необходимости (травма, кровотечение, хирургическая операция) она может быть доставлена для аутогемотрансфузии. Кровь в Банках крови хранится в замороженном виде при температуре жидкого азота.
Обменное переливание
- ему предшествует кровопускание с последующим переливанием донорской крови. Объем вливаемой крови должен превышать на 100 - 200 мл объем выпускаемой. Способ эффективен при отравлении мышьяком, грибами и другими ядами. Обменное переливание крови применяется широко при гемолитической болезни новорожденных, на почве несовместимости по системе АВ0 или резус-фактору. Трансфузия производится в первые часы жизни ребенка через пупочную вену. С пуповинного остатка снимают лигатуру, рану освежают, находят вену и вводят в нее катетер на глубину 10 см, надевают на конец катетера шприц и отсасывают 10 мл крови, затем вводят 10 мл донорской одногруппной и резус-отрицательной крови. Поочередно меняя шприцы, удаляют 300 мл крови, а вводят 350 - 400 мл. Трансфузия производится очень медленно - 2 часа!
Непрямое переливание компонентов крови
Переливание компонентов крови врачебная манипуляция!
Во всех лечебных учреждениях, где широко применяются гемотрансфузии, введена должность врача-трансфузиолога (приказ МЗ РФ от 29 мая 1997г.). Непосредственно перед переливанием крови врач, проводящий эту операцию, сам лично должен убедиться в том, что подготовленная к переливанию кровь отвечает следующим требованиям: кровь доброкачественная и совместима с кровью реципиента. Медсестра, участвующая в переливании крови, должна также хорошо знать последовательность постановки проб на совместимость и методику их проведения под контролем врача.
Посттрансфузионные реакции и осложнения
23 После переливания крови могут развиваться состояния, которые принято называть посттрансфузионными реакциями. В отличие от посттрансфузионных осложнений они не сопровождаются длительными нарушениями функции органов и систем и не представляют непосредственную угрозу для жизни пациента.
1.
Пирогенные реакции
У пациента через 1-2 часа после переливания крови повышается температуры до 39˚-40˚С, появляется озноб. Прогноз благоприятный. Лихорадка исчезает самостоятельно в течение несколько часов.
2. Аллергические реакции
Аллергические реакции могут возникать и во время трансфузии, и спустя несколько часов после неѐ.
Реакции лѐгкой степени
сопровождаются повышением температуры на 1˚С, лѐгким ознобом и недомоганием.
Реакции средней степени тяжести
сопровождаются повышением температуры на 2˚С, ознобом, учащением пульса и дыхания, появляется сыпь на теле по типу крапивницы.
Реакции
тяжѐлой
степени
характеризуются повышением температуры более чем на 2˚С, потрясающими ознобами, сильной головной болью, цианозом губ, крапивницей и отѐками Квинке. Среднетяжѐлые и тяжѐлые реакции требуют медикаментозной терапии: супрастин, преднизолон, адреналин, кордиамин, камфора, баралгин, нош-па. Все эти препараты при проведении трансфузий должны быть заранее приготовлены. Если медицинский работник заметил признаки реакции во время трансфузии, нужно немедленно прекратить вливание, перекрыв систему, и сообщить врачу.
Извлекать иглу из вены не следует,
так как для интенсивной терапии лекарственные средства необходимо вводить внутривенно. До прихода врача начинают внутривенное введение солевых растворов. Пациента следует укрыть, дать горячее сладкое питьѐ, положить к ногам грелку.
3. Гемотрансфузионные осложнения
Самой грозной причиной посттрансфузионных осложнений является переливание несовместимой по системе АВ0 и резус-фактору крови. Реже причиной служит переливание крови с просроченными сроками хранения или переливание крови, не проверенной на наличие возбудителей сифилиса, гепатита и ВИЧ-инфекции. Ошибки, допущенные при определении групп крови по системе АВ0 и резус-фактору, являются причиной самого грозного осложнения -
гемотрансфузионного шока.
Признаки гемотрансфузионного шока: внезапное беспокойство больного, покраснение лица быстро сменяется выраженной бледностью, боли в поясничной области, сердцебиение, головная боль, рвота, боль в груди, снижение АД. Смерть больного может наступить во время развития шока или спустя 2-3 недели от острой почечной недостаточности. Адекватную помощь больному можно оказать только в условиях отделения, оснащенного гемодиализом (аппаратом «искусственная почка»). Оказание первой помощи начинается с внутривенного введения реополиглюкина, преднизолона, фуросемида и эуфиллина.
Алгоритм первой помощи при гемотрансфузионном шоке
Прекратить гемотрансфузию. Вызвать врача. Отсоединить систему для трансфузии.
24 НЕ УДАЛЯТЬ ИГЛУ ИЗ ВЕНЫ! Подключить систему с солевым раствором. Подготовить к инфузии: реополиглюкин (желатиноль, инфукол). Подготовить к внутривенному введению: преднизолон, эуфиллин, лазикс, димедрол, промедол.
Принципы лечения гемотрансфузионного шока и ОПН
Инфузионная терапия
(реополиглюкин, лактосол, солевые растворы) с учетом диуреза и ЦВД.
Медикаментозная терапия (
преднизолон, эуфиллин, лазикс, димедрол, промедол).
Экстракорпоральная детоксикация
(плазмаферез, гемодиализ).
Коррекция системы гемостаза (
гепарин, свежезамороженная нативная плазма, ингибиторы протеаз – контрикал).
Коррекция анемии (
трансфузия отмытых эритроцитов индивидуально подобранных
) при снижении
Нв ниже 60г/л.
Ингаляция кислорода, а по показаниям ИВЛ.
25
Ошибки при гемотрансфузии, приводящие к осложнениям
1.
Переливание инфицированной крови
Переливание инфицированной крови от не обследованных доноров может стать причиной заражения реципиентов такими заболеваниями, как СПИД, вирусный гепатит, сифилис, малярия, герпес. У реципиента признаки заражения появляются через месяц или через полгода, год. Гепатитом заражается от 1 до 2% реципиентов. Профилактика таких осложнений заключается в комплексном обследовании кандидатов в доноры и серологической проверке каждой порции крови и еѐ компонентов.
2. Погрешности в технике переливании крови
При переливании крови могут быть допущены погрешности в технике, которые могут также повлечь серьѐзные осложнения.
Переливание
перегретой
крови.
При нагревании до температуры выше 40˚С происходит денатурация белков и гемолиз эритроцитов. Особенно опасно повторное нагревание контейнера даже до 37˚С. Клиническая картина при таком осложнении характеризуется явлениями гемотрансфузионного шока. Профилактика таких осложнений заключается в тщательной подготовке к работе. Нагревать еѐ лучше в специальной водяной бане, где температура воды не поднимается выше 37С. При нагревании контейнера с кровью горячей водой из водопровода температура воды должна определяться не на ощупь, а исправным термометром.
3.
Воздушная эмболия
К редким, но тяжѐлым осложнениям относится
воздушная
эмболия
. Воздушная эмболия развивается при неправильном заполнении трансфузионной средой системы для переливания. Негерметичный монтаж системы особенно опасен, когда переливание осуществляется струйно или под давлением. Воздух, попавший в одну из вен руки, с током крови поступает в правые камеры сердца, оттуда в лѐгочную артерию, закупоривает еѐ основной ствол. Больной начинает задыхаться, быстро развивается цианоз губ, лица и шеи, катастрофически падает АД. Смерть может наступить в течение несколько минут.
Алгоритм первой помощи при воздушной эмболии
Вызвать врача. Опустить головной конец кровати или кушетки. Приподнять ножной конец кровати или кушетки. Начать ингаляцию кислорода. Подготовить для инфузии реополиглюкина. Подготовить для внутривенного введения трентал. Начать СЛР при признаках клинической смерти и проводить еѐ до прихода врача.
26
Раздел 3.
Плазмозаменители (кровезаменители)
Инфузионная терапия
Нет ни одной отрасли клинической медицины, где бы ни применялась инфузионно- трансфузионная терапия. Источники получения цельной человеческой крови и еѐ компонентов ограничены. Несмотря на множество положительных моментов, гемотрансфузия несет в себе опасность переноса инфекционных заболеваний, а также развитие реакций несовместимости. Поэтому коррекцию функции крови стараются проводить специальными препаратами, которые называются
кровезаменители или плазмозаменители.
Лечебные функции плазмозаменителей
: заполнение кровяного русла и обеспечение восстановления нормальной гемодинамики (восполнение ОЦК); дезинтоксикация - освобождение организма от токсинов экзогенного и эндогенного происхождения; восстановление водно-солевого и кислотно-основного баланса; доставка питательных веществ ко всем органам и тканям организма; транспорт кислорода. Плазмозаменители можно называть гемокорректорами, так как с их помощью осуществляется коррекция патологических изменений в крови больного.
Классификация плазмозаменителей
1.
Плазмозаменители гемодинамического действия
Показания к применению
: нормализация гемодинамики при снижении ОЦК на фоне кровопотери, дегидратации (обезвоживании), при шоке, интоксикации; нормализация микроциркуляции и реологических свойств крови.
Группы препаратов:
производные декстранов (полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман); производные желатины (желатиноль, плазможель); производные гидроксиэтилкрахмала второго поколения (инфукол, плазмостерил, рефортан); производные полиэтиленгликоля (полиоксидин).
2. Плазмозаменители дезинтоксикационного действия
Плазмозаменители гемодинамического действия
Плазмозаменители дезинтоксикационного действия
Плазмозаменители корректоры водно-электролитного баланса и КОС
Плазмозаменители для парентерального питания
27
Показания к применению
: эндогенные и экзогенные интоксикации.
Цель применения
– связывание и выведение токсинов.
Группы препаратов
: производные поливинилпирролидона (гемодез, неокомпенсан); производные низкомолекулярного поливинилового спирта (полидез).
3. Плазмозаменители - корректоры водно-электролитного баланса и
кислотно-основного состояния (КОС)
Показания к применению:
дегидратация, метаболический ацидоз, гипо- или гипернатриемия, гипо- и гиперкалиемия.
Группы препаратов:
кристаллоиды (раствор Рингера – Локка, лактосол, трисоль); осмодиуретики (манитол, сорбитол).
4. Плазмозаменители для парентерального питания
Парентеральное питание обеспечивается белковыми препаратами (в настоящее время комплексом аминокислот), жировыми эмульсиями и концентрированными растворами углеводов и многоатомных спиртов. Первые способствуют поступлению в организм материала в виде аминокислот для строительства белка, а жировые эмульсии, углеводы и высокомолекулярные спирты снабжают его энергией для этой цели. Для проведения полноценного парентерального питания вводят витамины, микроэлементы, анаболические гормоны.
Показания к применению:
полное исключение естественного питания пациента (полное парентеральное питание); частичное исключение или недостаточность естественного питания пациента (вспомогательное парентеральное питание).
Группы препаратов:
белковые препараты – комплексы аминокислот (полиамин, инфузамин, вамин), жировые эмульсии (липофундин, интралипид, фатген), углеводы (14 – 40% раствор глюкозы, 10 – 40% раствор фруктозы), высокомолекулярные спирты (сорбит, маннит, ксилит). Белковые препараты и углеводы вводятся внутривенно, используя двойную систему для инфузии, а при использовании белковых препаратов, углеводов и жировых эмульсий – тройную систему для инфузии. Парентеральное питание проводится только в центральную вену со скоростью 10-15 капель в минуту. Увеличение скорости инфузии может привести к ознобу, гиперосмолярной коме и флебиту. При применении белковых препаратов обязательно проводят пробу на биологическую совместимость.
28 Высококонцентрированные растворы глюкозы и фруктозы требуют дробного подкожного введения инсулина из расчѐта - 1Ед инсулина на 4 грамма глюкозы.
Обследование донора
Обязательными являются следующие исследования:
1) группа крови и резус-принадлежность; 2) клинический анализ крови; 3) содержание белка и его фракций в крови; 4) активность АсАТ, АлАТ в сыворотке крови; 5) время свертывания крови; 6) протромбиновый индекс (время), А и ТВ; 7) антитела к ВИЧ 1/2; 8) антитела к вирусам гепатита С, В, А; 9) определение общего, прямого и непрямого билирубина; 10) антитела к бледной трепонеме, цитомегаловирусу, микоплазме методом ПУ; 11) общий анализ мочи; 12) электрокардиограмма; 13) флюорография грудной клетки; 14) определение весовых показателей донора (при дефиците веса не разрешается быть донором)
3.5.
Таблицы
Таблица 1.
Непосредственные осложнения при переливании компонентов крови
Иммунные осложнения
Характер осложнений
Причина
Острый гемолиз Групповая несовместимость эритроцитов донора и реципиента Гипертермическая негемолитическая реакция Гранулоциты донора в переливаемой крови Анафилактический шок Антитела группы IgА Крапивница Антитела к белкам плазмы Некардиогенный отек легких, острое легочное повреждение Антитела к лейкоцитам или активация комплимента
Неиммунные осложнения
Характер осложнений
Причина
Острый гемолиз Разрушение эритроцитов донора вследствие нарушения температурного режима хранения или сроков хранения,
29 подготовки к переливанию, смешивая с гипотоническим раствором Бактериальный шок Бактериальное инфицирование переливаемой среды Острая сердечно - сосудистая недостаточность, отек легких Волемическая перегрузка
Таблица 2.
Непосредственные осложнения при переливании компонентов крови
Иммунные осложнения
Характер осложнений
Причина
Гемолиз Повторные трансфузии с образованием антител к антигенам эритроцитов Реакция «трансплантат против хозяина» Переливание стволовых клеток необлученных Посттрансфузионная пурпура Развитие антитромбоцитарных антител Аллоиммунизация антигенами эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов или плазменными белками Действие антигенов донорского происхождения
Неиммунные осложнения
Характер осложнений
Причина
Перегрузка железом Многочисленные переливания эритроцитов (более 100) Гепатит Чаще вирус типа С, реже - В, очень редко- А СПИД ВИЧ Паразитарные инфекции Малярия
30
4.1. Задание для студентов
Уважаемые студенты!
1. Разделитесь на «малые группы» по 2-3 человека. 2. Ознакомьтесь с критериями оценки. 3. Внимательно прочитайте алгоритмы и при необходимости законспектируйте. 4. Отработайте технику выполнения манипуляций на фантоме, при этом один студент исполняет роль пациента, а второй-роль фельдшера. 5. Продемонстрируйте преподавателю технику выполнения манипуляций.
Критерии оценки
«5»
-
правильно подобрано оснащение, четкое выполнение манипуляции, умение общаться с пациентом, четкое соблюдение санитарно-гигиенических норм, соблюдение инфекционного контроля.
«4» -
нечеткость в подборе оснащения, незначительные ошибки в проведение манипуляции, умение общаться с пациентом, четкое соблюдение санитарно-гигиенических норм, соблюдение инфекционного контроля.
«3» -
оснащение подобрано не полностью, манипуляция выполнена с грубыми ошибками, неумелое общение с пациентом, недостаточно соблюдены санитарно-гигиенические нормы, недостаточно соблюдены нормы инфекционного контроля.
«2» -
оснащение подобрано неправильно, манипуляция не выполнена, студент не умеет общаться с пациентом, не соблюдены санитарно-гигиенические нормы, не соблюден инфекционный контроль.
4.2. Алгоритм экспресс-определения групп крови АВ0 и резус
с помощью Эритротест-группокарт
1. Вскройте упаковку и внесите в каждую лунку одну каплю (20 мкл) водопроводной воды. 2. Внесите в каждую лунку такую же каплю испытуемой крови и перемешайте чистым концом палочки (палочки и скарификатор для взятия из пальца вложены в набор). 3. Мягко покачивайте карточку в течение 50-60 секунд. 4. Отметьте результат реакции (+ или -) в квадрате под лункой. В контроле агглютинация должна отсутствовать. 5. Запишите в соответствующем поле карточки группу крови АВО и резус. 6. Запишите остальные поля карточки, отрежьте по линии лунки с кровью, а карточку сохраните.
4.3. Алгоритм определения групп крови АВ0 при помощи цоликлонов
Цоликлоны анти-А, анти-В и анти-АВ предназначены для определения групп крови человека по системе АВ0, применяются взамен или параллельно с иммунными сыворотками.
31 Цоликлоны изготавливают из асцитной жидкости мышей, в которой содержатся специфические иммуноглобулины, направленные против антигенов А и В человека. Цоликлоны выпускаются в жидкой форме во флаконах объѐмом 5 и 10 мл. Цоликлон анти-А – красного цвета, цоликлон анти-В – синего, анти-АВ – бесцветный.
Срок хранения упаковки – 2 года при температуре 2-8˚С. Вскрытый флакон хранится в
холодильнике при той же температуре в течение месяца.
Оснащение:
цоликлоны анти-А и анти-В планшет скарификаторы одноразовые лабораторные маркированные пипетки стеклянные палочки песочные часы спирт этиловый 70% стерильные шарики пинцет пробирка с исследуемой кровью чашка Петри Исследуемая кровь может быть взята из пальца или из вены (предпочтительнее периферическая, капиллярная кровь из пальца) в пробирку с консервантом и без консерванта. В помещении, где проводится определение, должно быть хорошее освещение и температура 15-25˚С. 1. Произведите маркировку планшета: карандашом по стеклу (или маркером) разделите планшет на три части и надпишите анти-А, анти-В и анти-АВ. По краю планшета напишите фамилию того, чья кровь исследуется. 2. Нанесите на планшет под соответствующими надписями индивидуальными пипетками по одной большой капле цоликлонов. 3. Нанесите рядом с каплями антител по одной маленькой капле исследуемой крови. Соотношение капель цоликлонов и крови 10:1. 4. Смешайте кровь с цоликлоном индивидуальной сухой стеклянной палочкой. 5. Наблюдайте за ходом реакции визуально при лѐгком покачивании планшета в течение 3-х минут. Обычно агглютинация наступает через 3-5 секунд.
Интерпретация результатов
Результат реакции в каждой капле может быть положительным или отрицательным. Положительный результат выражается в агглютинации эритроцитов. Агглютинаты видны невооружѐнным глазом в виде мелких красных хлопьев, которые быстро сливаются в крупные хлопья. При отрицательной реакции капля остаѐтся равномерно окрашенной в красный цвет, агглютинаты в ней не обнаруживаются. При положительной реакции с тремя цоликлонами к каждой капле необходимо добавить по 1 капле изотонического раствора хлорида натрия, перемешать индивидуальной стеклянной палочкой и повторно внимательно оценить результат реакции.
4.4. Алгоритм определения резусной принадлежности крови в реакции прямой агглютинации на
плоскости цоликлоном анти-D супер
32
Оснащение:
цоликлон анти-D супер; исследуемая кровь; планшет.
Последовательность действий:
на планшет под надписью «анти-D» наносят одну каплю реагента цоликлона (0,1 мл) и 1 маленькую каплю исследуемой крови (0,02-0,03 мл); содержимое смешивают стеклянной палочкой, после чего планшет осторожно покачивают в руках; агглютинация наступает в течение 1 мин, но покачивания продолжают не менее 3 мин.
Оценка результата:
агглютинация указывает на резус-положительную реакцию, отсутствие агглютинации на резус- отрицательную реакцию.
Таблица интерпретации результатов реакции агглютинации в исследуемой крови
Знаком плюс (+) обозначено наличие агглютинации, знаком минус (-) - отсутствие агглютинации. Практически работать можно и с двумя типами цоликлонов, имея только анти-А и анти-В цоликлоны, результат исследования будет тот же, так как цоликлон анти-АВ представляет собой смесь антител анти- А и анти-В.
4.5. Алгоритм внутривенной непрямой трансфузии эритроцитной массы
1.
Определить
группу
крови
реципиента
по
системе
АВ0
и
резус-фактор
при помощи цоликлонов анти-А, анти-В, анти-D (см выше).
2.
Подобрать зритроцитную массу в соответствии с групповой принадлежностью по системе
АВ0 и резус-фактору.
3.
Провести контроль годности ЭМ к переливанию.
Алгоритм выполнения
Оценить состояние эритроцитной массы: слой плазмы над эритроцитами должен быть прозрачным, абсолютно не допускается наличие нитей фибрина, сгустков, мути; плазма не должна быть окрашена в розовый цвет – это признак гемолиза. Проверить сохранность контейнера, герметичность и наличие соответствующих отметок на этикетке. Проверить наличие штампов о проверке крови на ВИЧ-инфекцию, сифилис, гепатит.
Результат реакции с цоликлонами
Исследуемая
кровь
принадлежит к группе
Анти-А
О
Анти-В
О
Анти-АВ
О
- - -
0(I)
+ - +
А(II)
- + +
В(III)
+ + +
АВ(IV)
33
Провести контрольное определение групп крови донора по системе АВ0.
Провести пробу на индивидуальную групповую совместимость по системе АВ0.
Алгоритм выполнения
Нанести на сухую поверхность планшета или пластинки сыворотку реципиента и кровь донора в соотношении капель 10:1. Смешать стеклянной палочкой. Оценить результат через 5 минут.
При отсутствии агглютинации кровь совместима по системе АВ0!
Провести пробу на индивидуальную совместимость по резус-фактору.
Алгоритм выполнения
Внести на дно центрифужной пробирки 2 капли сыворотки реципиента, 1 каплю крови донора, 1 каплю 33% полиглюкина.
Перемешать
содержимое,
вращая
медленно
пробирку
вокруг
еѐ
оси,
распределяя
смесь
равномерно по стенкам в течение 5 мин.
Добавить 3-4мл изотонического раствора хлорида натрия.
Перемешать, наклоняя пробирку. Не взбалтывать.
Оценить результат.
При отсутствии агглютинации кровь донора и реципиента совместима по резус-фактору!
Подогреть контейнер с эритроцитной массой перед переливанием до температуры 30° С.
Для этого рекомендуется использовать специальные устройства или водяную баню с температурой воды не выше 38°С.
Подготовить пациента к гемотрансфузии.
уложить пациента в удобную для него позу; измерить АД, пульс и температуру тела.
Подготовить одноразовую систему с фильтром для переливания эритроцитной массы.
Провести
венепункцию
или
подключить
подготовленную
к
гемотрансфузии
систему
к
катетеру в центральной вене.
Провести биологическую пробу на совместимость крови донора и реципиента.
Алгоритм выполнения
Ввести внутривенно струйно 10-15 мл. эритроцитной массы. Проконтролировать состояние пациента в течение 3 мин. (измерить АД, посчитать пульс, расспросить о жалобах). Повторить инфузию ещѐ 2 раза с тем же интервалом, если не появятся субъективные и объективные признаки несовместимости.
Начать капельное введение ЭМ и проводить трансфузию в полном объѐме
. Если появляются признаки несовместимости (озноб, боли в пояснице, неприятные ощущения, резкое падение АД и тахикардия), переливание следует прекратить и вызвать врача.
Иглу из вены
не извлекать
, а начать инфузию изотонического раствора хлорида натрия!
Примечания
34 Переливание производится со скоростью 20-30 капель в минуту. При необходимости ускорить, переливание в контейнер с эритроцитной массой можно добавить 50 мл изотонического раствора хлорида натрия и отрегулировать роликовый зажим. Для проведения проб на индивидуальную совместимость используют сыворотку реципиента из отстоявшейся крови или центрифугированной, взятой в сухую пробирку без стабилизатора. После переливания в гемоконе должно остаться 2 мл эритроцитной массы, которые следует хранить в холодильнике в течение 2 суток в том отделении, где производилась гемотрансфузия. В случае возникновения осложнений кровь понадобится для контрольных проверок.
Динамическое наблюдение за пациентом
после переливания препаратов крови
После переливания препаратов крови назначают строгий постельный режим на 4 часа, в течение которых каждый час измеряется артериальное давление и пульс. Измерение температуры тела проводят 3 раза: сразу после трансфузии, через 2 и 6 часов после трансфузии. Первую порцию мочи после гемотрансфузии отправляют в лабораторию на общий анализ. На следующий день после переливания выполняют клинический анализ крови и повторный анализ мочи.
Безопасность гемотрансфузии
Проблема безопасности трансфузий остается актуальной из-за высокой инфекционной напряженности: 6-7% доноров по статистике ВОЗ являются носителями гепатитов В и С. Зараженность гепатитами жителей Москвы примерно в 8-10 раз выше среднеевропейской (2% против 0,2%).
Признаки пригодности крови
Перед переливанием необходимо проверить пригодность крови. Плазма над осевшими при хранении крови эритроцитами должна быть желтоватого цвета, без сгустков или хлопьев. При слишком длительном стоянии крови и ряде других условий развивается гемолиз эритроцитов. Признаком гемолиза является розовое окрашивание плазмы над осевшими эритроцитами. При свѐртывании крови в слое эритроцитов или плазмы появляются сгустки. При инфицировании крови плазма становится мутной, содержит хлопья. При наличии указанных изменений кровь переливать нельзя!
35
Инфекционная безопасность при переливании крови и её компонентов
• • Резиновые
Р
е
з
и
н
о
в
ы
е
перчатки
п
е
р
ч
а
т
к
и
• • Маска, очки,
М
а
с
к
а
,
о
ч
к
и
,
лицевой щиток
л
и
ц
е
в
о
й
щ
и
т
о
к
• • Халат, фартук
Х
а
л
а
т
,
ф
а
р
т
у
к
• • Закрытая обувь
З
а
к
р
ы
т
а
я
о
б
у
в
ь
Индивидуальные
И
н
д
и
в
и
д
у
а
л
ь
н
ы
е
средства защиты
с
р
е
д
с
т
в
а
з
а
щ
и
т
ы
36 В случае попадания брызг крови на слизистую глаз, ее следует промыть 1-2% водным раствором борной кислоты, слизистую носа обработать 1-2% раствором протаргола, полость рта ополаскивают 70% спиртом.
Алгоритм выполнения трансфузии
Оснащение:
стерильный халат, колпак, маска, перчатки, раствор антисептика, лейкопластырь, стерильный лоток, ватные шарики.
Этапы
Обоснование
1. Подготовка к процедуре:
объяснить пациенту цель, ход предстоящей процедуры и получить его согласие; произвести гигиеническую обработку рук; проверить герметичность упаковки и срок годности.
2. Выполнение процедуры:
обработать руки антисептиком, надеть стерильные перчатки; вскрыть упаковку, проверить герметичность контейнера; осмотреть возможное место пункции вены на обеих руках; руку укладывают ладонной поверхностью кверху, под локтевой сгиб подложить подушечку; на среднюю треть плеча наложить венозный жгут, попросить пациента несколько раз сжать и разжать кулак, пропальпировать вену и определить место пункции; стерильным пинцетом взять из лотка шарики, смоченные антисептиком, обработать кожу дважды (большое поле, затем малое); вращательным движением снять колпачок с иглы, срезом вверх пунктировать вену; убедиться, что игла находится в вене. Во время взятия и переливания крови при необходимости игла может быть закреплена лейкопластырем на коже локтевого сгиба!!! Необходимо контролировать скорость введения и реакцию пациента!!!
3. Завершение процедуры:
извлечь иглу, приложить ватный шарик; Обеспечивается право пациента на информацию. Обеспечивается инфекционная безопасность. Предупреждение ВБИ. Исключается опасность нарушения целостности упаковки. Обеспечивается инфекционная безопасность. Предупреждение ВБИ. Необходимое условие для определения места инъекции. Достигается максимальное разгибание в локтевом суставе. Для улучшения кровенаполнения вен, т.к. увеличивается приток артериальной крови. Соблюдение правил асептики и антисептики. Удаление с поверхности кожи микроорганизмов и загрязнений. Профилактика осложнений. Профилактика осложнений. Остановка кровотечения. Соблюдение правил техники безопасности,
37 разъединить систему (разобрать); снять перчатки, вымыть руки (двукратным намыливанием), осушить; провести дезинфекцию использованного оборудования; сделать запись о выполненной процедуре. для проведения дальнейшей дезинфекции. Соблюдение правил инфекционной безопасности. Соблюдение правил инфекционной безопасности. Необходимая регистрация.
В СЛУЧАЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КАПЕЛЬНЫХ СИСТЕМ ИЛИ СИСТЕМ ТИПА «ГЕМОКОН», ИЗ КОТОРЫХ
НЕВОЗМОЖНО ПОЛНОСТЬЮ ВЫТЕСНИТЬ КРОВЬ, ИСПОЛЬЗУЕТСЯ СПОСОБ ОБЕЗЗАРАЖИВАНИЯ ПУТЁМ
ПАРОВОЙ СТЕРИЛИЗАЦИИ ПРИ ТЕМПЕРАТУРЕ 132°С, 60 мин. ДЛЯ ЭТОГО БИКС ВЫСТИЛАЮТ БУМАГОЙ,
КЛАДУТ
ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ
СИСТЕМЫ,
ЗАКРЫВАЮТ
ГЕРМЕТИЧНО
И
ОТПРАВЛЯЮТ
НА
АВТОКЛАВИРОВАНИЕ!!!
38
5.1.
Задания для определения исходного уровня знаний
Задание:
внимательно прочитайте ситуационные задачи. Ответьте устно на вопросы.
Задача № 1
В отделение хирургии поступил пациент Иванов А.В. на плановую операцию. Врач планирует провести ему гемотрансфузию.
1.
Что вы должны приготовить?
2.
Какие пробы необходимо провести пациенту?
Задача № 2
Пациентке Николаевой О.Н., находящейся в хирургическом отделении по поводу острого гнойного процесса, требуется инфузионная терапия.
1.
Что необходимо перелить пациентке?
2.
Почему?
Задача № 3
При проведении пробы на биологическую совместимость крови донора и реципиента у последнего появились беспокойство, чувство стеснения в груди, гиперемия лица, боли в поясничной области, одышка, тахикардия.
1.
Оцените состояние пациента.
2.
Окажите неотложную помощь при данном состоянии.
5.2.
Вопросы для фронтального опроса
Тема 1.1.
1. Как называется наука о переливании крови? 2. Что означают понятия «трансфузия» и «инфузия»?
39 3. Что такое донорство? Кто такой донор? 4. Кто и когда открыл группы крови? 5. Какие агглютиногены определяют групповую принадлежность крови? 6. Что такое цоликлоны и для чего их используют? 7. Перечислите компоненты пробы на индивидуальную совместимость. 8. Назовите противопоказания к донорству. 9. Какие правила следует соблюдать для успешного переливания компонентов крови? 10. Назовите основные физиологические функции крови.
Тема 1.2.
1. Что такое гемотрансфузия? 2. Какие основные методы переливания крови Вы знаете? 3. Что такое непрямое переливание крови? 4. Как проводится проба на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента? 5. Что такое биологическая проба? 6. Какие могут быть реакции на переливание крови и ее компонентов? 7. Назовите признаки гемотрансфузионного шока. 8. Перечислите показания к переливанию крови. 9. Перечислите противопоказания к переливанию крови. 10. Какое действие оказывает перелитая кровь на организм?
Тема 1.3.
1. Какие препараты называют кровезаменителями? 2. Какие лечебные функции выполняют кровезаменители? 3. Какие группы кровезаменителей Вам известны? 4. Назовите плазмозаменители гемодинамического действия (показания и группы).
40 5. Назовите плазмозаменители дезинтоксикационного действия (показания и группы). 6. Назовите показания к применению плазмозаменителей - корректоров водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния. 7. Назовите плазмозаменители для парентерального питания (показания и группы). 8. Как обеспечивается парентеральное питание? 9. Назовите правила введения парентерального питания. 10. Перечислите осложнения инфузионной внутривенной терапии.
5.3
. Тестовые задания по теме «Основы трансфузиологии»
Инструкция:
выпишите на листе номер тестового задания и индекс одного правильного ответа.
Вариант 1
1.
Определить группу крови, если в эритроцитах содержится агглютиноген В, а в сыворотке
агглютинин α:
а) I группа б) II группа в) III группа г) IY группа
2. Признак групповой принадлежности крови:
а) резус-фактор б) проба на совместимость в) содержание агглютиногенов и агглютининов г) наследственность
3. Для гемостаза кровь переливают с целью
: а) увеличения ОЦК б) ускорения свертывания крови в) повышение АД г) улучшения деятельности сердца
4. Агглютинины α и β находятся в:
а) эритроцитах б) лейкоцитах в) плазме крови г) других жидкостях организма
5. Процент людей с резус-положительной кровью:
а) 15 б) 50 в) 85 г) 100
6. Признаки инфицирования крови во флаконе:
а) плазма мутная, с хлопьями
41 б) плазма окрашена в розовый цвет в) плазма прозрачная г) кровь трехслойная, плазма прозрачная
7. Скорость переливания крови во время биологической пробы:
а) 10-20 капель в минуту б) 20-40 капель в минуту в) 40-60 капель в минуту г) струйно
8. Эритроцитная масса применяется с целью:
а) увеличения ОЦК б) парентерального питания в) дезинтоксикации г) лечения анемии
9. Реинфузия - это:
а) переливание плацентарной крови б) переливание аутокрови в) переливание консервированной крови г) прямое переливание крови
10. Плазмозамещающее действие оказывает:
а) фибринолизин б) гемодез в) маннитол г) реополиглюкин
11. Пациент при начавшемся гемотрансфузионном шоке:
а) неподвижный б) неконтактный в) вялый, апатичный г) беспокойный
12. Показания к переливанию крови:
а) тяжелое поражение печени б) истощение организма в) острый инфаркт миокарда г) инсульт
13. Противопоказания к переливанию крови:
а) общее состояние организма б) ожоговая болезнь в) острые и хронические гнойные процессы г) острая почечная недостаточность
14. Компонентами крови являются:
а) альбумин б) эритроцитная масса в) гемодез г) реополиглюкин
15. Резус-фактор определяют:
а) стандартными сыворотками б) цоликлоном анти-А
42 в) цоликлоном анти-В г) цоликлон анти-Д супер
16. Максимальный срок хранения цельной крови:
а) 7 дней б) 14 дней в) 21 день г) 28 дней
17. Посттрансфузионные реакции:
а) цитратный шок б) тромбоэмболия в) гемотрансфузионный шок г) пирогенные реакции
18. Инфекционными посттрансфузионными осложнениями являются все, кроме:
а) сепсиса б) цитратного шока в) СПИДа г) вирусного гепатита
19. Препарат крови:
а) альбумин б) эритроцитная масса в) лейкоцитная масса г) нативная плазма
20. При геморрагическом шоке, в первую очередь пациенту следует перелить
: а) цельную кровь б) плазму в) полиглюкин г) тромбоцитную массу
Вариант 2
1. Признак групповой принадлежности крови:
а) резус-фактор б) проба на совместимость в) содержание агглютиногенов и агглютининов г) наследственность
2. При геморрагическом шоке, в первую очередь пациенту следует перелить
: а) цельную кровь б) плазму в) полиглюкин г) тромбоцитную массу
3. Определить группу крови, если в эритроцитах содержится агглютиноген В, а в сыворотке
агглютинин α:
а) I группа б) II группа в) III группа г) IY группа
4. Препарат крови:
а) альбумин
43 б) эритроцитная масса в) лейкоцитная масса г) нативная плазма
5. Для гемостаза кровь переливают с целью
: а) увеличения ОЦК б) ускорения свертывания крови в) повышение АД г) улучшения деятельности сердца
6. Инфекционными посттрансфузионными осложнениями являются все, кроме:
а) сепсиса б) цитратного шока в) СПИДа г) вирусного гепатита
7. Агглютинины α и β находятся в:
а) эритроцитах б) лейкоцитах в) плазме крови г) других жидкостях организма
8. Максимальный срок хранения цельной крови:
а) 7 дней б) 14 дней в) 21 день г) 28 дней
9. Процент людей с резус-положительной кровью:
а) 15 б) 50 в) 85 г) 100
10. Пациент при начавшемся гемотрансфузионном шоке:
а) неподвижный б) неконтактный в) вялый, апатичный г) беспокойный
11. Признаки инфицирования крови во флаконе:
а) плазма мутная, с хлопьями б) плазма окрашена в розовый цвет в) плазма прозрачная г) кровь трехслойная, плазма прозрачная
12. Эритроцитная масса применяется с целью
а) увеличения ОЦК б) парентерального питания в) дезинтоксикации г) лечения анемии
13. Реинфузия - это:
а) переливание плацентарной крови б) переливание аутокрови в) переливание консервированной крови г) прямое переливание крови
44
14. Резус-фактор определяют:
а) стандартными сыворотками б) цоликлоном анти-А в) цоликлоном анти- В г) цоликлон анти-Д супер
15. Скорость переливания крови во время биологической пробы:
а) 10-20 капель в минуту б) 20-40 капель в минуту в) 40-60 капель в минуту г) струйно
16. Показания к переливанию крови:
а) тяжелое поражение печени б) истощение организма в) острый инфаркт миокарда г) инсульт
17. Компонентами крови являются:
а) альбумин б) эритроцитная масса в) гемодез г) реополиглюкин
18. Посттрансфузионные реакции:
а) цитратный шок б) тромбоэмболия в) гемотрансфузионный шок г) пирогенные реакции
19. Плазмозамещающее действие оказывает:
а) фибринолизин б) гемодез в) маннитол г) реополиглюкин
20. Противопоказания к переливанию крови:
а) общее состояние организма б) ожоговая болезнь в) острые и хронические гнойные процессы г) острая почечная недостаточность
5.4. Ситуационные задачи
45
Инструкция:
1. Работайте малыми группами по 2-3 человека. 2. Каждая группа решает 1-2 задачи. 3. Ответ может быть письменным и устным. 4. Сравните ваши ответы с эталонами ответов с целью самоконтроля уровня ваших знаний (приложение № 3). Это поможет выделить вопросы, требующие большего внимания при изучении данной темы. 5. Критерии оценок смотрите в приложении № 3.
Задача № 1
Бригадой скорой помощи в больницу была доставлена пациентка, получившая ожоги при пожаре в квартире. Ожоговая поверхность составляет более 40% . Пациентке требовалось срочное переливание крови. Все личные вещи и документы сгорели при происшествии, выяснить группу крови и резус принадлежность пострадавшей не представлялось возможным. Пока проводилось определение группы крови и резус-принадлежности, было решено перелить пациентке кровь 0(I)Rh +. Через несколько минут после начала переливания отмечалось резкое ухудшение состояния. Объективно при осмотре: состояние тяжелое, сознание заторможенное. Кожные покровы бледные. Черты лица заострены. Дыхание прерывистое. АД 70/40 мм рт. ст., пульс частый, слабого наполнения. Непроизвольно произошел акт мочеиспускания и дефекации.
Задания:
1. Оцените состояние данной пациентки. 2. Что способствовало развитию данного состояния? 3. Определите тактику фельдшера.
Задача № 2
Пациент Федоров С., 40 лет поступил в приѐмное отделение городской клинической больницы № 50 в тяжелом состоянии после автомобильной катастрофы с сочетанной травмой. Известно, что пациент потерял большое количество крови. Врачом приѐмного покоя было принято решение о переливании крови. При проведении гемотрансфузии появилось беспокойство, покраснение лица, приступ удушья, кашель. АД - 70/40 мм рт.ст., пульс до 140 ударов в мин. Приехавшая в больницу жена, сообщила, что полгода назад у мужа проводилась гемотрансфузия. Была выявлена аллергическая реакция после окончания процедуры в виде мелкоточечных высыпаний на коже. После приѐма супрастина высыпания исчезли через несколько часов.
Задания:
1.Оцените состояние пациента? 2.Что способствовало развитию данного состояния? 3.Определите деятельность фельдшера
5.5. Заполнение таблицы
Уважаемый студент!
Вам предлагается таблица по основным группам кровезаменителей. Таблицу необходимо заполнить, перечислив названия препаратов - представителей каждой группы.
46
Классификация кровезаменителей
I группа
гемодинамичес-
кого действия
II группа
дезинтоксика-
ционного
действия
III группа
корректоры
водно-солевого
баланса
IV группа
корректоры
кислотно-
щелочного
равновесия
V группа
препараты для
парентерального
питания
47
Уважаемый студент!
Вам предлагается несколько заданий для самостоятельной внеаудиторной работы. Внимательно прочитайте задания. Время, которое отводится Вам для выполнения заданий - 2 часа.
Задание № 1
Составление терминологического словаря
Задание
: дайте определение терминам. 1. Аутогемотрансфузия - 2. Агглютинация – 3. Агглютиноген – 4. Агглютинин – 5. Агрегация – 6. Адгезия – 7. Гематокрит – 8. Гемокон – 9. Группа крови – 10. Гемолиз – 11. Донор – 12. Донорство - 13. Инфузия - 14. Плазмозаменители (кровезаменители) – 15. Перфузия – 16. Реинфузия – 17. Реципиент –
Критерии оценки
1.
Работа сдана своевременно
1 балл
2.
Дано определение одному термину
1 балл
Максимально 20 баллов
Итоговая оценка
20-19 баллов
– оценка «5» (отлично);
18-15 баллов
- оценка «4» (хорошо);
48
14-11 баллов
- оценка «3» (удовлетворительно);
10 и менее баллов
- оценка «2» (неудовлетворительно).
Задание № 2
Заполнение таблицы
«Непосредственные осложнения переливания компонентов крови»
Таблица 1.
Непосредственные осложнения переливания компонентов крови
Иммунные осложнения
Характер осложнений
Причина
Острый гемолиз Гипертермическая негемолитическая реакция Анафилактический шок Крапивница Некардиогенный отек легких, острое легочное повреждение
Неиммунные осложнения
Характер осложнений
Причина
Острый гемолиз Бактериальный шок Острая сердечно - сосудистая недостаточность, отек легких
49
Таблица 2.
Отдаленные осложнения переливания компонентов крови
Иммунные осложнения
Характер осложнений
Причина
Гемолиз Реакция «трансплантант против хозяина» Посттрансфузионная пурпура Аллоиммунизация антигенами эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов или плазменными белками
Неиммунные осложнения
Характер осложнений
Причина
Перегрузка железом Гепатит СПИД Паразитарные инфекции
Критерии оценки
1. Работа сдана своевременно
1 балл
1. Обоснование каждой причины полное, правильное
по 1 баллу
Таблица 1 – максимально 10 баллов
Таблица 1 – максимально 9 баллов
10–9 баллов – оценка «5» (отлично); 9-8 баллов – оценка «5» (отлично); 8-7баллов - оценка «4» (хорошо); 7-6 баллов - оценка «4» (хорошо); 6-5 баллов - оценка «3» (удовлетворительно); 5-4 баллов - оценка «3» (удовлетворительно); 4 и менее баллов - оценка «2» 3 и менее баллов - оценка «2»
50 (неудовлетворительно). (неудовлетворительно).
Задание № 3
Заполнение графической структуры
«Непосредственные осложнения переливания компонентов крови»
Задание.
Заполните графическую структуру, ответив на поставленные вопросы.
Графическая структура: «Основы трансфузиологии»
Трансфузиология (от лат. transfusio) -
раздел медицины
?
Инфузионная терапия
- вид лечения, в основе которого лежит
?
Аутогемотрансфузия -
это метод, при котором пациент является для себя одновременно
?
Непрямое переливание крови
- это основной метод гемотрансфузии. При таком методе используются стабилизаторы и консерванты
?
При обменном переливании крови
выполняют одномоментно инфузию донорской крови с забором крови реципиента. Чаще всего такой метод применяется при
?
Классификация кровезаменителей
проводится по функциональным свойствам и направленности лечебного действия. Лечебные функции кровезаменителей:
?
Гемодинамические кровезаменители.
Требования к гемодинамическим кровезаменителям предусматривают
?
Дезинтоксикационные кровезаменители.
Для устранения интоксикации на основе
?
Препараты для парентерального введения
. Для восполнения расходуемых запасов организма при частичном ограничении перорального питания. Для этого целесообразно применение с целью белкового питания
?
Препараты можно рационально использовать для синтеза белка в организме.
Эритроцитная масса
- переносчик кислорода.
Показания к переливанию
: ?
Абсолютных
противопоказаний
к переливанию эритроцитарной массы
?
Тромбоцитная
масса
- гемостаз.
Показания: ? Лейкоцитная масса-
иммунитет.
Показания
:
? Плазма
(сухая, замороженная),
при инфузии плазмы проводят биологическую пробу. Плазма и ее препараты не применяются для
?
Критерии оценки
1. Своевременное выполнение работы 2 балла (0-2) 2. Полный охват основных понятий содержания 5 баллов (0-5) 3. Полный объем элементов информации 5 баллов (0-5) 4. Собственный вклад - оригинальные идеи, неординарность 3 балла (0-3) 5. Использованная литература (разнообразие) 2 балла (0-2)
Максимально 17 баллов
51 17-15 баллов – оценка «5» (отлично); 14-12 баллов - оценка «4» (хорошо); 11-9 баллов - оценка «3» (удовлетворительно); 8 и менее баллов - оценка «2» (неудовлетворительно).
Приложение № 1
Эталоны ответов к задачам для определения исходного уровня знаний
Задача № 1
1. Оснащение необходимое для определения группы крови и Rh-фактора. 2. Необходимо провести: пробу на индивидуальную совместимость; пробу на совместимость по Rh-фактору; биологическую пробу.
Задача № 2
1. Необходимо перелить плазму, так как она является универсальным средством для борьбы с гнойной инфекцией. 2. Перед переливанием необходимо провести биологическую пробу.
Задача № 3
1. У пациента отмечается положительная реакция на биологическую пробу. 2. Алгоритм первой помощи: прекратить гемотрансфузию вызвать врача иглу из вены не извлекать, начать инфузию изотонического раствора натрия хлорида (Sol. Natrii Chloridi 10% - 400,0)
52
Приложение № 2
Ответы на вопросы для фронтального опроса
Тема 1.1.
1. Трансфизуология. 2.
Трансфузия
– переливание крови, т.е. введение в кровяное русло пациента цельной крови или еѐ компонентов.
Инфузия
– введение в организм пациента капельно или струйно больших объѐмов жидкости с лечебной целью. 3.
Донорство
– это добровольный акт помощи здорового человека больному, заключающийся в предоставлении части своей крови или органа для лечебных целей.
Донор
– лицо, добровольно предоставляющий часть своей крови, ткани или орган, нуждающемуся человеку. 4. В 1901 г. Австралийский учѐный Ландштейнер сообщил, что причиной склеивания эритроцитов является существование 3-х типов эритроцитов, на которых адсорбированы агглютиногены А и В, или ни один из них. Он предложил, что в сыворотке существуют антитела – анти-А, анти-В, которые потом назвали агглютининами. В 1907 году Янский открыл 4-ую группу крови, эритроциты которой содержали оба агглютинина. А.В. Янский предложил обозначать группы крови цифрами. В 1928 году цифровые обозначение были дополнены буквенными, это обозначение теперь принято во всем мире: 0 (I) – первая группа; А (II) – вторая группа; В(III) – третья группа; АВ(IV) – четвѐртая. 5. Групповая принадлежность определяется по агглютиногенам А и В. Определение групповой принадлежности крови основано на феномене склеивания эритроцитов при встрече одноименных агглютиногенов и агглютиногенов: А и α, В и β. Так: в первой группе в эритроцитах содержатся агглютиногены – А, а в сыворотке имеются агглютинины – α и β. Во второй группе в эритроцитах содержатся агглютиногены – А, а в сыворотке имеются агглютинины – β.
53 В третей группе в эритроцитах содержатся агглютиногены – В, а в сыворотке имеются агглютинины – α. В четвѐртой группе в эритроцитах содержатся агглютиногены – АВ, а в сыворотке отсутствуют агглютинины. 6. Цоликлоны А, В и АВ предназначены для определения группы крови человека по системе АВ0. Они изготовляются из асцитной жидкости мышей, в которой содержатся специальные иммуно-глобулины, направленные против антигенов А и В человека. Выпускаются в флаконных по 5 и 10 мл. А – красный, В – синий, АВ – бесцветный. 7. Сыворотка реципиента и кровь донора. 8.
Противопоказания к донорству:
инфекционные заболевания – ВИЧ-инфекция, вирусный гепатит, туберкулѐз, дефицит веса и т.д.; истощение, злокачественные опухоли, гипертоническая болезнь; воспалительные процессы любой локализации; период беременности и лактации; операции на желудке и желчном пузыре. 9.
Для успешного переливания необходимо:
правильное хранение крови; проверка пригодности крови; тщательное соблюдение правил асептики и антисептики; точность в определении групп крови и проведении проб на совместимость. 10.
Основные физиологические функции крови:
транспортная; дыхательная; питательная; защитная; регуляция температуры; поддержание водного баланса тканей.
Тема 1.2.
1. Гемотрансфузия - это переливание крови и ее компонентов.
54 2. В клинической практике используют следующие методы: непрямое; прямое; обменное; обратное; аутогемотрансфузия. 3. Это непосредственное вливание в вену крови донора реципиенту (кровь вводится с помощью одноразовой системы, которую подсоединяют к флакону или пластиковому контейнеру). Кровь могут вливать внутриартериально, при шоке 2-3 степени, но для этого нагнетать кровь под давлением 80-200 мм. рт. Ст. 4. На сухую поверхность чашечки наносят и смешивают по одной капле сыворотки реципиента и крови донора (10:1). Результат оценивается через 5мин., при отсутствии агглютинации кровь совместима. 5. Биологическая проба проводится для выявления совместимости переливаемой крови с кровью реципиента (перед переливанием всей дозы вначале вводят небольшое количество крови). Троекратно струйно с интервалом в 3-5 мин вводят небольшие порции 10-15 мл и определяют реакцию пациента. В промежутках между введениями контролируют состояние пациента, если не появляются субъективные и объективные признаки несовместимости, переливание продолжают до конца). 6. Могут развиваться посттрансфузионные реакции:
Пирогенные реакции
- выражаются в повышении температуры до 39- 40 С, появляется озноб. Лихорадка исчезает через несколько часов.
Аллергические реакции
- могут возникать во время трансфузии и через несколько часов. Различают три степени тяжести: реакция лѐгкой степени: повышение температуры на один градус, лѐгкий озноб, недомогание; средняя степень тяжести: повышение температуры на 2 С, озноб, учащение пульса, появление сыпи на теле; тяжелая степень: повышение температуры более чем на 2 С, потрясающий озноб, сильная головная боль, цианоз губ, крапивница, отек Квинке.
Гемотрансфузионный шок
– в результате переливание несовместимой группы крови и резуса.
55
Переливание инфицированной крови
- признаки болезни появляются через месяц, полгода, год.
Воздушная эмболия
– при неправильном заполнении системы для переливания крови. 7. Внезапное беспокойство пациента, покраснение лица, быстроменяющаяся бледность. Боли в поясничной области, сердцебиение, головная боль, рвота, боль в груди, снижение АД. 8.
Показания к переливанию крови:
абсолютные - шок, тяжелые полостные операции, острая кровопотеря; относительные - анемия, снижение иммунитета, интоксикация, сепсис, нарушение свѐртываемости, кровотечение. 9.
Противопоказания к переливанию крови:
абсолютные - тяжелые поражение ССС с недостаточностью кровообращения 2 и 3 стадии, выраженный атеросклероз, тромбоэмболическая болезнь, кровоизлияния в мозг, отѐк лѐгких, остротекущий туберкулѐз, острый ревматизм, аллергические реакции, бронхиальная астма; Относительные - почечная и печеночная недостаточность, активный туберкулѐз. 10.
Кровь оказывает на организм следующее действие:
Заместительный гемодинамический эффект Гемостатическое действие Стимулирующее и иммунобиологическое действие.
Тема 1.3.
1. Кровезаменителями называются препараты, способные заменить трансфузии крови. 2. Главными лечебными функциями являются: восполнение кровяного русла и обеспечение восстановления АД до нормы; освобождение организма от токсинов экзогенного и эндогенного происхождения;
56 восстановление водно - солевого баланса; доставка питательных веществ ко всем органам и тканям организма. Кровезаменители называют гемокорректорами, т.к. с их помощью осуществляется коррекция патологических изменений в крови больного. 3. По функциональной классификации кровезаменители делятся на 5 основных групп: I. Противошоковые кровезаменители гемодинамического действия: полиглюкин, декстран, реополиглюкин, желатиноль, макродекс, 6-HES, плазма-стерил. II. Дезинтоксикационные: неокомпенсан, неодез. III. Препараты для парентерального питания: смеси аминокислот (полиамин, мирпамин, аминофузин, аминоплазмол), жировые эмульсии (интралипид, липофудин). IV. Регуляторы водно-солевого баланса (раствор натрия хлорида 0,85 %, дисоль, раствор Рингера). V. Регуляторы кислотно-щелочного равновесия (трисамин, натрия гидрокарбонат 4%). 4.
Показания к применению
: нормализация гемодинамики при снижении ОЦК на фоне кровопотери, регидратации, при шоке, интоксикации; нормализация микроциркуляции и реологических свойств крови.
Группы препаратов
: Производные декстранов (полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман). Производные желатина (желатиноль, плазможель). Производные гидросиэтилкрахмала второго поколения (инфукол, плазмастерил,рефартан). Производные полиэтиленгликоля (полиоксидин). 5.
Показания к применению
: эндогенные и экзогенные интоксикации.
Цель
применения
: связывание и выведение токсинов.
Группы
препаратов
: производные низкомолекулярного поливинилового спирта (полидез). 6.
Показания к применению:
дегидратация; метаболический ацидоз;
57 гипо- или гипернатриемия; гипо- или гиперкалиемия. 7.
Показания к применению:
полное исключение естественного питания пациента; частичное исключение или недостаточность естественного питания пациента.
Группы препаратов:
- Белковые препараты – комплексы аминокислот(полиамин, инфузамин, ванин). - Жировые эмульсии (липофундин, интралипин, фатген). - Углеводы (14- 40 % раствор глюкозы и 10-40 % раствор фруктозы). - Высокомолекулярные спирты (сорбит, манит, кселит). 8. Парентеральное питание обеспечивается белковыми препаратами, жировыми эмульсиями и концентрированными растворами углеводов и многоатомных спиртов. Первые способствуют поступлению в организм материала в виде аминокислот для строительства белка; жировые эмульсии, углеводы и высокомолекулярные спирты снабжают его энергией. Для проведения полноценного парентерального питания вводят витамины, микроэлементы, анаболические гормоны. 9. Белковые препараты и углеводы вводят внутривенно, используя двойную систему для инфузий. При использовании белковых препаратов, углеводов и жировых эмульсий - тройную систему для эмульсий. Парентеральное питание проводится только в центральную вену со скоростью 10-15 капель в минут
у.
10. Осложнения инфузионной внутривенной терапии: флебит и тромбофлебит; септицемия; эмболизация фрагментами катетера; ятрогенная гипокоагуляция.
Приложение № 3
Ответы к тестовым заданиям «Основы трансфузиологии»
Вариант 1
Вариант 2
58
1 – а
2 – в
3 – в
4 – б
5 – в
6 – в
7 – а
8 – г
9 – г
10 – б
11 – г
12 – б
13 – г
14 – б
15 – г
16 – в
17 – г
18 – б
19 – а
20 - в
1 – в
2 – в
3 – б
4 – а
5 – б
6 – б
7 – в
8 – в
9 – в
10 – г
11 – г
12 – г
13 – б
14 – г
15 – г
16 – б
17 – б
18 – г
19 – г
20 - г
Приложение № 4
Эталоны ответов к ситуационным задачам
Задача № 1
1.
У пациента гемотрансфузионный шок. Диагноз поставлен
на основании объективных данных: общее состояние тяжелое, сознание заторможенное. Кожные покровы бледные. Черты лица заострены. Дыхание прерывистое. АД 70/40 мм рт. ст., пульс частый, слабого наполнения. Непроизвольно произошел акт мочеиспускания и дефекации. 2.
Алгоритм первой помощи при гемотрансфузионном шоке
Прекратить гемотрансфузию. Вызвать врача. Отсоединить систему для трансфузии.
НЕ УДАЛЯТЬ ИГЛУ ИЗ ВЕНЫ!
Подключить систему с солевым раствором. Подготовить к инфузии: реополиглюкин (желатиноль, инфукол).
59 Подготовить к внутривенному введению: преднизолон, эуфиллин, лазикс, димедрол, промедол.
Задача № 2
1.
У пациента анафилактический шок.
2.
Повторная гемотрансфузия.
3.
Неотложная помощь
Прекратить гемотрансфузию. Вызвать врача. Начать внутривенное введение дезинтоксикационных и противошоковых растворов. Ввести раствор адреналина 0,1% - 1,0 мл внутривенно струйно. Ввести Преднизолон 90-120 мг внутривенно струйно. Ввести Супрастин 2% 1-2 мл внутривенно струйно. При необходимости вводятся сердечно-сосудистые препараты.
Приложение № 5
Эталон заполнения таблицы
Классификация кровезаменителей
I группа
гемодинами-
ческого
действия
II группа
дезинтокси-
кационного
действия
III группа
корректоры водно-
солевого баланса
IV группа
корректоры
кислотно-
щелочного
равновесия
V группа
препараты для
парентерального
питания
полиглюкин декстран реополи- глюкин желатиноль макродекс 6-HES хаес-стерил плазма- стерил гемодез неокомпен -сан полидез неодез раствор NaCl 0,85% дисоль (натрия хлорид и натрия цитрат) раствор Рингера (натрия хлорид, кальция хлорид, калия хлорид и натрия лактат) трисамин натрия гидрокарбо- нат 4%
Смеси
аминокислот:
полиамин мориамин аминофузин аминоплазмол
Жировые
эмульсии:
интралипид липофундин раствор глюкозы 5%,
Государственное образовательное учреждение
среднего профессионального образования города Москвы
Медицинский колледж № 1
Департамента здравоохранения города Москвы
Методическая разработка
практического занятия
по теме:
«Основы трансфузиологии»
Дисциплина: «Хирургия»
Специальность 060101 Лечебное дело 52
2
Составитель: Магомедова П.П.
– преподаватель дисциплины «Хирургия» высшей квалификационной категории ГОУ СПО МК № 1
Рецензенты:
Демидова
Е.Р.
– председатель Городской методической комиссии преподавателей хирургии Департамента здравоохранения города Москвы, преподаватель высшей квалификационной категории ГОУ СПО МУ № 5;
Кирьянова
О.М.
– старший методист, преподаватель высшей квалификационной категории ГОУ СПО МК № 1. Рекомендовано Ученым медицинским советом Департамента здравоохранения города Москвы для использования в учебном процессе подготовки специалистов среднего медицинского персонала образовательными учреждениями Департамента здравоохранения (протокол №22 заседания Бюро Ученого медицинского совета от 07.06.2011года).
3
Содержание
Наименование раздела
Стр.
1. ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА
3
2. ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЙ БЛОК
4 2.1. Введение 5 2.2. Мотивация 6 2.3. Технологические карты 7 2.4. Литература 13
3. БЛОК МАТЕРИАЛОВ ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ
14
3.1. Историческая справка 15 3.2. Терминологический словарь 18 3.3. Графическая структура 19 3.4. Опорные конспекты 20 Раздел 1. Учение о группах крови. Компоненты и препараты крови 20 Раздел 2. Гемотрансфузии 26 Раздел 3. Плазмозаменители (кровезаменители) 33 3.5. Таблицы 36 Непосредственные осложнения переливания компонентов крови 36 Отдалѐнные осложнения переливания компонентов крови 37
4. МАНИПУЛЯЦИОННЫЙ БЛОК
38 4.1. Задание для студентов 39 4.2. Алгоритм экспресс-определения групп крови АВО и резус с помощью Эритротест-группокарт 40 4.3. Алгоритм определения группы крови АВО при помощи цоликлонов 40 4.4. Алгоритм определения резусной принадлежности крови цоликлоном анти-Д супер 42 4.5. Алгоритм в/в непрямой трансфузии эритроцитной массы 43
5. БЛОК КОНТРОЛЯ
51 5.1. Задания для определения исходного уровня знаний 52 5.2. Вопросы для фронтального опроса 53 5.3. Тестовые задания 54 5.4. Ситуационные задачи 61 5.5. Заполнение таблицы 62
6. ЗАДАНИЯ ДЛЯ ВНЕАУДИТОРНОЙ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ
РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
63
7. ПРИЛОЖЕНИЯ
68
4
1.
Пояснительная записка
Методическая разработка практического занятия по теме «Основы трансфузиологии» составлена в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта, примерной и рабочей программы по дисциплине «Хирургия» специальности 060101 Лечебное дело 52 повышенного уровня среднего профессионального образования. Методическая разработка предназначена для проведения практических занятий с учетом знаний и умений, сформированных на базе дисциплин: основы латинского языка с медицинской терминологией, анатомия и физиология, здоровый человек и его окружение, пропедевтика внутренних болезней, ОСД, фармакология. Разработка содержит перечень целей, сформулированных в терминах видов деятельности. Основной критерий контроля достижения целей решение профессиональных ситуационных задач. Технологические карты отражают этапы занятий, деятельность преподавателя и студентов, ориентировочное планируемое время на их выполнение. Организационно-методический блок включает в себя введение, цели, мотивацию учебной деятельности, технологические карты, источники информации. Новый материал, разделен на 3 раздела и представлен в блоке материалов для обучения. В нем подробно рассмотрены все аспекты данной темы. Занятие построено на выработке практических умений и развитии клинического мышления. Манипуляционный блок содержит алгоритмы манипуляций. В блок контроля включены задания для определения исходного уровня знаний, тестовые задания, ситуационные задачи с эталонами решений. Таким образом, студент и преподаватель могут выбрать оптимальные действия для эффективного раскрытия индивидуальных способностей и возможностей студентов.
5
2.1. Введение
Уважаемые студенты!
Перед Вами методическая разработка практического занятия по теме: «Основы трансфузиологии», с помощью, которой Вы научитесь: пользоваться набором для экспресс-определения групп крови АВО и резус- фактора (Эритротест-группокарт); определять группу крови и резус-фактор цоликлонами анти-А, анти-В, анти-D; проводить визуальное определение годности крови к переливанию; осуществлять инфузионную терапию в периферическую вену и подключичный катетер; осуществлять защиту медперсонала и пациента при работе с кровью; готовить пациента к гемотрансфузии; осуществлять наблюдение и уход за пациентом после переливания компонентов крови; правильно заполнять необходимую документацию. Выполнив все задания, предложенные в методической разработке, и получив положительную оценку преподавателя, Вы можете считать, что данная тема Вами усвоена.
Успехов Вам!
6
2.2.
Мотивация
Работа хирургической клиники неразрывно связана с проведением заместительной трансфузионной терапией компонентами крови. Оперативное вмешательство обязательно предполагает использование трансфузионных методов. Каждый переливаемый компонент крови решает свою специфическую задачу. Переливание свежезамороженной плазмы восполняет дефицит плазменных факторов свертывания и в определенной степени повышает коллоидно-осмотическое давление в сосудистом русле. Эритроциты переливают только для восполнения дефицита переносчиков кислорода. Тромбоциты назначают при нарушениях сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и для коррекции развившейся «тромбоцитопении потребления». Показания к переливанию крови и сами трансфузиологические процедуры строго регламентированы инструкцией по применению компонентов крови, утвержденные приказом МЗ РФ № 363 от 25.11.2002. Важнейшее правило - введение в организм пациента той трансфузионной среды, недостаток которой угрожает его жизни. Отечественная хирургия давно опирается на полный отказ от переливаний крови при плановых оперативных вмешательствах, если кровопотеря не превышает 1 литра. Проблема безопасности трансфузий остается актуальной из-за высокой инфекционной напряженности доноров. 6-7% пациентов по статистике ВОЗ являются носителями гепатитов В и С. Возможно заражение не только гепатитами, но и такими заболеваниями как СПИД, сифилис, малярия. Для обеспечения максимальной безопасности трансфузий по приказу Министерства здравоохранения России от 20.08.2002 № 174 «О внедрении аутогемотрансфузий в практическую работу ЛПУ Московской области» необходимо использовать собственную кровь пациентов, заготовленную предварительно или во время операции.
7
2.3.
Технологические карты
1. Тема 1: Основы трансфузиологии.
2. Занятие № 1.1.
Инфузии. Трансфузии.
3. Тип занятия:
комбинированное.
4. Форма проведения:
практическое занятие.
5. Цели занятия.
Студент должен знать:
понятие о группе крови системы АВО понятие о резус-факторе; методы определения группы крови системы АВО и экспресс-метод; методы определения резус-фактора.
Уметь:
составлять набор для определения группы крови и резус-фактора; оказывать помощь врачу при определении группы крови; оказывать помощь врачу при определении резус-фактора.
6. Оборудование к занятию:
интерактивная доска; наборы для определения групп крови – цоликлоны (анти-А, анти-Б, анти-Д-супер); песочные часы; чашка Петри; защитные очки; аптечка Анти-ВИЧ; раствор натрия хлорида – 0,9% - 1 флакон; контейнеры для дезинфекции.
7. Учебная литература:
Жуков Б.Н., Быстров С.А. Хирургия. – М: Академия, 2010. Глухова А.А. Основной уход за хирургическими больными. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
8. Ход занятия:
№
п/п
Этап занятия
Вре-
мя
Методы
обучения
Деятельность
преподавателя
Деятельность
студентов
1. Организацион- ный момент 3 Заполняет журнал, сообщает студентам тему, цели и план занятия. Проверяет наличие рабочей одежды, отмечает отсутствующих Записывают в тетради тему и план занятия 2. Мотивация учебной деятельности 5 Объяснительно- иллюстратив-ный Объясняет актуальность изучаемой темы. Приводит примеры из практической деятельности Слушают, задают вопросы. 3. Контроль исходного уровня знаний 10 Фронтальный опрос Инструктирует студентов, задает вопросы, корректирует ответы студентов. Отвечают на вопросы преподавателя, участвуют в обсуждении. 4. Изучение нового материала 25 Объяснительно- иллюстратив-ный Объясняет новый материал, сопровождает объяснение демонстрацией Слушают, конспектируют, задают вопросы
8 слайдов 5. Закрепление материала 20 Репродуктив-ный Инструктирует студентов, наблюдает за их работой, корректирует ее в соответствии с алгоритмом. Выполняют действия по алгоритму, объясняют правильность своих действий. Отвечают на вопросы преподавателя. 6. Рубежный контроль 15 Практический и устный Организует работу студентов на этапе контроля. Контролирует решение тестовых заданий, заполнение таблиц, корректирует выполнение по эталону ответа. Выполняют задания без опоры на алгоритм. Отвечают на вопросы преподавателя. 7. Рефлексия 7 Проблемный Предлагает студентам обобщить изученное, проанализировать допущенные ошибки, причины затруднений, оценить степень достижения целей Обобщают изученное на занятии, оценивают степень достижения целей. Отвечают на вопросы, задают вопросы преподавателю 8. Итоги занятия 5 Подводит итоги работы группы, оценивает работу студентов, комментирует выставленные оценки, дает задание на дом Записывают домашнее задание Общее время занятия (мин) 90
1. Тема 1: Основы трансфузиологии.
2. Занятие № 1.2.
Гемотрансфузии.
3. Тип занятия:
комбинированное.
4. Форма проведения:
практическое занятие.
5. Цели занятия.
Студент должен знать:
способы и методы введения гемотрансфузионных сред; обязанности фельдшера при переливании крови; технику проведения проб на совместимость перед переливанием крови.
Уметь:
осуществлять защиту медперсонала и пациента при работе с кровью; подготовить пациента к гемотрансфузии; осуществлять наблюдение и уход за пациентом после гемотрансфузии.
6. Оборудование к занятию:
аптечка Анти-ВИЧ; секундомер; аппарат для измерения АД; капельные системы для переливания крови; наборы для внутривенной капельной инъекции;
9 емкости для дезинфекции.
7.Учебная литература:
Жуков Б.Н., Быстров С.А. Хирургия. – М: Академия, 2010. Глухова А.А. Основной уход за хирургическими больными. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
8. Ход занятия:
№
п/
п
Этап занятия
Вре
мя
Методы
обучения
Деятельность преподавателя
Деятельность
студента
1. Организационный момент 3 Заполняет журнал, сообщает студентам тему, цели и план занятия. Проверяет наличие рабочей одежды, шапочек, масок, сменной обуви, отмечает отсутствующих Записывают в тетради тему и план занятия. 2. Мотивация учебной деятельности 5 Примеры, объяснение Объясняет важность изучаемой темы, сопровождает объяснение наглядными информационно- справочными материалами Слушают преподавателя 3. Контроль исходного уровня знаний 10 Устный опрос Инструктирует студентов, задает устные вопросы, корректирует ответы студентов Отвечают на вопросы преподавателя, участвуют в обсуждении 4. Изучение нового материала 25 Лекция, пример, рассказ, объяснение. Объясняет новый материал, сопровождает объяснение наглядными информационно- справочными материалами Слушают, конспектируют 5. Закрепление материала 20 Репродук- тивный Инструктирует студентов, наблюдает за их работой, корректирует ее в соответствии с алгоритмом. Выполняют действия по алгоритму, объясняют правильность своих действий. Отвечают на вопросы преподавателя. 6. Рубежный контроль 15 Практичес- кий и устный Организует работу студентов на этапе контроля. Контролирует решение ситуационных задач, заполнение таблиц, корректирует выполнение по эталону ответа. Выполняют задания без опоры на алгоритм. Отвечают на вопросы преподавателя. 7. Рефлексия 7 Проблем-ный Предлагает студентам обобщить изученное на занятии, проанализировать допущенные ошибки, причины затруднений, оценить степень достижения целей Обобщают изученное на занятии, оценивают степень достижения целей. Отвечают на вопросы, задают вопросы преподавателю
10 8. Итоги занятия 5 Подводит итоги работы группы, оценивает работу студентов, комментирует выставленные оценки, дает задание на дом Записывают домашнее задание Общее время занятия (мин) 90
1. Тема 1: Основы трансфузиологии.
2. Занятие № 1.3.
Компоненты и препараты крови. Кровезаменители.
3. Тип занятия:
комбинированное.
4. Форма проведения:
практическое занятие.
5. Цели занятия.
Студент должен знать:
компоненты и препараты крови, кровезаменители; реакцию и осложнения после переливания.
Уметь:
правильно заполнять необходимую документацию; осуществлять инфузионную терапию в периферическую вену и подключичный катетер; осуществлять наблюдение и уход за пациентом после переливания кровезаменителей; осуществлять инфекционную безопасность при работе с кровезаменителями, компонентами и препаратами крови.
6. Оборудование к занятию:
флаконы с кровезаменителями; аптечка Анти-ВИЧ; секундомер; аппарат для измерения АД; капельные системы для переливания кровезаменителей; наборы для внутривенной капельной инъекции; емкости для дезинфекции.
7.Учебная литература:
Жуков Б.Н., Быстров С.А. Хирургия. – М: Академия, 2010. Глухова А.А. Основной уход за хирургическими больными. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
8. Ход занятия:
№
п/п
Этап занятия
Вре
мя
Методы
обучения
Деятельность
преподавателя
Деятельность
студента
1. Организационный момент 3 Заполняет журнал, сообщает студентам тему, цели и план занятия. Проверяет наличие рабочей одежды, отмечает отсутствующих Записывают в тетради тему и план занятия. 2. Мотивация учебной деятельности 5 Примеры, объяснение Объясняет важность изучаемой темы, сопровождает объяснение наглядными информационно- Слушают преподавателя
11 справочными материалами 3. Контроль исходного уровня знаний 10 Устный опрос Инструктирует студентов, задает устные вопросы, корректирует ответы студентов Отвечают на вопросы преподавателя, участвуют в обсуждении 4. Изучение нового материала 25 Лекция, пример, рассказ, объяснение. Объясняет новый материал, сопровождает объяснение наглядными информационно- справочными материалами Слушают, конспектируют 5. Закрепление материала 20 Репродуктив- ный Инструктирует студентов, наблюдает за их работой, корректирует ее в соответствии с алгоритмом. Выполняют действия по алгоритму, объясняют правильность своих действий. Отвечают на вопросы преподавателя. 6. Рубежный контроль 15 Практический и устный Организует работу студентов на этапе контроля. Контролирует решение ситуационных задач, заполнение таблиц, корректирует выполнение по эталону ответа. Выполняют задания без опоры на алгоритм. Отвечают на вопросы преподавателя. 7. Рефлексия 7 Проблемный Предлагает студентам обобщить изученное на занятии, проанализировать допущенные ошибки, причины затруднений, оценить степень достижения целей Обобщают изученное на занятии, оценивают степень достижения целей. Отвечают на вопросы, задают вопросы преподавателю 8 Итоги занятия 5 Подводит итоги работы группы, оценивает работу студентов, комментирует выставленные оценки, дает задание на дом Записывают домашнее задание Общее время занятия (мин) 90
12
2.4. Литература
Основная:
1. Жуков Б.Н., Быстров С.А. Хирургия. – М: Академия, 2010. 2. Глухова А.А. Основной уход за хирургическими больными. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
Дополнительная:
1. Аграненко В.А., Скачилова Н.Н. Гемотрансфузионные реакции и осложнения. - М., Медицина, 2006. 2. Буланов А.Ю., Городецкий В.М., Шулутко Е.М. Коллоидные объемозамещающие растворы и гемостаз. - Журнал анестезии и интенсивной терапии- 2003, № 2. 3. Баурова Л.В., Демидова Е.Р. Теория и практика сестринского дела в хирургии. – М: Медкнига, 2008. 4. Зильбер А.П. Кровопотеря и гемотрансфузия. - Петрозаводск, 2003.
13
3.1.
Историческая справка
История переливания крови берѐт начало в глубине веков и история эта полна трагических страниц. С незапамятных времѐн кровь привлекала к себе внимание, с нею отождествлялась жизнь. В поэмах Гомера и Овидия, живших до н.э., есть строки, которые прославляют юную здоровую кровь и исцеление с еѐ помощью. Известно, что в Древнем Риме патриции пили кровь умирающих гладиаторов. Сохранилось свидетельство, что в XV веке жизнь папы римского Иннокентия XII лекари пытались спасти, приготовив лекарство из крови 3-х юношей, однако этот «эликсир жизни» не помог умирающему папе.
Важнейшие этапы истории переливания крови
В 1540 году
Сорвет
открыл малый круг кровообращения и очищение крови в процессе дыхания, а в 1553 г. его сожгли на костре на площади Мигеля - главной площади Мадрида. Английский учѐный натуралист
Уильям Гарвей
через 75 лет после смерти Сорвета сделал второе важнейшее открытие: «о постоянной циркуляции крови, вызванной пульсацией сердца». В 1666 году английский анатом и физиолог
Ричард Лоуэр
решился перелить кровь от одной собаки к другой. Обескровленной дворняжке, которая почти не подавала признаков жизни, он перелил кровь большого дога, после чего дворняжка ожила. Это было первое успешное переливание крови. В 1667 году английский врач
Самуэль Пипс
решил перелить кровь человеку, а в качестве донора взял овцу. Дал объявление, но желающих не было. Однако говорят, что за 20 шиллингов он всѐ же нашѐл добровольца, но вот только результат опыта не известен.
14
Первое переливание крови
человеку было сделано 15 июня 1667 г. в Париже
Жаком Батистом
Дени
. Профессор математики и философии, совместно с хирургом Эфферезом перелил 16-летнему больному юноше 9 унций (примерно 250 мл) крови ягнѐнка, и наступило быстрое улучшение. Однако последующие переливания не были столь успешными. А когда душевнобольному Антону Моруа перелили кровь телѐнка, больной умер во время переливания. Его жена возбудила против Дени судебное дело. На судебном процессе арбитром выступила Французская академия наук. Дени оправдали, метод лечения признали весьма перспективным, но эксперименты запретили. В течение 150 лет никто не возобновлял таких опытов.
Первое успешное переливание крови от человека к человеку
сделал
в
1819
году
Лондонский
профессор
акушерства
и
гинекологии Блендель.
Он сконструировал специальный аппарат для переливания крови. Первое переливание Блендель сделал женщине, умирающей от кровотечения после родов. Операция закончилась выздоровлением больной, но последующие 11 переливаний крови не были успешными. Не зная в чѐм дело, Блендель сделал такой вывод –
донора следует подбирать и
после переливания первых порций крови следить за состоянием пациента и при малейшем
беспокойстве переливание прекращать.
Успешный опыт переливания крови
в России
был повторен в1832году известным петербургским акушером, доктором
Вольфом
. Кровь была перелита роженице, истекающей кровью. Донором был еѐ муж. Операция закончилась чудесным исцелением. Однако в дальнейшем, когда доктор Вольф сделал ещѐ четыре таких операции, больных спасти не удалось. Причины неудач доктор Вольф понять не мог. В то время ни доктор Вольф, да и никто в мире не знал, что кровь людей не одинакова, что она делится на группы.
В 1901 году австрийский учѐный Ландштейнер открыл первые три группы крови по системе
АВ0,
а
в
1907
году
Янский
открыл четвертую группу крови
по
системе
АВ0.
В
1940
году
Ландштейнером и Винером
был открыт
резус-фактор (Rh).
3.2.
Терминологический словарь
1.
Аутогемотрансфузия
-
переливание пациенту его собственной крови, которая была заранее заготовлена. 2.
Агглютинация
- склеивание форменных элементов крови с выпадением их в осадок.
15 3.
Агглютиноген
- гликопептид, который является компонентом клеточной мембраны эритроцитов, определяющий групповую принадлежность крови. 4.
Агглютинин
- белок плазмы крови, являющийся антителом агглютиногенов. 5.
Агрегация
- склеивание и разрушение форменных элементов крови (тромбоцитов, эритроцитов). 6.
Адгезия
- прикрепление тромбоцитов к стенке кровеносного сосуда. 7.
Гематокрит
-
соотношение объѐма форменных элементов и плазмы. У здорового человека гематокрит равен 40 - 50%. 8.
Гемокон
- пластиковый контейнер (пакет) для хранения компонентов и препаратов крови. 9.
Группа крови
- сочетание нормальных иммунологических и генетических признаков крови, которые передаются по наследству и являются биологическими свойствами каждого человека. В практической медицине используют сочетание эритроцитных антигенов (агглютиногенов) системы АВ0 и резус-фактор и соответствующих антител (агглютининов) в сыворотке крови. 10.
Гемолиз
- разрушение эритроцитов с выходом гемоглобина в плазму. 11.
Донор
- лицо, добровольно предоставляющее часть своей крови или тканей для переливания или пересадки нуждающемуся в этом человеку. 12.
Донорство
- это добровольный акт помощи здорового человека больному, заключающийся в предоставлении части своей крови или органа для лечебных целей. 13.
Инфузия
- введение в организм больного парентеральным путѐм больших объѐмов жидкости с лечебной целью. 14.
Плазмозаменители
(кровезаменители) - лечебные растворы, предназначенные для замещения утраченных или нормализации нарушенных функций крови. 15.
Перфузия
– кровоснабжение органов и тканей. 16.
Реинфузия
- переливание собственной крови пациента, излившейся в полости организма или операционную рану. 17.
Реципиент
– человек, которому производят переливание крови или пересадку органа.
3.3.
Графическая структура темы «Основы трансфузиологии»
16
Трансфузиология (от лат. transfusio)-
раздел медицины об управлении функциями организма путем целенаправленного воздействия на морфологический состав крови с помощью переливания компонентов препаратов крови, а также кровезаменителей и других средств.
Переливание
крови
и ее компонентов основывается на знании антигенных (иммунных) свойств клеток и белков крови.
Инфузионная терапия
- вид лечения, в основе которого лежит внутривенное вливание больших количеств жидкости в течение длительного времени.
Аутогемотрансфузия -
это метод, при котором пациент является для себя одновременно и донором, и реципиентом крови и ее компонентов.
Непрямое переливание крови
- это основной метод гемотрансфузии. При таком методе используются стабилизаторы и консерванты (цитратный, цитратно-глюкозный, цитратно- глюкозофосфатный консерванты, аденин, инозин, пируват, гепарин, ионобменные смолы и др.), что дает возможность осуществлять заготовку компонентов крови в большом количестве, а также хранить ее длительное время.
При обменном переливании крови
выполняют одномоментно инфузию донорской крови с забором крови реципиента. Чаще всего такой метод применяется при гемолитической желтухе новорожденных, при массивном внутрисосудистом гемолизе и при тяжелых отравлениях.
Классификация
кровезаменителей
проводится по функциональным свойствам и направленности лечебного действия. Лечебные функции кровезаменителей: заполнение кровяного русла, обеспечивающее восстановление ОЦК, выведение токсинов из организма при отравлении токсическими веществами, доставка питательных веществ при нарушении энтерального питания, коррекция водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия .
Гемодинамические кровезаменители.
Требования к гемодинамическим кровезаменителям предусматривают их длительную циркуляцию для выполнения роли белков плазмы по поддержанию коллоидно-осмотического давления и затем постепенное выведение из организма без повреждения органов.
Дезинтоксикационные кровезаменители.
Для устранения интоксикации на основе высокой способности препарата к комплексообразованию с токсином и быстрому выведению яда из организма.
Препараты
для
парентерального
введения
. Для восполнения расходуемых запасов организма при частичном ограничении перорального питания. Для этого целесообразно применение с целью белкового питания сбалансированных аминокислотных смесей. Препараты можно рационально использовать для синтеза белка в организме.
Эритроцитная
масса
- переносчик кислорода. Показания к переливанию: острая постгеморрагическая анемия (не ниже 70-80 г/л), тяжелая железодефицитная анемия пожилых лиц при снижении показателей гемодинамики, а также перед операцией с возможной массивной кровопотерей, вторичные анемии при лучевой болезни, лейкозах, апластическом синдроме, хронический анацидный, эрозивный гастрит, неспецифический язвенный колит, массивные ожоги, гнойная интоксикация. Абсолютных противопоказаний к переливанию эритроцитной массы нет.
Тромбоцитная масса
- гемостаз. Показания: тромбоцитопения, геморрагический синдром.
Лейкоцитарная масса
- иммунитет. Показания: лейкопения.
Плазма
(сухая, замороженная), при инфузии плазмы проводят биологическую пробу. Плазма и ее препараты не применяются для парентерального питания.
3.4.
Опорные конспекты
Раздел 1.
Компоненты крови и показания к переливанию Классификация Методы Определение
17
Учение о группах крови. Компоненты и препараты крови
До открытия групп крови переливание еѐ было терапией отчаяния, где шансов на летальный исход было больше, чем на удачу. И только после создания учения о группах крови гемотрансфузии превратились в высоко эффективный и научно обоснованный метод лечения. Феномен склеивания эритроцитов при смешивании крови 2-х индивидуумов наблюдали и описывали ещѐ в 17 веке, но научное объяснение этого феномена, получившее название реакции агглютинации, дал в 1901 году австрийский учѐный Ландштейнер. Он сообщил, что причиной склеивания эритроцитов является существование 3-х типов эритроцитов, на которых адсорбированы агглютиногены А или В или ни один из них. Так же он предположил, что в сыворотке существуют антитела – анти-А и анти-В, которые позже назвали агглютининами альфа(α) и бета(β). В 1907 г. А.В. Янский открыл группу крови, эритроциты которой содержали оба агглютиногена. А.В. Янский предложил обозначать группы крови цифрами I, II, III, IV. В 1928 г. цифровые обозначения были дополнены буквенными, это обозначение принято в настоящее время во всѐм мире:
0
αβ
(I)
–
первая группа,
А
β
(II)
–
вторая,
В
α
(III)
– третья группа,
АВ0(IV)
–
четвѐртая. Принадлежность крови индивидуума к той или иной групповой системе определяется наличием или отсутствием клеточных агглютиногенов и плазменных агглютининов. Агглютиногены появляются в эритроцитах на III месяце внутриутробной жизни плода, а агглютинины появляются постепенно в течение первого года жизни.
Группа крови человека постоянна и в течение жизни никогда не изменяется.
Установлено, что группа крови является только еѐ свойством, но не качеством. В настоящее время установлено около 500 антигенов крови, которые образуют свыше 40 различных антигенных систем. Выделяют клеточные и плазменные антигены. Существует свыше 20 антигенных систем эритроцитов, 11 из которых имеют клиническое значение. Однако в практической клинической трансфузиологии наибольшее значение придают системе АВ0, резус-фактор, и система Келл, которой последнее время придают важное значение при подборе донора. Определение групповой принадлежности крови основано на феномене агглютинации – склеивания и выпадения в осадок эритроцитов при встрече одноимѐнных агглютиногенов и агглютининов: А и α, В и β.
Первая группа
0(I) -
в эритроцитах не содержится агглютиногенов, в сыворотке имеются агглютинины α и β.
Вторая группа
А(II) –
в эритроцитах содержится агглютиноген
А
, в сыворотке – агглютинин β.
Третья группа
В(III) –
в эритроцитах содержится агглютиноген
В
, в сыворотке - агглютинин α
Четвѐртая група
АВ(IV) –
в эритроцитах содержатся агглютиногены
А
и
В,
в сыворотке агглютинины отсутствуют.
Агглютиногены системы резус
Резус-фактор (Rh) был открыт Ландштейнером и Винером в 1940 г. Обнаружили его в крови обезьян (род макаки резус). Этот фактор оказался идентичен фактору человеческих эритроцитов, что и позволило дать ему название резус- фактора. В эритроцитах человека имеются 5 основных антигенов системы резус – D, C, c, E, e. Но наиболее иммуногенным является антиген D. Поэтому наличие или отсутствие именно этого антигена определяет резус принадлежность крови: лица, имеющие D-антиген, принадлежат к группе резус-положительных. Среди лиц белой расы их приблизительно 85%, а лиц, не имеющих его, соответственно, - 15%. Их кровь относят к резус-отрицательной.
18 Агглютиногены системы резус находятся в эритроцитах независимо от групп крови по системе АВ0 и от других систем. Они не имеют в сыворотке естественных агглютининов анти-Rh. Но агглютиногены системы резус могут вызвать продукцию иммунных резус-антител при введении в организм резус- отрицательных людей. Появление в крови резус-отрицательных людей резус-антител возможно только при переливании им резус-положительной крови. Естественная иммунизация происходит у резус- отрицательных женщин во время беременности резус-положительным плодом, унаследовавшим резус от отца. Переливание резус-положительной крови лицам, содержащим в крови резус-антитела приводит к развитию гемотрансфузионного шока. В клинической практике необходимо строго учитывать резус принадлежность донора и реципиента при переливании крови.
Компоненты и препараты крови
Компоненты крови
1. Эритроцитсодержащие среды
Эритроцитная
масса
(ЭМ)
-
представляет собой отделѐнные от плазмы эритроциты. Эритроцитная масса по своим лечебным свойствам равноценна эритроцитам консервированной крови. ЭМ имеет 20-30% плазмы, это концентрат эритроцитов с гематокрит - 65-80%. ЭМ хранится в обычном холодильнике при + 4˚С - +6˚С не более 3-х недель.
Эритроцитный
концентрат
(ЭК)
-
получают путем центрифугирования с удалением всей плазмы, лейкоцитов и тромбоцитов. Гематокрит – 90-95%.
Запомните!
Переливать можно только одногруппную по системе АВ0 и резус-
фактору кровь.
Компоненты крови
Препараты крови
эритроцитная масса
лейкоцитная масса
тромбоцитная масса
плазма
альбумин
протеин
фибринолизин
фибриноген
гамма-глобулины
19
Эритроцитная взвесь (ЭВ) -
представляет собой ЭК в специальном плазмозамещающем растворе в соотношении 1:1 и 2:1. Срок хранения 2 недели при температуре +4˚ - +6˚ С. ЭВ устойчива к механическому воздействию.
Отмытые эритроциты (ОЭ) -
готовятся на станции переливания крови. Срок хранения при температуре +4˚С – 24 часа с момента приготовления.
Показания к переливанию эритроцитсодержащих сред
: 1) острые постгеморрагические анемии, возникшие в результате травмы, сопровождающиеся кровопотерей, при желудочно-кишечных кровотечениях, кровотечениях во время хирургических операций и в родах; 2) тяжѐлые формы анемий при нарушении эритропоэза (образования эритроцитов в организме) и при гемолизе (интоксикации при отравлениях, ожогах, гнойной инфекции).
2.
Лейкоцитная масса
Лейкоцитная
масса
(ЛМ)
–
лейкоконцентрат.
Лейкоцитная масса представляет собой концентрат лейкоцитов. Терапевтическая доза определяется количеством клеток в растворе от 1х 10 10 до 4х10 10 . Так как сохранить лейкоциты практически невозможно, то переливают их в тот же день, когда их берут у донора. Подбор донора осуществляется не только по системе АВ0 и резус-фактору, но и по гистосовместимости.
Показания
к
переливанию
ЛМ
: нарушения лейкопоэза (образования лейкоцитов), иммунодефицитные состояния при гнойно-септических осложнениях в хирургии, лейкопения после лучевой или цитостатической терапии.
3. Тромбоцитная масса
Тромбоцитная
масса
(ТМ)
–
тромбоконцентрат.
Тромбоцитная масса представляет собой концентрат тромбоцитов. ТМ можно хранить при двух температурных режимах при комнатной температуре и при +4˚С, срок хранения не более 24 часов. Подбор ТМ осуществляют по системе АВ0 и Rh-фактору.
Показания к переливанию ТМ
: геморрагический диатез, ДВС-синдром, тромбоцитопения после лучевой или цитостатической терапии.
4. Плазма
Плазма
– жидкая часть крови, представляет собой 7-8% коллоидный раствор смеси белков: альбумина, альфа-, бета- и гамма-глобулина, фибриногена, а также белковых комплексов с липидами и углеводами. В клинической практике применяют нативную свежезамороженную и нативную плазму.
Нативная плазма
хранится в холодильнике при +4˚С, еѐ рекомендуют использовать в течение 3-4 дней после забора у донора.
Нативная свежезамороженная плазма
хранится в морозильной камере при температуре -20˚С до 6 месяцев. Плазма - универсальное лечебное средство, еѐ применяют при массивной кровопотере, при инфекционно-токсическом шоке, для коррекции белковой недостаточности, при вирусных гепатитах и ожогах, при гемофилии и коагулопатии, при гнойно-септических процессах. Перед переливанием проводят биологическую пробу и используют систему для инфузии, снабженную фильтром. В настоящее время заготовка донорской крови или еѐ компонентов производится в пластиковые контейнеры – гемоконы. Запаянные стерильные контейнеры содержат антикоагулянты и консерванты. На каждый контейнер наклеивается этикетка, содержащая информацию о содержимом. Процедура
20 наклеивания данных называется паспортизация. Этикетки принято маркировать в разные цвета. Для 0(I) группы – белая этикетка, для А(II) группы – синяя полоса по диагонали, для В(III) – красная полоса по диагонали, для АВ(IV) – жѐлтая.
Препараты крови
Методом фракционирования плазмы получают различные белковые препараты, которые делят на три группы.
Препараты комплексного действия - альбумин, протеин.
Хранятся при комнатной температуре до 5 лет. Переливают без учета группы крови по системе АВ0 и резус-фактор. Показаниями к переливанию являются гиповолемия, гипопротеинемия, интоксикация.
Корректоры свертывающей системы крови
Криопреципитат – содержит антигемофильный глобулин. Протромбиновый комплекс. Фибриноген. Тромбин. Гемостатическая губка. Фибринолизин.
Препараты иммунологического действия
Иммуноглобулины: антистафилококковый, противостолбнячный, противогриппозный. Получают из крови иммунных доноров.
Консервирование и хранение крови
Консервирование при положительных температурах
подразумевает хранение крови в бытовых комнатных холодильниках, которые обеспечивают поддержание температурного режима в пределах от +2˚ до +4˚ С. Для каждого препарата и компонента крови существуют свои сроки хранения.
Консервирование
при
отрицательных
температурах
называют ещѐ криоконсервацией. Используют следующие температурные режимы: умеренно низкие в пределах от –40˚ до - 80˚С для хранения в течение нескольких месяцев и ультранизкие температуры (-196˚С) для хранения в течение 10 и более лет в жидком азоте. Однако только понижения температуры недостаточно для сохранения биологических свойств крови. Для предотвращения свѐртываемости крови вне организма в неѐ добавляют стабилизаторы. Обязательным компонентом гемоконсервантов является цитрат натрия, который связывает ионы кальция, и тем самым предотвращают еѐ свѐртывание. Кровь, в которую ничего кроме цитрата натрия не добавляют, называется свежецитратной, использовать еѐ необходимо в течение 7 дней. Другим стабилизатором, широко применяемым, является гепарин. Гепаринизированная кровь хранится 1 сутки. В настоящее время созданы гемоконсерванты сложного состава, содержащие от 4-х до 6-ти компонентов. Они позволяют оптимизировать сроки хранения донорской крови и предотвращают не только свѐртывание, но и поддерживают жизнеспособность форменных элементов, сохраняют на достаточно высоком уровне кислородно-транспортную функцию эритроцитов. В современные гемоконсерванты добавлены метаболиты углеводно-фосфорного обмена, и это позволяет сохранять полноценность эритроцитов до 30-35 дней.
Наиболее оптимальным сроком хранения консервированной крови считается 21 день.
Так как переливание цельной крови в настоящее время утратило свою актуальность, в центрах, занимающихся производственной заготовкой донорской крови, сразу же разделяют еѐ на фракции. В первую очередь отделяют форменные элементы от плазмы. Разделение цельной крови проводят путѐм осаждения в течение 24 часов или центрифугирования в течение 25 минут при 1500 об/мин.
21
Раздел 2.
Гемотрансфузии
Гемотрансфузия
- лечебный метод, заключающийся во введении в кровяное русло пациента цельной крови или ее компонентов и препаратов, заготовленных из крови донора или кровь самого реципиента, или еѐ компонентов. Кровь человека содержит более 500 антигенных структур, поэтому подобрать абсолютно идентичного донора не возможно (исключение – однояйцевые близнецы). Современная концепция гемотрансфузии утверждает, что
показаний к переливанию цельной крови нет!
Основой современных методов инфузионно-трансфузионной терапии является преимущественное применение компонентов и препаратов крови на фоне широкого использования плазмозамещающих растворов. В каждом конкретном случае пациенту требуется какой-то один компонент. Так при анемиях показано переливание эритроцитной массы, в которой количество эритроцитов будет значительно выше в меньшем объеме. При заболеваниях, сопровождающихся нарушением свертывания крови (тромбоцитопении или гемофилия), целесообразно перелить концентрат тромбоцитов или антигемофильную сыворотку (криопреципитат). А при шоке, который вызван резким уменьшением объема циркулирующей плазмы, с успехом применяют плазмозаменители гемодинамического действия и нативную свежезамороженную плазму. Показанием к переливанию цельной свежецитратной (лучше тѐплой) донорской крови являются массивная кровопотеря (более 30% ОЦК), а так же тяжѐлые нарушения кроветворения, сопровождающиеся анемией и геморрагическим синдромом. В клинической практике используют следующие основные виды переливания крови:
непрямое,
прямое, обменное, обратное (реинфузию)
и
аутогемотрансфузию.
Виды переливания
компонентов и препаратов крови
Непрямое переливание крови
и ее компонентов проводят чаще всего внутривенно с помощью одноразовой системы для переливания крови, которую подсоединяют к флакону или пластиковому контейнеру (гемокону). Существуют и другие пути введения: внутриартериальный, внутрикостный.
Показанием
к внутриартериальному переливанию является шок III-IV степени при профузном кровотечении. Для внутриартериального переливания кровь необходимо нагнетать под давлением 80- 200 мм рт. ст.
Прямое переливание
- этим методом переливают только цельную кровь от донора с помощью шприцев непосредственно реципиенту. Преимуществом является максимальное сохранение ценных биологических свойств и отсутствие консерванта. В настоящее время к прямому переливанию прибегают только в педиатрической практике, когда донором для ребенка становится мать или отец, или очень близкие родственники. У детей объемы переливаемой крови очень не велики - 100-150-200мл. Из-за возможности заражения кровяными инфекциями (СПИД, сифилис, вирусный гепатит) не только реципиента, но и донора,
во взрослой практике прямое переливание не применяют
, а заменяют его трансфузией тѐплой, полученной непосредственно перед переливанием свежецитратной или гепаринизированной крови, что исключает контакт донора с реципиентом.
22
Обратное переливание
(
реинфузия
) - это переливание крови пациента, излившейся в серозные полости, главным образом, в связи с травмой (разрыв селезенки, отрыв брыжейки), а у женщин в связи с нарушенной трубной беременностью. Берется только кровь, излившаяся не позднее, чем за 2 - 4 часа до операции, кровь без сгустков и гемолиза, при отсутствии воспалительных процессов во внутренних органах и повреждений ЖКТ. Собранную кровь фильтруют через четыре слоя марли, смоченной цитратом натрия, и вводят в вену больному. В современных клиниках для реинфузии применяют специальный аппарат – спасатель клеток "Cell Saver", "Haemolyte". Это устройство позволяет собирать кровь, стабилизировать, фракционировать и отмывать эритроциты, накапливать в специальных ѐмкостях и реинфузировать через включенный в систему фильтр.
Аутогемотрансфузия
- переливание пациенту собственной крови, заготовленной на консервирующей основе заблаговременно до оперативного вмешательства. При этом используется ступенчато - поэтапный метод накопления значительных объемов крови - до 800 мл. При аутогемотрансфузии исключаются осложнения, связанные с несовместимостью крови, с риском иммунизации. Показанием является наличие у пациента редкой группы крови и невозможность подбора донора, а также аутогемотрансфузии показаны пациентам с нарушением функции печени и почек. В развитых странах созданы Банки крови, в которые человек может сдавать свою кровь на хранение, в случае острой необходимости (травма, кровотечение, хирургическая операция) она может быть доставлена для аутогемотрансфузии. Кровь в Банках крови хранится в замороженном виде при температуре жидкого азота.
Обменное переливание
- ему предшествует кровопускание с последующим переливанием донорской крови. Объем вливаемой крови должен превышать на 100 - 200 мл объем выпускаемой. Способ эффективен при отравлении мышьяком, грибами и другими ядами. Обменное переливание крови применяется широко при гемолитической болезни новорожденных, на почве несовместимости по системе АВ0 или резус-фактору. Трансфузия производится в первые часы жизни ребенка через пупочную вену. С пуповинного остатка снимают лигатуру, рану освежают, находят вену и вводят в нее катетер на глубину 10 см, надевают на конец катетера шприц и отсасывают 10 мл крови, затем вводят 10 мл донорской одногруппной и резус-отрицательной крови. Поочередно меняя шприцы, удаляют 300 мл крови, а вводят 350 - 400 мл. Трансфузия производится очень медленно - 2 часа!
Непрямое переливание компонентов крови
Переливание компонентов крови врачебная манипуляция!
Во всех лечебных учреждениях, где широко применяются гемотрансфузии, введена должность врача-трансфузиолога (приказ МЗ РФ от 29 мая 1997г.). Непосредственно перед переливанием крови врач, проводящий эту операцию, сам лично должен убедиться в том, что подготовленная к переливанию кровь отвечает следующим требованиям: кровь доброкачественная и совместима с кровью реципиента. Медсестра, участвующая в переливании крови, должна также хорошо знать последовательность постановки проб на совместимость и методику их проведения под контролем врача.
Посттрансфузионные реакции и осложнения
23 После переливания крови могут развиваться состояния, которые принято называть посттрансфузионными реакциями. В отличие от посттрансфузионных осложнений они не сопровождаются длительными нарушениями функции органов и систем и не представляют непосредственную угрозу для жизни пациента.
1.
Пирогенные реакции
У пациента через 1-2 часа после переливания крови повышается температуры до 39˚-40˚С, появляется озноб. Прогноз благоприятный. Лихорадка исчезает самостоятельно в течение несколько часов.
2. Аллергические реакции
Аллергические реакции могут возникать и во время трансфузии, и спустя несколько часов после неѐ.
Реакции лѐгкой степени
сопровождаются повышением температуры на 1˚С, лѐгким ознобом и недомоганием.
Реакции средней степени тяжести
сопровождаются повышением температуры на 2˚С, ознобом, учащением пульса и дыхания, появляется сыпь на теле по типу крапивницы.
Реакции
тяжѐлой
степени
характеризуются повышением температуры более чем на 2˚С, потрясающими ознобами, сильной головной болью, цианозом губ, крапивницей и отѐками Квинке. Среднетяжѐлые и тяжѐлые реакции требуют медикаментозной терапии: супрастин, преднизолон, адреналин, кордиамин, камфора, баралгин, нош-па. Все эти препараты при проведении трансфузий должны быть заранее приготовлены. Если медицинский работник заметил признаки реакции во время трансфузии, нужно немедленно прекратить вливание, перекрыв систему, и сообщить врачу.
Извлекать иглу из вены не следует,
так как для интенсивной терапии лекарственные средства необходимо вводить внутривенно. До прихода врача начинают внутривенное введение солевых растворов. Пациента следует укрыть, дать горячее сладкое питьѐ, положить к ногам грелку.
3. Гемотрансфузионные осложнения
Самой грозной причиной посттрансфузионных осложнений является переливание несовместимой по системе АВ0 и резус-фактору крови. Реже причиной служит переливание крови с просроченными сроками хранения или переливание крови, не проверенной на наличие возбудителей сифилиса, гепатита и ВИЧ-инфекции. Ошибки, допущенные при определении групп крови по системе АВ0 и резус-фактору, являются причиной самого грозного осложнения -
гемотрансфузионного шока.
Признаки гемотрансфузионного шока: внезапное беспокойство больного, покраснение лица быстро сменяется выраженной бледностью, боли в поясничной области, сердцебиение, головная боль, рвота, боль в груди, снижение АД. Смерть больного может наступить во время развития шока или спустя 2-3 недели от острой почечной недостаточности. Адекватную помощь больному можно оказать только в условиях отделения, оснащенного гемодиализом (аппаратом «искусственная почка»). Оказание первой помощи начинается с внутривенного введения реополиглюкина, преднизолона, фуросемида и эуфиллина.
Алгоритм первой помощи при гемотрансфузионном шоке
Прекратить гемотрансфузию. Вызвать врача. Отсоединить систему для трансфузии.
24 НЕ УДАЛЯТЬ ИГЛУ ИЗ ВЕНЫ! Подключить систему с солевым раствором. Подготовить к инфузии: реополиглюкин (желатиноль, инфукол). Подготовить к внутривенному введению: преднизолон, эуфиллин, лазикс, димедрол, промедол.
Принципы лечения гемотрансфузионного шока и ОПН
Инфузионная терапия
(реополиглюкин, лактосол, солевые растворы) с учетом диуреза и ЦВД.
Медикаментозная терапия (
преднизолон, эуфиллин, лазикс, димедрол, промедол).
Экстракорпоральная детоксикация
(плазмаферез, гемодиализ).
Коррекция системы гемостаза (
гепарин, свежезамороженная нативная плазма, ингибиторы протеаз – контрикал).
Коррекция анемии (
трансфузия отмытых эритроцитов индивидуально подобранных
) при снижении
Нв ниже 60г/л.
Ингаляция кислорода, а по показаниям ИВЛ.
25
Ошибки при гемотрансфузии, приводящие к осложнениям
1.
Переливание инфицированной крови
Переливание инфицированной крови от не обследованных доноров может стать причиной заражения реципиентов такими заболеваниями, как СПИД, вирусный гепатит, сифилис, малярия, герпес. У реципиента признаки заражения появляются через месяц или через полгода, год. Гепатитом заражается от 1 до 2% реципиентов. Профилактика таких осложнений заключается в комплексном обследовании кандидатов в доноры и серологической проверке каждой порции крови и еѐ компонентов.
2. Погрешности в технике переливании крови
При переливании крови могут быть допущены погрешности в технике, которые могут также повлечь серьѐзные осложнения.
Переливание
перегретой
крови.
При нагревании до температуры выше 40˚С происходит денатурация белков и гемолиз эритроцитов. Особенно опасно повторное нагревание контейнера даже до 37˚С. Клиническая картина при таком осложнении характеризуется явлениями гемотрансфузионного шока. Профилактика таких осложнений заключается в тщательной подготовке к работе. Нагревать еѐ лучше в специальной водяной бане, где температура воды не поднимается выше 37С. При нагревании контейнера с кровью горячей водой из водопровода температура воды должна определяться не на ощупь, а исправным термометром.
3.
Воздушная эмболия
К редким, но тяжѐлым осложнениям относится
воздушная
эмболия
. Воздушная эмболия развивается при неправильном заполнении трансфузионной средой системы для переливания. Негерметичный монтаж системы особенно опасен, когда переливание осуществляется струйно или под давлением. Воздух, попавший в одну из вен руки, с током крови поступает в правые камеры сердца, оттуда в лѐгочную артерию, закупоривает еѐ основной ствол. Больной начинает задыхаться, быстро развивается цианоз губ, лица и шеи, катастрофически падает АД. Смерть может наступить в течение несколько минут.
Алгоритм первой помощи при воздушной эмболии
Вызвать врача. Опустить головной конец кровати или кушетки. Приподнять ножной конец кровати или кушетки. Начать ингаляцию кислорода. Подготовить для инфузии реополиглюкина. Подготовить для внутривенного введения трентал. Начать СЛР при признаках клинической смерти и проводить еѐ до прихода врача.
26
Раздел 3.
Плазмозаменители (кровезаменители)
Инфузионная терапия
Нет ни одной отрасли клинической медицины, где бы ни применялась инфузионно- трансфузионная терапия. Источники получения цельной человеческой крови и еѐ компонентов ограничены. Несмотря на множество положительных моментов, гемотрансфузия несет в себе опасность переноса инфекционных заболеваний, а также развитие реакций несовместимости. Поэтому коррекцию функции крови стараются проводить специальными препаратами, которые называются
кровезаменители или плазмозаменители.
Лечебные функции плазмозаменителей
: заполнение кровяного русла и обеспечение восстановления нормальной гемодинамики (восполнение ОЦК); дезинтоксикация - освобождение организма от токсинов экзогенного и эндогенного происхождения; восстановление водно-солевого и кислотно-основного баланса; доставка питательных веществ ко всем органам и тканям организма; транспорт кислорода. Плазмозаменители можно называть гемокорректорами, так как с их помощью осуществляется коррекция патологических изменений в крови больного.
Классификация плазмозаменителей
1.
Плазмозаменители гемодинамического действия
Показания к применению
: нормализация гемодинамики при снижении ОЦК на фоне кровопотери, дегидратации (обезвоживании), при шоке, интоксикации; нормализация микроциркуляции и реологических свойств крови.
Группы препаратов:
производные декстранов (полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман); производные желатины (желатиноль, плазможель); производные гидроксиэтилкрахмала второго поколения (инфукол, плазмостерил, рефортан); производные полиэтиленгликоля (полиоксидин).
2. Плазмозаменители дезинтоксикационного действия
Плазмозаменители гемодинамического действия
Плазмозаменители дезинтоксикационного действия
Плазмозаменители корректоры водно-электролитного баланса и КОС
Плазмозаменители для парентерального питания
27
Показания к применению
: эндогенные и экзогенные интоксикации.
Цель применения
– связывание и выведение токсинов.
Группы препаратов
: производные поливинилпирролидона (гемодез, неокомпенсан); производные низкомолекулярного поливинилового спирта (полидез).
3. Плазмозаменители - корректоры водно-электролитного баланса и
кислотно-основного состояния (КОС)
Показания к применению:
дегидратация, метаболический ацидоз, гипо- или гипернатриемия, гипо- и гиперкалиемия.
Группы препаратов:
кристаллоиды (раствор Рингера – Локка, лактосол, трисоль); осмодиуретики (манитол, сорбитол).
4. Плазмозаменители для парентерального питания
Парентеральное питание обеспечивается белковыми препаратами (в настоящее время комплексом аминокислот), жировыми эмульсиями и концентрированными растворами углеводов и многоатомных спиртов. Первые способствуют поступлению в организм материала в виде аминокислот для строительства белка, а жировые эмульсии, углеводы и высокомолекулярные спирты снабжают его энергией для этой цели. Для проведения полноценного парентерального питания вводят витамины, микроэлементы, анаболические гормоны.
Показания к применению:
полное исключение естественного питания пациента (полное парентеральное питание); частичное исключение или недостаточность естественного питания пациента (вспомогательное парентеральное питание).
Группы препаратов:
белковые препараты – комплексы аминокислот (полиамин, инфузамин, вамин), жировые эмульсии (липофундин, интралипид, фатген), углеводы (14 – 40% раствор глюкозы, 10 – 40% раствор фруктозы), высокомолекулярные спирты (сорбит, маннит, ксилит). Белковые препараты и углеводы вводятся внутривенно, используя двойную систему для инфузии, а при использовании белковых препаратов, углеводов и жировых эмульсий – тройную систему для инфузии. Парентеральное питание проводится только в центральную вену со скоростью 10-15 капель в минуту. Увеличение скорости инфузии может привести к ознобу, гиперосмолярной коме и флебиту. При применении белковых препаратов обязательно проводят пробу на биологическую совместимость.
28 Высококонцентрированные растворы глюкозы и фруктозы требуют дробного подкожного введения инсулина из расчѐта - 1Ед инсулина на 4 грамма глюкозы.
Обследование донора
Обязательными являются следующие исследования:
1) группа крови и резус-принадлежность; 2) клинический анализ крови; 3) содержание белка и его фракций в крови; 4) активность АсАТ, АлАТ в сыворотке крови; 5) время свертывания крови; 6) протромбиновый индекс (время), А и ТВ; 7) антитела к ВИЧ 1/2; 8) антитела к вирусам гепатита С, В, А; 9) определение общего, прямого и непрямого билирубина; 10) антитела к бледной трепонеме, цитомегаловирусу, микоплазме методом ПУ; 11) общий анализ мочи; 12) электрокардиограмма; 13) флюорография грудной клетки; 14) определение весовых показателей донора (при дефиците веса не разрешается быть донором)
3.5.
Таблицы
Таблица 1.
Непосредственные осложнения при переливании компонентов крови
Иммунные осложнения
Характер осложнений
Причина
Острый гемолиз Групповая несовместимость эритроцитов донора и реципиента Гипертермическая негемолитическая реакция Гранулоциты донора в переливаемой крови Анафилактический шок Антитела группы IgА Крапивница Антитела к белкам плазмы Некардиогенный отек легких, острое легочное повреждение Антитела к лейкоцитам или активация комплимента
Неиммунные осложнения
Характер осложнений
Причина
Острый гемолиз Разрушение эритроцитов донора вследствие нарушения температурного режима хранения или сроков хранения,
29 подготовки к переливанию, смешивая с гипотоническим раствором Бактериальный шок Бактериальное инфицирование переливаемой среды Острая сердечно - сосудистая недостаточность, отек легких Волемическая перегрузка
Таблица 2.
Непосредственные осложнения при переливании компонентов крови
Иммунные осложнения
Характер осложнений
Причина
Гемолиз Повторные трансфузии с образованием антител к антигенам эритроцитов Реакция «трансплантат против хозяина» Переливание стволовых клеток необлученных Посттрансфузионная пурпура Развитие антитромбоцитарных антител Аллоиммунизация антигенами эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов или плазменными белками Действие антигенов донорского происхождения
Неиммунные осложнения
Характер осложнений
Причина
Перегрузка железом Многочисленные переливания эритроцитов (более 100) Гепатит Чаще вирус типа С, реже - В, очень редко- А СПИД ВИЧ Паразитарные инфекции Малярия
30
4.1. Задание для студентов
Уважаемые студенты!
1. Разделитесь на «малые группы» по 2-3 человека. 2. Ознакомьтесь с критериями оценки. 3. Внимательно прочитайте алгоритмы и при необходимости законспектируйте. 4. Отработайте технику выполнения манипуляций на фантоме, при этом один студент исполняет роль пациента, а второй-роль фельдшера. 5. Продемонстрируйте преподавателю технику выполнения манипуляций.
Критерии оценки
«5»
-
правильно подобрано оснащение, четкое выполнение манипуляции, умение общаться с пациентом, четкое соблюдение санитарно-гигиенических норм, соблюдение инфекционного контроля.
«4» -
нечеткость в подборе оснащения, незначительные ошибки в проведение манипуляции, умение общаться с пациентом, четкое соблюдение санитарно-гигиенических норм, соблюдение инфекционного контроля.
«3» -
оснащение подобрано не полностью, манипуляция выполнена с грубыми ошибками, неумелое общение с пациентом, недостаточно соблюдены санитарно-гигиенические нормы, недостаточно соблюдены нормы инфекционного контроля.
«2» -
оснащение подобрано неправильно, манипуляция не выполнена, студент не умеет общаться с пациентом, не соблюдены санитарно-гигиенические нормы, не соблюден инфекционный контроль.
4.2. Алгоритм экспресс-определения групп крови АВ0 и резус
с помощью Эритротест-группокарт
1. Вскройте упаковку и внесите в каждую лунку одну каплю (20 мкл) водопроводной воды. 2. Внесите в каждую лунку такую же каплю испытуемой крови и перемешайте чистым концом палочки (палочки и скарификатор для взятия из пальца вложены в набор). 3. Мягко покачивайте карточку в течение 50-60 секунд. 4. Отметьте результат реакции (+ или -) в квадрате под лункой. В контроле агглютинация должна отсутствовать. 5. Запишите в соответствующем поле карточки группу крови АВО и резус. 6. Запишите остальные поля карточки, отрежьте по линии лунки с кровью, а карточку сохраните.
4.3. Алгоритм определения групп крови АВ0 при помощи цоликлонов
Цоликлоны анти-А, анти-В и анти-АВ предназначены для определения групп крови человека по системе АВ0, применяются взамен или параллельно с иммунными сыворотками.
31 Цоликлоны изготавливают из асцитной жидкости мышей, в которой содержатся специфические иммуноглобулины, направленные против антигенов А и В человека. Цоликлоны выпускаются в жидкой форме во флаконах объѐмом 5 и 10 мл. Цоликлон анти-А – красного цвета, цоликлон анти-В – синего, анти-АВ – бесцветный.
Срок хранения упаковки – 2 года при температуре 2-8˚С. Вскрытый флакон хранится в
холодильнике при той же температуре в течение месяца.
Оснащение:
цоликлоны анти-А и анти-В планшет скарификаторы одноразовые лабораторные маркированные пипетки стеклянные палочки песочные часы спирт этиловый 70% стерильные шарики пинцет пробирка с исследуемой кровью чашка Петри Исследуемая кровь может быть взята из пальца или из вены (предпочтительнее периферическая, капиллярная кровь из пальца) в пробирку с консервантом и без консерванта. В помещении, где проводится определение, должно быть хорошее освещение и температура 15-25˚С. 1. Произведите маркировку планшета: карандашом по стеклу (или маркером) разделите планшет на три части и надпишите анти-А, анти-В и анти-АВ. По краю планшета напишите фамилию того, чья кровь исследуется. 2. Нанесите на планшет под соответствующими надписями индивидуальными пипетками по одной большой капле цоликлонов. 3. Нанесите рядом с каплями антител по одной маленькой капле исследуемой крови. Соотношение капель цоликлонов и крови 10:1. 4. Смешайте кровь с цоликлоном индивидуальной сухой стеклянной палочкой. 5. Наблюдайте за ходом реакции визуально при лѐгком покачивании планшета в течение 3-х минут. Обычно агглютинация наступает через 3-5 секунд.
Интерпретация результатов
Результат реакции в каждой капле может быть положительным или отрицательным. Положительный результат выражается в агглютинации эритроцитов. Агглютинаты видны невооружѐнным глазом в виде мелких красных хлопьев, которые быстро сливаются в крупные хлопья. При отрицательной реакции капля остаѐтся равномерно окрашенной в красный цвет, агглютинаты в ней не обнаруживаются. При положительной реакции с тремя цоликлонами к каждой капле необходимо добавить по 1 капле изотонического раствора хлорида натрия, перемешать индивидуальной стеклянной палочкой и повторно внимательно оценить результат реакции.
4.4. Алгоритм определения резусной принадлежности крови в реакции прямой агглютинации на
плоскости цоликлоном анти-D супер
32
Оснащение:
цоликлон анти-D супер; исследуемая кровь; планшет.
Последовательность действий:
на планшет под надписью «анти-D» наносят одну каплю реагента цоликлона (0,1 мл) и 1 маленькую каплю исследуемой крови (0,02-0,03 мл); содержимое смешивают стеклянной палочкой, после чего планшет осторожно покачивают в руках; агглютинация наступает в течение 1 мин, но покачивания продолжают не менее 3 мин.
Оценка результата:
агглютинация указывает на резус-положительную реакцию, отсутствие агглютинации на резус- отрицательную реакцию.
Таблица интерпретации результатов реакции агглютинации в исследуемой крови
Знаком плюс (+) обозначено наличие агглютинации, знаком минус (-) - отсутствие агглютинации. Практически работать можно и с двумя типами цоликлонов, имея только анти-А и анти-В цоликлоны, результат исследования будет тот же, так как цоликлон анти-АВ представляет собой смесь антител анти- А и анти-В.
4.5. Алгоритм внутривенной непрямой трансфузии эритроцитной массы
1.
Определить
группу
крови
реципиента
по
системе
АВ0
и
резус-фактор
при помощи цоликлонов анти-А, анти-В, анти-D (см выше).
2.
Подобрать зритроцитную массу в соответствии с групповой принадлежностью по системе
АВ0 и резус-фактору.
3.
Провести контроль годности ЭМ к переливанию.
Алгоритм выполнения
Оценить состояние эритроцитной массы: слой плазмы над эритроцитами должен быть прозрачным, абсолютно не допускается наличие нитей фибрина, сгустков, мути; плазма не должна быть окрашена в розовый цвет – это признак гемолиза. Проверить сохранность контейнера, герметичность и наличие соответствующих отметок на этикетке. Проверить наличие штампов о проверке крови на ВИЧ-инфекцию, сифилис, гепатит.
Результат реакции с цоликлонами
Исследуемая
кровь
принадлежит к группе
Анти-А
О
Анти-В
О
Анти-АВ
О
- - -
0(I)
+ - +
А(II)
- + +
В(III)
+ + +
АВ(IV)
33
Провести контрольное определение групп крови донора по системе АВ0.
Провести пробу на индивидуальную групповую совместимость по системе АВ0.
Алгоритм выполнения
Нанести на сухую поверхность планшета или пластинки сыворотку реципиента и кровь донора в соотношении капель 10:1. Смешать стеклянной палочкой. Оценить результат через 5 минут.
При отсутствии агглютинации кровь совместима по системе АВ0!
Провести пробу на индивидуальную совместимость по резус-фактору.
Алгоритм выполнения
Внести на дно центрифужной пробирки 2 капли сыворотки реципиента, 1 каплю крови донора, 1 каплю 33% полиглюкина.
Перемешать
содержимое,
вращая
медленно
пробирку
вокруг
еѐ
оси,
распределяя
смесь
равномерно по стенкам в течение 5 мин.
Добавить 3-4мл изотонического раствора хлорида натрия.
Перемешать, наклоняя пробирку. Не взбалтывать.
Оценить результат.
При отсутствии агглютинации кровь донора и реципиента совместима по резус-фактору!
Подогреть контейнер с эритроцитной массой перед переливанием до температуры 30° С.
Для этого рекомендуется использовать специальные устройства или водяную баню с температурой воды не выше 38°С.
Подготовить пациента к гемотрансфузии.
уложить пациента в удобную для него позу; измерить АД, пульс и температуру тела.
Подготовить одноразовую систему с фильтром для переливания эритроцитной массы.
Провести
венепункцию
или
подключить
подготовленную
к
гемотрансфузии
систему
к
катетеру в центральной вене.
Провести биологическую пробу на совместимость крови донора и реципиента.
Алгоритм выполнения
Ввести внутривенно струйно 10-15 мл. эритроцитной массы. Проконтролировать состояние пациента в течение 3 мин. (измерить АД, посчитать пульс, расспросить о жалобах). Повторить инфузию ещѐ 2 раза с тем же интервалом, если не появятся субъективные и объективные признаки несовместимости.
Начать капельное введение ЭМ и проводить трансфузию в полном объѐме
. Если появляются признаки несовместимости (озноб, боли в пояснице, неприятные ощущения, резкое падение АД и тахикардия), переливание следует прекратить и вызвать врача.
Иглу из вены
не извлекать
, а начать инфузию изотонического раствора хлорида натрия!
Примечания
34 Переливание производится со скоростью 20-30 капель в минуту. При необходимости ускорить, переливание в контейнер с эритроцитной массой можно добавить 50 мл изотонического раствора хлорида натрия и отрегулировать роликовый зажим. Для проведения проб на индивидуальную совместимость используют сыворотку реципиента из отстоявшейся крови или центрифугированной, взятой в сухую пробирку без стабилизатора. После переливания в гемоконе должно остаться 2 мл эритроцитной массы, которые следует хранить в холодильнике в течение 2 суток в том отделении, где производилась гемотрансфузия. В случае возникновения осложнений кровь понадобится для контрольных проверок.
Динамическое наблюдение за пациентом
после переливания препаратов крови
После переливания препаратов крови назначают строгий постельный режим на 4 часа, в течение которых каждый час измеряется артериальное давление и пульс. Измерение температуры тела проводят 3 раза: сразу после трансфузии, через 2 и 6 часов после трансфузии. Первую порцию мочи после гемотрансфузии отправляют в лабораторию на общий анализ. На следующий день после переливания выполняют клинический анализ крови и повторный анализ мочи.
Безопасность гемотрансфузии
Проблема безопасности трансфузий остается актуальной из-за высокой инфекционной напряженности: 6-7% доноров по статистике ВОЗ являются носителями гепатитов В и С. Зараженность гепатитами жителей Москвы примерно в 8-10 раз выше среднеевропейской (2% против 0,2%).
Признаки пригодности крови
Перед переливанием необходимо проверить пригодность крови. Плазма над осевшими при хранении крови эритроцитами должна быть желтоватого цвета, без сгустков или хлопьев. При слишком длительном стоянии крови и ряде других условий развивается гемолиз эритроцитов. Признаком гемолиза является розовое окрашивание плазмы над осевшими эритроцитами. При свѐртывании крови в слое эритроцитов или плазмы появляются сгустки. При инфицировании крови плазма становится мутной, содержит хлопья. При наличии указанных изменений кровь переливать нельзя!
35
Инфекционная безопасность при переливании крови и её компонентов
• • Резиновые
Р
е
з
и
н
о
в
ы
е
перчатки
п
е
р
ч
а
т
к
и
• • Маска, очки,
М
а
с
к
а
,
о
ч
к
и
,
лицевой щиток
л
и
ц
е
в
о
й
щ
и
т
о
к
• • Халат, фартук
Х
а
л
а
т
,
ф
а
р
т
у
к
• • Закрытая обувь
З
а
к
р
ы
т
а
я
о
б
у
в
ь
Индивидуальные
И
н
д
и
в
и
д
у
а
л
ь
н
ы
е
средства защиты
с
р
е
д
с
т
в
а
з
а
щ
и
т
ы
36 В случае попадания брызг крови на слизистую глаз, ее следует промыть 1-2% водным раствором борной кислоты, слизистую носа обработать 1-2% раствором протаргола, полость рта ополаскивают 70% спиртом.
Алгоритм выполнения трансфузии
Оснащение:
стерильный халат, колпак, маска, перчатки, раствор антисептика, лейкопластырь, стерильный лоток, ватные шарики.
Этапы
Обоснование
1. Подготовка к процедуре:
объяснить пациенту цель, ход предстоящей процедуры и получить его согласие; произвести гигиеническую обработку рук; проверить герметичность упаковки и срок годности.
2. Выполнение процедуры:
обработать руки антисептиком, надеть стерильные перчатки; вскрыть упаковку, проверить герметичность контейнера; осмотреть возможное место пункции вены на обеих руках; руку укладывают ладонной поверхностью кверху, под локтевой сгиб подложить подушечку; на среднюю треть плеча наложить венозный жгут, попросить пациента несколько раз сжать и разжать кулак, пропальпировать вену и определить место пункции; стерильным пинцетом взять из лотка шарики, смоченные антисептиком, обработать кожу дважды (большое поле, затем малое); вращательным движением снять колпачок с иглы, срезом вверх пунктировать вену; убедиться, что игла находится в вене. Во время взятия и переливания крови при необходимости игла может быть закреплена лейкопластырем на коже локтевого сгиба!!! Необходимо контролировать скорость введения и реакцию пациента!!!
3. Завершение процедуры:
извлечь иглу, приложить ватный шарик; Обеспечивается право пациента на информацию. Обеспечивается инфекционная безопасность. Предупреждение ВБИ. Исключается опасность нарушения целостности упаковки. Обеспечивается инфекционная безопасность. Предупреждение ВБИ. Необходимое условие для определения места инъекции. Достигается максимальное разгибание в локтевом суставе. Для улучшения кровенаполнения вен, т.к. увеличивается приток артериальной крови. Соблюдение правил асептики и антисептики. Удаление с поверхности кожи микроорганизмов и загрязнений. Профилактика осложнений. Профилактика осложнений. Остановка кровотечения. Соблюдение правил техники безопасности,
37 разъединить систему (разобрать); снять перчатки, вымыть руки (двукратным намыливанием), осушить; провести дезинфекцию использованного оборудования; сделать запись о выполненной процедуре. для проведения дальнейшей дезинфекции. Соблюдение правил инфекционной безопасности. Соблюдение правил инфекционной безопасности. Необходимая регистрация.
В СЛУЧАЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КАПЕЛЬНЫХ СИСТЕМ ИЛИ СИСТЕМ ТИПА «ГЕМОКОН», ИЗ КОТОРЫХ
НЕВОЗМОЖНО ПОЛНОСТЬЮ ВЫТЕСНИТЬ КРОВЬ, ИСПОЛЬЗУЕТСЯ СПОСОБ ОБЕЗЗАРАЖИВАНИЯ ПУТЁМ
ПАРОВОЙ СТЕРИЛИЗАЦИИ ПРИ ТЕМПЕРАТУРЕ 132°С, 60 мин. ДЛЯ ЭТОГО БИКС ВЫСТИЛАЮТ БУМАГОЙ,
КЛАДУТ
ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ
СИСТЕМЫ,
ЗАКРЫВАЮТ
ГЕРМЕТИЧНО
И
ОТПРАВЛЯЮТ
НА
АВТОКЛАВИРОВАНИЕ!!!
38
5.1.
Задания для определения исходного уровня знаний
Задание:
внимательно прочитайте ситуационные задачи. Ответьте устно на вопросы.
Задача № 1
В отделение хирургии поступил пациент Иванов А.В. на плановую операцию. Врач планирует провести ему гемотрансфузию.
1.
Что вы должны приготовить?
2.
Какие пробы необходимо провести пациенту?
Задача № 2
Пациентке Николаевой О.Н., находящейся в хирургическом отделении по поводу острого гнойного процесса, требуется инфузионная терапия.
1.
Что необходимо перелить пациентке?
2.
Почему?
Задача № 3
При проведении пробы на биологическую совместимость крови донора и реципиента у последнего появились беспокойство, чувство стеснения в груди, гиперемия лица, боли в поясничной области, одышка, тахикардия.
1.
Оцените состояние пациента.
2.
Окажите неотложную помощь при данном состоянии.
5.2.
Вопросы для фронтального опроса
Тема 1.1.
1. Как называется наука о переливании крови? 2. Что означают понятия «трансфузия» и «инфузия»?
39 3. Что такое донорство? Кто такой донор? 4. Кто и когда открыл группы крови? 5. Какие агглютиногены определяют групповую принадлежность крови? 6. Что такое цоликлоны и для чего их используют? 7. Перечислите компоненты пробы на индивидуальную совместимость. 8. Назовите противопоказания к донорству. 9. Какие правила следует соблюдать для успешного переливания компонентов крови? 10. Назовите основные физиологические функции крови.
Тема 1.2.
1. Что такое гемотрансфузия? 2. Какие основные методы переливания крови Вы знаете? 3. Что такое непрямое переливание крови? 4. Как проводится проба на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента? 5. Что такое биологическая проба? 6. Какие могут быть реакции на переливание крови и ее компонентов? 7. Назовите признаки гемотрансфузионного шока. 8. Перечислите показания к переливанию крови. 9. Перечислите противопоказания к переливанию крови. 10. Какое действие оказывает перелитая кровь на организм?
Тема 1.3.
1. Какие препараты называют кровезаменителями? 2. Какие лечебные функции выполняют кровезаменители? 3. Какие группы кровезаменителей Вам известны? 4. Назовите плазмозаменители гемодинамического действия (показания и группы).
40 5. Назовите плазмозаменители дезинтоксикационного действия (показания и группы). 6. Назовите показания к применению плазмозаменителей - корректоров водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния. 7. Назовите плазмозаменители для парентерального питания (показания и группы). 8. Как обеспечивается парентеральное питание? 9. Назовите правила введения парентерального питания. 10. Перечислите осложнения инфузионной внутривенной терапии.
5.3
. Тестовые задания по теме «Основы трансфузиологии»
Инструкция:
выпишите на листе номер тестового задания и индекс одного правильного ответа.
Вариант 1
1.
Определить группу крови, если в эритроцитах содержится агглютиноген В, а в сыворотке
агглютинин α:
а) I группа б) II группа в) III группа г) IY группа
2. Признак групповой принадлежности крови:
а) резус-фактор б) проба на совместимость в) содержание агглютиногенов и агглютининов г) наследственность
3. Для гемостаза кровь переливают с целью
: а) увеличения ОЦК б) ускорения свертывания крови в) повышение АД г) улучшения деятельности сердца
4. Агглютинины α и β находятся в:
а) эритроцитах б) лейкоцитах в) плазме крови г) других жидкостях организма
5. Процент людей с резус-положительной кровью:
а) 15 б) 50 в) 85 г) 100
6. Признаки инфицирования крови во флаконе:
а) плазма мутная, с хлопьями
41 б) плазма окрашена в розовый цвет в) плазма прозрачная г) кровь трехслойная, плазма прозрачная
7. Скорость переливания крови во время биологической пробы:
а) 10-20 капель в минуту б) 20-40 капель в минуту в) 40-60 капель в минуту г) струйно
8. Эритроцитная масса применяется с целью:
а) увеличения ОЦК б) парентерального питания в) дезинтоксикации г) лечения анемии
9. Реинфузия - это:
а) переливание плацентарной крови б) переливание аутокрови в) переливание консервированной крови г) прямое переливание крови
10. Плазмозамещающее действие оказывает:
а) фибринолизин б) гемодез в) маннитол г) реополиглюкин
11. Пациент при начавшемся гемотрансфузионном шоке:
а) неподвижный б) неконтактный в) вялый, апатичный г) беспокойный
12. Показания к переливанию крови:
а) тяжелое поражение печени б) истощение организма в) острый инфаркт миокарда г) инсульт
13. Противопоказания к переливанию крови:
а) общее состояние организма б) ожоговая болезнь в) острые и хронические гнойные процессы г) острая почечная недостаточность
14. Компонентами крови являются:
а) альбумин б) эритроцитная масса в) гемодез г) реополиглюкин
15. Резус-фактор определяют:
а) стандартными сыворотками б) цоликлоном анти-А
42 в) цоликлоном анти-В г) цоликлон анти-Д супер
16. Максимальный срок хранения цельной крови:
а) 7 дней б) 14 дней в) 21 день г) 28 дней
17. Посттрансфузионные реакции:
а) цитратный шок б) тромбоэмболия в) гемотрансфузионный шок г) пирогенные реакции
18. Инфекционными посттрансфузионными осложнениями являются все, кроме:
а) сепсиса б) цитратного шока в) СПИДа г) вирусного гепатита
19. Препарат крови:
а) альбумин б) эритроцитная масса в) лейкоцитная масса г) нативная плазма
20. При геморрагическом шоке, в первую очередь пациенту следует перелить
: а) цельную кровь б) плазму в) полиглюкин г) тромбоцитную массу
Вариант 2
1. Признак групповой принадлежности крови:
а) резус-фактор б) проба на совместимость в) содержание агглютиногенов и агглютининов г) наследственность
2. При геморрагическом шоке, в первую очередь пациенту следует перелить
: а) цельную кровь б) плазму в) полиглюкин г) тромбоцитную массу
3. Определить группу крови, если в эритроцитах содержится агглютиноген В, а в сыворотке
агглютинин α:
а) I группа б) II группа в) III группа г) IY группа
4. Препарат крови:
а) альбумин
43 б) эритроцитная масса в) лейкоцитная масса г) нативная плазма
5. Для гемостаза кровь переливают с целью
: а) увеличения ОЦК б) ускорения свертывания крови в) повышение АД г) улучшения деятельности сердца
6. Инфекционными посттрансфузионными осложнениями являются все, кроме:
а) сепсиса б) цитратного шока в) СПИДа г) вирусного гепатита
7. Агглютинины α и β находятся в:
а) эритроцитах б) лейкоцитах в) плазме крови г) других жидкостях организма
8. Максимальный срок хранения цельной крови:
а) 7 дней б) 14 дней в) 21 день г) 28 дней
9. Процент людей с резус-положительной кровью:
а) 15 б) 50 в) 85 г) 100
10. Пациент при начавшемся гемотрансфузионном шоке:
а) неподвижный б) неконтактный в) вялый, апатичный г) беспокойный
11. Признаки инфицирования крови во флаконе:
а) плазма мутная, с хлопьями б) плазма окрашена в розовый цвет в) плазма прозрачная г) кровь трехслойная, плазма прозрачная
12. Эритроцитная масса применяется с целью
а) увеличения ОЦК б) парентерального питания в) дезинтоксикации г) лечения анемии
13. Реинфузия - это:
а) переливание плацентарной крови б) переливание аутокрови в) переливание консервированной крови г) прямое переливание крови
44
14. Резус-фактор определяют:
а) стандартными сыворотками б) цоликлоном анти-А в) цоликлоном анти- В г) цоликлон анти-Д супер
15. Скорость переливания крови во время биологической пробы:
а) 10-20 капель в минуту б) 20-40 капель в минуту в) 40-60 капель в минуту г) струйно
16. Показания к переливанию крови:
а) тяжелое поражение печени б) истощение организма в) острый инфаркт миокарда г) инсульт
17. Компонентами крови являются:
а) альбумин б) эритроцитная масса в) гемодез г) реополиглюкин
18. Посттрансфузионные реакции:
а) цитратный шок б) тромбоэмболия в) гемотрансфузионный шок г) пирогенные реакции
19. Плазмозамещающее действие оказывает:
а) фибринолизин б) гемодез в) маннитол г) реополиглюкин
20. Противопоказания к переливанию крови:
а) общее состояние организма б) ожоговая болезнь в) острые и хронические гнойные процессы г) острая почечная недостаточность
5.4. Ситуационные задачи
45
Инструкция:
1. Работайте малыми группами по 2-3 человека. 2. Каждая группа решает 1-2 задачи. 3. Ответ может быть письменным и устным. 4. Сравните ваши ответы с эталонами ответов с целью самоконтроля уровня ваших знаний (приложение № 3). Это поможет выделить вопросы, требующие большего внимания при изучении данной темы. 5. Критерии оценок смотрите в приложении № 3.
Задача № 1
Бригадой скорой помощи в больницу была доставлена пациентка, получившая ожоги при пожаре в квартире. Ожоговая поверхность составляет более 40% . Пациентке требовалось срочное переливание крови. Все личные вещи и документы сгорели при происшествии, выяснить группу крови и резус принадлежность пострадавшей не представлялось возможным. Пока проводилось определение группы крови и резус-принадлежности, было решено перелить пациентке кровь 0(I)Rh +. Через несколько минут после начала переливания отмечалось резкое ухудшение состояния. Объективно при осмотре: состояние тяжелое, сознание заторможенное. Кожные покровы бледные. Черты лица заострены. Дыхание прерывистое. АД 70/40 мм рт. ст., пульс частый, слабого наполнения. Непроизвольно произошел акт мочеиспускания и дефекации.
Задания:
1. Оцените состояние данной пациентки. 2. Что способствовало развитию данного состояния? 3. Определите тактику фельдшера.
Задача № 2
Пациент Федоров С., 40 лет поступил в приѐмное отделение городской клинической больницы № 50 в тяжелом состоянии после автомобильной катастрофы с сочетанной травмой. Известно, что пациент потерял большое количество крови. Врачом приѐмного покоя было принято решение о переливании крови. При проведении гемотрансфузии появилось беспокойство, покраснение лица, приступ удушья, кашель. АД - 70/40 мм рт.ст., пульс до 140 ударов в мин. Приехавшая в больницу жена, сообщила, что полгода назад у мужа проводилась гемотрансфузия. Была выявлена аллергическая реакция после окончания процедуры в виде мелкоточечных высыпаний на коже. После приѐма супрастина высыпания исчезли через несколько часов.
Задания:
1.Оцените состояние пациента? 2.Что способствовало развитию данного состояния? 3.Определите деятельность фельдшера
5.5. Заполнение таблицы
Уважаемый студент!
Вам предлагается таблица по основным группам кровезаменителей. Таблицу необходимо заполнить, перечислив названия препаратов - представителей каждой группы.
46
Классификация кровезаменителей
I группа
гемодинамичес-
кого действия
II группа
дезинтоксика-
ционного
действия
III группа
корректоры
водно-солевого
баланса
IV группа
корректоры
кислотно-
щелочного
равновесия
V группа
препараты для
парентерального
питания
47
Уважаемый студент!
Вам предлагается несколько заданий для самостоятельной внеаудиторной работы. Внимательно прочитайте задания. Время, которое отводится Вам для выполнения заданий - 2 часа.
Задание № 1
Составление терминологического словаря
Задание
: дайте определение терминам. 1. Аутогемотрансфузия - 2. Агглютинация – 3. Агглютиноген – 4. Агглютинин – 5. Агрегация – 6. Адгезия – 7. Гематокрит – 8. Гемокон – 9. Группа крови – 10. Гемолиз – 11. Донор – 12. Донорство - 13. Инфузия - 14. Плазмозаменители (кровезаменители) – 15. Перфузия – 16. Реинфузия – 17. Реципиент –
Критерии оценки
1.
Работа сдана своевременно
1 балл
2.
Дано определение одному термину
1 балл
Максимально 20 баллов
Итоговая оценка
20-19 баллов
– оценка «5» (отлично);
18-15 баллов
- оценка «4» (хорошо);
48
14-11 баллов
- оценка «3» (удовлетворительно);
10 и менее баллов
- оценка «2» (неудовлетворительно).
Задание № 2
Заполнение таблицы
«Непосредственные осложнения переливания компонентов крови»
Таблица 1.
Непосредственные осложнения переливания компонентов крови
Иммунные осложнения
Характер осложнений
Причина
Острый гемолиз Гипертермическая негемолитическая реакция Анафилактический шок Крапивница Некардиогенный отек легких, острое легочное повреждение
Неиммунные осложнения
Характер осложнений
Причина
Острый гемолиз Бактериальный шок Острая сердечно - сосудистая недостаточность, отек легких
49
Таблица 2.
Отдаленные осложнения переливания компонентов крови
Иммунные осложнения
Характер осложнений
Причина
Гемолиз Реакция «трансплантант против хозяина» Посттрансфузионная пурпура Аллоиммунизация антигенами эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов или плазменными белками
Неиммунные осложнения
Характер осложнений
Причина
Перегрузка железом Гепатит СПИД Паразитарные инфекции
Критерии оценки
1. Работа сдана своевременно
1 балл
1. Обоснование каждой причины полное, правильное
по 1 баллу
Таблица 1 – максимально 10 баллов
Таблица 1 – максимально 9 баллов
10–9 баллов – оценка «5» (отлично); 9-8 баллов – оценка «5» (отлично); 8-7баллов - оценка «4» (хорошо); 7-6 баллов - оценка «4» (хорошо); 6-5 баллов - оценка «3» (удовлетворительно); 5-4 баллов - оценка «3» (удовлетворительно); 4 и менее баллов - оценка «2» 3 и менее баллов - оценка «2»
50 (неудовлетворительно). (неудовлетворительно).
Задание № 3
Заполнение графической структуры
«Непосредственные осложнения переливания компонентов крови»
Задание.
Заполните графическую структуру, ответив на поставленные вопросы.
Графическая структура: «Основы трансфузиологии»
Трансфузиология (от лат. transfusio) -
раздел медицины
?
Инфузионная терапия
- вид лечения, в основе которого лежит
?
Аутогемотрансфузия -
это метод, при котором пациент является для себя одновременно
?
Непрямое переливание крови
- это основной метод гемотрансфузии. При таком методе используются стабилизаторы и консерванты
?
При обменном переливании крови
выполняют одномоментно инфузию донорской крови с забором крови реципиента. Чаще всего такой метод применяется при
?
Классификация кровезаменителей
проводится по функциональным свойствам и направленности лечебного действия. Лечебные функции кровезаменителей:
?
Гемодинамические кровезаменители.
Требования к гемодинамическим кровезаменителям предусматривают
?
Дезинтоксикационные кровезаменители.
Для устранения интоксикации на основе
?
Препараты для парентерального введения
. Для восполнения расходуемых запасов организма при частичном ограничении перорального питания. Для этого целесообразно применение с целью белкового питания
?
Препараты можно рационально использовать для синтеза белка в организме.
Эритроцитная масса
- переносчик кислорода.
Показания к переливанию
: ?
Абсолютных
противопоказаний
к переливанию эритроцитарной массы
?
Тромбоцитная
масса
- гемостаз.
Показания: ? Лейкоцитная масса-
иммунитет.
Показания
:
? Плазма
(сухая, замороженная),
при инфузии плазмы проводят биологическую пробу. Плазма и ее препараты не применяются для
?
Критерии оценки
1. Своевременное выполнение работы 2 балла (0-2) 2. Полный охват основных понятий содержания 5 баллов (0-5) 3. Полный объем элементов информации 5 баллов (0-5) 4. Собственный вклад - оригинальные идеи, неординарность 3 балла (0-3) 5. Использованная литература (разнообразие) 2 балла (0-2)
Максимально 17 баллов
51 17-15 баллов – оценка «5» (отлично); 14-12 баллов - оценка «4» (хорошо); 11-9 баллов - оценка «3» (удовлетворительно); 8 и менее баллов - оценка «2» (неудовлетворительно).
Приложение № 1
Эталоны ответов к задачам для определения исходного уровня знаний
Задача № 1
1. Оснащение необходимое для определения группы крови и Rh-фактора. 2. Необходимо провести: пробу на индивидуальную совместимость; пробу на совместимость по Rh-фактору; биологическую пробу.
Задача № 2
1. Необходимо перелить плазму, так как она является универсальным средством для борьбы с гнойной инфекцией. 2. Перед переливанием необходимо провести биологическую пробу.
Задача № 3
1. У пациента отмечается положительная реакция на биологическую пробу. 2. Алгоритм первой помощи: прекратить гемотрансфузию вызвать врача иглу из вены не извлекать, начать инфузию изотонического раствора натрия хлорида (Sol. Natrii Chloridi 10% - 400,0)
52
Приложение № 2
Ответы на вопросы для фронтального опроса
Тема 1.1.
1. Трансфизуология. 2.
Трансфузия
– переливание крови, т.е. введение в кровяное русло пациента цельной крови или еѐ компонентов.
Инфузия
– введение в организм пациента капельно или струйно больших объѐмов жидкости с лечебной целью. 3.
Донорство
– это добровольный акт помощи здорового человека больному, заключающийся в предоставлении части своей крови или органа для лечебных целей.
Донор
– лицо, добровольно предоставляющий часть своей крови, ткани или орган, нуждающемуся человеку. 4. В 1901 г. Австралийский учѐный Ландштейнер сообщил, что причиной склеивания эритроцитов является существование 3-х типов эритроцитов, на которых адсорбированы агглютиногены А и В, или ни один из них. Он предложил, что в сыворотке существуют антитела – анти-А, анти-В, которые потом назвали агглютининами. В 1907 году Янский открыл 4-ую группу крови, эритроциты которой содержали оба агглютинина. А.В. Янский предложил обозначать группы крови цифрами. В 1928 году цифровые обозначение были дополнены буквенными, это обозначение теперь принято во всем мире: 0 (I) – первая группа; А (II) – вторая группа; В(III) – третья группа; АВ(IV) – четвѐртая. 5. Групповая принадлежность определяется по агглютиногенам А и В. Определение групповой принадлежности крови основано на феномене склеивания эритроцитов при встрече одноименных агглютиногенов и агглютиногенов: А и α, В и β. Так: в первой группе в эритроцитах содержатся агглютиногены – А, а в сыворотке имеются агглютинины – α и β. Во второй группе в эритроцитах содержатся агглютиногены – А, а в сыворотке имеются агглютинины – β.
53 В третей группе в эритроцитах содержатся агглютиногены – В, а в сыворотке имеются агглютинины – α. В четвѐртой группе в эритроцитах содержатся агглютиногены – АВ, а в сыворотке отсутствуют агглютинины. 6. Цоликлоны А, В и АВ предназначены для определения группы крови человека по системе АВ0. Они изготовляются из асцитной жидкости мышей, в которой содержатся специальные иммуно-глобулины, направленные против антигенов А и В человека. Выпускаются в флаконных по 5 и 10 мл. А – красный, В – синий, АВ – бесцветный. 7. Сыворотка реципиента и кровь донора. 8.
Противопоказания к донорству:
инфекционные заболевания – ВИЧ-инфекция, вирусный гепатит, туберкулѐз, дефицит веса и т.д.; истощение, злокачественные опухоли, гипертоническая болезнь; воспалительные процессы любой локализации; период беременности и лактации; операции на желудке и желчном пузыре. 9.
Для успешного переливания необходимо:
правильное хранение крови; проверка пригодности крови; тщательное соблюдение правил асептики и антисептики; точность в определении групп крови и проведении проб на совместимость. 10.
Основные физиологические функции крови:
транспортная; дыхательная; питательная; защитная; регуляция температуры; поддержание водного баланса тканей.
Тема 1.2.
1. Гемотрансфузия - это переливание крови и ее компонентов.
54 2. В клинической практике используют следующие методы: непрямое; прямое; обменное; обратное; аутогемотрансфузия. 3. Это непосредственное вливание в вену крови донора реципиенту (кровь вводится с помощью одноразовой системы, которую подсоединяют к флакону или пластиковому контейнеру). Кровь могут вливать внутриартериально, при шоке 2-3 степени, но для этого нагнетать кровь под давлением 80-200 мм. рт. Ст. 4. На сухую поверхность чашечки наносят и смешивают по одной капле сыворотки реципиента и крови донора (10:1). Результат оценивается через 5мин., при отсутствии агглютинации кровь совместима. 5. Биологическая проба проводится для выявления совместимости переливаемой крови с кровью реципиента (перед переливанием всей дозы вначале вводят небольшое количество крови). Троекратно струйно с интервалом в 3-5 мин вводят небольшие порции 10-15 мл и определяют реакцию пациента. В промежутках между введениями контролируют состояние пациента, если не появляются субъективные и объективные признаки несовместимости, переливание продолжают до конца). 6. Могут развиваться посттрансфузионные реакции:
Пирогенные реакции
- выражаются в повышении температуры до 39- 40 С, появляется озноб. Лихорадка исчезает через несколько часов.
Аллергические реакции
- могут возникать во время трансфузии и через несколько часов. Различают три степени тяжести: реакция лѐгкой степени: повышение температуры на один градус, лѐгкий озноб, недомогание; средняя степень тяжести: повышение температуры на 2 С, озноб, учащение пульса, появление сыпи на теле; тяжелая степень: повышение температуры более чем на 2 С, потрясающий озноб, сильная головная боль, цианоз губ, крапивница, отек Квинке.
Гемотрансфузионный шок
– в результате переливание несовместимой группы крови и резуса.
55
Переливание инфицированной крови
- признаки болезни появляются через месяц, полгода, год.
Воздушная эмболия
– при неправильном заполнении системы для переливания крови. 7. Внезапное беспокойство пациента, покраснение лица, быстроменяющаяся бледность. Боли в поясничной области, сердцебиение, головная боль, рвота, боль в груди, снижение АД. 8.
Показания к переливанию крови:
абсолютные - шок, тяжелые полостные операции, острая кровопотеря; относительные - анемия, снижение иммунитета, интоксикация, сепсис, нарушение свѐртываемости, кровотечение. 9.
Противопоказания к переливанию крови:
абсолютные - тяжелые поражение ССС с недостаточностью кровообращения 2 и 3 стадии, выраженный атеросклероз, тромбоэмболическая болезнь, кровоизлияния в мозг, отѐк лѐгких, остротекущий туберкулѐз, острый ревматизм, аллергические реакции, бронхиальная астма; Относительные - почечная и печеночная недостаточность, активный туберкулѐз. 10.
Кровь оказывает на организм следующее действие:
Заместительный гемодинамический эффект Гемостатическое действие Стимулирующее и иммунобиологическое действие.
Тема 1.3.
1. Кровезаменителями называются препараты, способные заменить трансфузии крови. 2. Главными лечебными функциями являются: восполнение кровяного русла и обеспечение восстановления АД до нормы; освобождение организма от токсинов экзогенного и эндогенного происхождения;
56 восстановление водно - солевого баланса; доставка питательных веществ ко всем органам и тканям организма. Кровезаменители называют гемокорректорами, т.к. с их помощью осуществляется коррекция патологических изменений в крови больного. 3. По функциональной классификации кровезаменители делятся на 5 основных групп: I. Противошоковые кровезаменители гемодинамического действия: полиглюкин, декстран, реополиглюкин, желатиноль, макродекс, 6-HES, плазма-стерил. II. Дезинтоксикационные: неокомпенсан, неодез. III. Препараты для парентерального питания: смеси аминокислот (полиамин, мирпамин, аминофузин, аминоплазмол), жировые эмульсии (интралипид, липофудин). IV. Регуляторы водно-солевого баланса (раствор натрия хлорида 0,85 %, дисоль, раствор Рингера). V. Регуляторы кислотно-щелочного равновесия (трисамин, натрия гидрокарбонат 4%). 4.
Показания к применению
: нормализация гемодинамики при снижении ОЦК на фоне кровопотери, регидратации, при шоке, интоксикации; нормализация микроциркуляции и реологических свойств крови.
Группы препаратов
: Производные декстранов (полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман). Производные желатина (желатиноль, плазможель). Производные гидросиэтилкрахмала второго поколения (инфукол, плазмастерил,рефартан). Производные полиэтиленгликоля (полиоксидин). 5.
Показания к применению
: эндогенные и экзогенные интоксикации.
Цель
применения
: связывание и выведение токсинов.
Группы
препаратов
: производные низкомолекулярного поливинилового спирта (полидез). 6.
Показания к применению:
дегидратация; метаболический ацидоз;
57 гипо- или гипернатриемия; гипо- или гиперкалиемия. 7.
Показания к применению:
полное исключение естественного питания пациента; частичное исключение или недостаточность естественного питания пациента.
Группы препаратов:
- Белковые препараты – комплексы аминокислот(полиамин, инфузамин, ванин). - Жировые эмульсии (липофундин, интралипин, фатген). - Углеводы (14- 40 % раствор глюкозы и 10-40 % раствор фруктозы). - Высокомолекулярные спирты (сорбит, манит, кселит). 8. Парентеральное питание обеспечивается белковыми препаратами, жировыми эмульсиями и концентрированными растворами углеводов и многоатомных спиртов. Первые способствуют поступлению в организм материала в виде аминокислот для строительства белка; жировые эмульсии, углеводы и высокомолекулярные спирты снабжают его энергией. Для проведения полноценного парентерального питания вводят витамины, микроэлементы, анаболические гормоны. 9. Белковые препараты и углеводы вводят внутривенно, используя двойную систему для инфузий. При использовании белковых препаратов, углеводов и жировых эмульсий - тройную систему для эмульсий. Парентеральное питание проводится только в центральную вену со скоростью 10-15 капель в минут
у.
10. Осложнения инфузионной внутривенной терапии: флебит и тромбофлебит; септицемия; эмболизация фрагментами катетера; ятрогенная гипокоагуляция.
Приложение № 3
Ответы к тестовым заданиям «Основы трансфузиологии»
Вариант 1
Вариант 2
58
1 – а
2 – в
3 – в
4 – б
5 – в
6 – в
7 – а
8 – г
9 – г
10 – б
11 – г
12 – б
13 – г
14 – б
15 – г
16 – в
17 – г
18 – б
19 – а
20 - в
1 – в
2 – в
3 – б
4 – а
5 – б
6 – б
7 – в
8 – в
9 – в
10 – г
11 – г
12 – г
13 – б
14 – г
15 – г
16 – б
17 – б
18 – г
19 – г
20 - г
Приложение № 4
Эталоны ответов к ситуационным задачам
Задача № 1
1.
У пациента гемотрансфузионный шок. Диагноз поставлен
на основании объективных данных: общее состояние тяжелое, сознание заторможенное. Кожные покровы бледные. Черты лица заострены. Дыхание прерывистое. АД 70/40 мм рт. ст., пульс частый, слабого наполнения. Непроизвольно произошел акт мочеиспускания и дефекации. 2.
Алгоритм первой помощи при гемотрансфузионном шоке
Прекратить гемотрансфузию. Вызвать врача. Отсоединить систему для трансфузии.
НЕ УДАЛЯТЬ ИГЛУ ИЗ ВЕНЫ!
Подключить систему с солевым раствором. Подготовить к инфузии: реополиглюкин (желатиноль, инфукол).
59 Подготовить к внутривенному введению: преднизолон, эуфиллин, лазикс, димедрол, промедол.
Задача № 2
1.
У пациента анафилактический шок.
2.
Повторная гемотрансфузия.
3.
Неотложная помощь
Прекратить гемотрансфузию. Вызвать врача. Начать внутривенное введение дезинтоксикационных и противошоковых растворов. Ввести раствор адреналина 0,1% - 1,0 мл внутривенно струйно. Ввести Преднизолон 90-120 мг внутривенно струйно. Ввести Супрастин 2% 1-2 мл внутривенно струйно. При необходимости вводятся сердечно-сосудистые препараты.
Приложение № 5
Эталон заполнения таблицы
Классификация кровезаменителей
I группа
гемодинами-
ческого
действия
II группа
дезинтокси-
кационного
действия
III группа
корректоры водно-
солевого баланса
IV группа
корректоры
кислотно-
щелочного
равновесия
V группа
препараты для
парентерального
питания
полиглюкин декстран реополи- глюкин желатиноль макродекс 6-HES хаес-стерил плазма- стерил гемодез неокомпен -сан полидез неодез раствор NaCl 0,85% дисоль (натрия хлорид и натрия цитрат) раствор Рингера (натрия хлорид, кальция хлорид, калия хлорид и натрия лактат) трисамин натрия гидрокарбо- нат 4%
Смеси
аминокислот:
полиамин мориамин аминофузин аминоплазмол
Жировые
эмульсии:
интралипид липофундин раствор глюкозы 5%,
В раздел среднее профессиональное образование