Педразвитие | Публикация педагога на тему Курс лекций по учебной дисциплине "Основы социальной медицины"

Курс лекций по учебной дисциплине "Основы социальной медицины"

курс лекций

Автор: Коурова Наталья Викторовна, преподаватель специальных дисциплин, ГБПОУ СО "Каменск-Уральский педагогический колледж", город Камнск-Уральский, Свердловская область

В раздел среднее профессиональное образование

Введение. Социальная медицина как наука о закономерностях общественного

здоровья, способах его сохранения и укрепления
Определение понятия, изучение его структуры и содержания имеет не только теоретическое, но и практическое значение. В зависимости от точности определения конкретного понятия в значительной мере зависят направления научных исследований, осмысление направлений практической деятельности, выявление связей между науками. Понятие является формой мышления и формой выражения научных знаний, в которой фиксируются наиболее существенные свойства предметов и явлений, их важнейшие связи и отношения. Это в полной мере относится и к социальной медицине как науке и учебной дисциплине, занимающей одно из базовых значений в подготовке профессиональных социальных работников вне зависимости от их профиля. В целом медицина как область знаний о здоровье и болезнях человека имеет интегральный характер. В разные периоды развития науки одни считали, что медицина должна изучать здорового человека, другие – ее объектом должен быть больной человек. В настоящее время общепринято, что предметом изучения медицины является здоровый и больной человек. По мнению О. П. Щепина, Г. И. Царегородцева и В. Г. Ерохина, область интересов медицины – человекознание. Касаясь содержания предмета медицины, они отмечают, что современная медицина представляет собой комплекс наук и направлений практической деятельности. В круг интересов медицины входят: – состояние соматического (телесного) и психоэмоционального благополучия человека, т.е. его здоровье – физиология человека и медицинская психология; – нарушение состояния здоровья, т.е. болезнь – общая и частная патология; – распознавание различных состояний жизнедеятельности человека – диагностика; – лечение болезней – клинические дисциплины; – предупреждение болезней – профилактика в узком смысле слова и различные отрасли гигиены; – социальная гигиена или профилактика в широком смысле слова. Клиническая медицина рассматривает преимущественно причины, механизмы развития заболеваний, их проявления, а также способы диагностики, лечения и профилактики. При этом объектом изучения клинической медицины является индивидуальное здоровье, т.е. здоровье конкретного человека. Индивидуальное здоровье оценивается субъективным самочувствием, физическим состоянием, трудоспособностью, наличием или отсутствием заболеваний, личным ощущением социума отдельным человеком и др. Необходимо отметить, что в задачи социальных работников не входит овладение компетенциями, связанными с лечебно-диагностическими функциями. В этой связи в учебнике будут рассмотрены лишь общие характеристики социально значимых заболеваний и заболеваний, обусловленных влиянием наследственных факторов. Социальная медицина как наука имеет собственные объект, предмет и методы исследования. Объектом изучения социальной медицины является общественное здоровье, т.е. здоровье общества, населения страны, континента, мира, популяции в целом, которое рассматривается как важнейший экономический потенциал и медико-социальный ресурс страны, обусловленный воздействием различных факторов окружающей среды и образа жизни населения, позволяющий обеспечить оптимальный уровень качества и безопасности жизни, гармоническое развитие личности и общества. Общественное здоровье нельзя представлять как суммарную совокупность показателей здоровья отдельных людей. Наиболее подходящими критериями определения общественного здоровья являются понятия "образ жизни", "здоровый образ жизни". Генеральный директор Всемирной организации здравоохранения (далее – ВОЗ) X. Маллер
связывал общественное здоровье – по его образному выражению "здоровье для всех" – с возможностью людей реализовать продуктивный в социальном и экономическом плане образ жизни. Следует различать понятия "общественное здоровье" и "общественное здравоохранение". Общественное здравоохранение определяется как система научных и практических мер, а также структур их обеспечения медицинского и немедицинского характера, направленных на укрепление здоровья населения, профилактику заболеваний и травм, увеличение продолжительности активной жизни и трудоспособности посредством объединения усилий общества. Предметом изучения социальной медицины являются факторы и условия социальной среды, влияющие на здоровье человека. Общественное здоровье характеризуется комплексным воздействием социальных, генетических, поведенческих, биологических, геофизических и других факторов, многие из которых могут быть определены как факторы риска заболеваний. Таким образом, социальная медицина – это наука об общественном здоровье, методах его сохранения и укрепления, совершенствовании медико-социальной помощи населению. При изучении общественного здоровья факторы, его определяющие, обычно объединяют в несколько групп. В. А. Миняев и Н.И. Вишняков выделяют социально-экономические, социально- биологические, экологические и природно-климатические, организационные или медицинские группы факторов. Подробнее этот вопрос излагается во второй главе учебника. Специалистами приводятся и другие группировки и классификации факторов риска заболеваний, что является весьма условным, так как население подвергается комплексному воздействию многих факторов, кроме того, они взаимодействуют между собой, и это необходимо учитывать социальным работникам при проведении соответствующей социальной диагностики. Следует отметить, что процесс уточнения специфики данной дисциплины продолжается и на современном этапе развития наук. Однако чаще представители социальной медицины ограничиваются изучением поведенческих и организационных вопросов, среди которых Ю. П. Лисицын называет место здорового и больного в макро- и микросоциальном окружении, положение самой медицины и медицинских профессий в обществе, в политических, социальных структурах, комплекс социально-психологических, поведенческих проблем, включая образ жизни, здоровый образ жизни, социальные аспекты этиологии, патогенеза, распространенность заболеваний, организацию лечения, профилактики, реабилитации, межсекторальное сотрудничество медицинских служб, проблемы стратегии, политики и тактики здравоохранения, эволюцию систем и форм здравоохранения и др. Целью социальной медицины является изучение как благоприятного, так и неблагоприятного влияния социальных факторов на здоровье человека, что позволяет разрабатывать научно обоснованные предложения по их устранению, уменьшению влияния и предупреждению в интересах сохранения и повышения уровня общественного здоровья. Влияние социальных факторов, а также факторов окружающей среды на здоровье человека подробно анализируется в отдельных главах учебника. Как любая наука, социальная медицина имеет свои специфические методы исследования: исторический, статистический, социологический, психологический, методы экспертных оценок и организационного эксперимента. Насколько они являются специфическими, т.е. используемыми только в данной науке, вопрос дискуссионный. Вместе с тем не вызывает сомнения тот факт, что перечисленные методы можно назвать социально-гигиеническими.
Рассмотрение истории становления и развития социальной гигиены, общественного здоровья и здравоохранения, социальной медицины поможет понять социально- гигиенические корни нашей дисциплины. По определению Н.А. Семашко, предметом исследования общей гигиены должно стать изучение влияния факторов внешней среды на здоровье конкретного человека, а социальная гигиена призвана изучать социальные факторы, оказывающие воздействие на здоровье коллектива в целом, что в свою очередь позволит разрабатывать широкие социальные мероприятия по устранению или ослаблению вредного влияния этих факторов. Ю. П. Лисицын отмечает, что социальная медицина представляет собой междисциплинарную науку, стремящуюся к познанию социальных явлений и процессов в медицине, являющейся сложной системой, динамической, социально-экономической и политической структурой общества. Цель социальной медицины, по мнению К). П. Лисицына, состоит в выявлении и исследовании закономерностей развития медицины как социального организма и разработке на этой основе научных рекомендаций по наиболее эффективным способам и средствам преодоления болезней людей, повышения уровня и качества общественного здоровья. Милтон И. Ремер определяет социальную медицину как расширенное понимание клинической медицины, полностью учитывающей социальные, психологические факторы, а также факторы окружающей среды, влияющие на отдельных пациентов. При изучении данного вопроса целесообразно обратиться к "Глоссарию терминов по медико-социальной помощи" Европейского регионального бюро ВОЗ. В нем зафиксировано, что "в качестве всеобъемлющего термина социальная медицина используется для обозначения: 1) научных исследований социальных факторов, влияющих на здоровье или заболеваемость; такие исследования проводятся с помощью обследований, изучения случаев заболевания и стратегических исследований; 2) существующих взаимосвязей между медициной и обществом (медицинская социология), включая коллективную ответственность медицины перед обществом за консультирование по социальным проблемам, которые могут воздействовать на здоровье; 3) социальной психологии и социальной психиатрии; 4) учреждений социальной терапии, т.е. служб социального страхования и социальных аспектов общественного здравоохранения, медицинской помощи и благосостояния". Развитие теории и практики отечественного здравоохранения, медицинских и смежных наук, равно как и зарубежных стран, вносят свои коррективы и уточнения в такое широкое определение. Вместе с тем нам представляется такое определение международных экспертов весьма важным в понимании структуры и смыслового содержания социальной медицины как науки. Оно имеет не только теоретическое, но и практическое значение. Подробнее данный вопрос будет рассмотрен далее. Таким образом, социальная медицина имеет свой объект, предмет и методы исследования, что отвечает современным требованиям определения ее как самостоятельной науки, а также учебной дисциплины. В отличие от большинства медицинских клинических дисциплин, имеющих дело с отдельным человеком и его здоровьем, социальная медицина изучает здоровье и его охрану сообществ, групп людей, населения в целом, изучает общественные проблемы и процессы в связи с решением задач охраны и укрепления здоровья населения.

Лекция 1. Понятие здоровья. Науки о здоровье.
Здоровье - это абсолютная и непреходящая жизненная ценность, занимающая одну из верхних ступеней в иерархической лестнице ценностей всего человечества. Здоровье является тем ресурсом, от степени обладания которым зависит уровень удовлетворения практически всех потребностей человека. Оно, выступая в качестве основы активной, творческой и полноценной жизни, участвует в формировании интересов и идеалов, гармонии и красоты, определяет смысл и счастье человеческого бытия. Последние десятилетия отмечены резким ухудшением состояния здоровья всех возрастных категорий населения страны. Ведущий показатель, интегрально характеризующий состояние здоровья и отражающий наиболее полно уровень развития и благосостояния государства – продолжительность жизни. Сегодня в России она составляет 64,2 года, что является самым низким показателем среди европейских государств. Последние опубликованные данные свидетельствуют о том, что почти половина мужчин РФ умирают в трудоспособном возрасте и средняя продолжительность их жизни составляет 57,3 года. Одним из показателей цивилизованности государства является детская смертность. В России она составляет 17,4 % (что примерно в 4 раза больше, чем в Японии). Материнская смертность также почти в 4 раза превышает показатели стран Западной Европы. В Российской Федерации отмечается высокая общая заболеваемость, 60-70 % населения нуждается в реабилитации физического или психического состояния. На фоне снижения адаптивно-защитных функций организма человека возросли качественные и количественные показатели нервно-психических, онкологических, сердечно-сосудистых заболеваний. Имеется устойчивая тенденция к росту болезней щитовидной и половых желез, аллергической патологии. Одной из характеристик уровня культуры населения является частота распространения инфекционных заболеваний. В 2001 году в России зарегистрировано примерно 48 млн. случаев инфекционных и паразитарных болезней. В органах социальной защиты сегодня состоит на учете 4,4 млн. инвалидов. Ежегодно впервые признаются инвалидами 800-900 тыс. человек, .причем 20 % из них относятся к молодому возрасту. За последнее десятилетие резко сократилось число относительно здоровых детей, школьников и молодежи. По последним данным к концу обучения в школе доля здоровых детей не превышает 20-25 %, к концу обучения в вузе - 10-15 %. К основным понятиям валеологии относятся понятия «здоровье» и «здоровый образ жизни». В настоящее время отсутствует общепринятая трактовка понятия «здоровье». Многообразие взглядов на сущность этого понятия и безуспешность попыток выработать единое мнение объясняется тем, что здоровье - очень сложное понятие, которое трудно определить кратко и однозначно. Один из довольно часто используемых подходов к трактовке понятия «здоровье» основан на принципе прямого противопоставления двух качественно различных состояний: нормального физиологического (синоним «хорошее здоровье») и патологического (синоним «плохое здоровье»). Значимая часть определений здоровья содержит или подразумевает это полярное разграничение. Большинство современных ученых определяют понятие здоровья как способность человека к оптимальному физиологическому, психологическому и социальному функционированию. Встречаются определения, в которых подчеркивается роль сознания человека, энергетических показателей силы и выносливости, параметров информационного потока.
По определению экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), «здоровье - это состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов». Более полным является определение, данное академиком В.П.Казначеевым: «Здоровье индивида - это процесс сохранения и развития психических, физиологических, биологических особенностей человека, его оптимальной трудовой способности, социальной активности при максимальной продолжительности активной жизни». Здоровье в валеологии рассматривается, как способность взаимодействующих систем организма обеспечивать реализацию генетических программ, безусловно-рефлекторных и инстинктивных процессов, генеративных функций, умственной деятельности и фенотипического поведения человека. Здоровье человека связано практически со всеми сферами его жизнедеятельности. Изменения в любой из них напрямую или опосредованно выходят на психосоматический уровень здоровья. Здоровье - это гармоничное единство биологических и социальных качеств человека. позволяющих ему адаптироваться к условиям макро- и микросферы, а также вести продуктивную в социальном и экономическом плане жизнь. В связи с функциональным подходом к здоровью человека возникает вопрос об оценке его состояния. Существующие качественные и количественные характеристики здоровья имеют довольно широкий диапазон. Они отражают уровень жизнеустойчивое™ организма, широту его адаптационных возможностей, биологическую активность органов и систем, их способность к регенерации и т.д. Различают субъективные и объективные показатели здоровья. К субъективным относятся показатели самочувствия, работоспособности, сна, аппетита. Объективные показатели связаны с антропометрическими измерениями (масса тела, рост, окружности грудной клетки, шеи, плеча, бедра, голени, живота), частотой дыхания, жизненной емкостью легких, пульсом, артериальным давлением и др. Оценка состояния здоровья человека связана с понятием нормы. Различают возрастные и индивидуальные нормы. Возрастная норма соотносится с измерениями в различных возрастных группах и вычислением среднего значения для каждой обследованной группы. Полученное среднее значение для каждой возрастной группы принимается за стандарт нормы. Индивидуальная норма определяет учет половых, конституциональных признаков, профессии, места жительства, образа жизни и др. Современная медицина имеет в своем арсенале достаточное количество новых методов диагностики состояния здоровья, среди которых большой удельный вес составляют нетрадиционные методы и приемы. Основными критериями здоровья являются: - генетический - особенности строения и функционирования генотипа человека: - физиологический - особенности строения и функционирования анатомо- физиологических систем организма человека; - психический - особенности строения и функционирования нервной системы, особенности психики и личностного статуса человека; - социальный - социальная активность человека. Здоровье человека складывается из нескольких факторов и является результатом взаимодействия наследственных особенностей организма с условиями окружающей действительности. В зависимости от этих условий выделяют несколько групп факторов сохранения и укрепления здоровья, имеющих неравноценную связь с сознанием и активной деятельностью человека. 1. Факторы, не зависящие от сознания и активной деятельности человека: - генотип; - наследственно детерминированные особенности организма и психики. 2. Факторы, косвенно зависящие от сознания и активной деятельности человека (общественно-экономические):
 социально-экономические условия жизни;  экология мест проживания;  уровень развития здравоохранения. 3. Факторы, прямо зависящие от сознания и активной деятельности человека (образ жизни):  физическая активность;  питание;  режим труда и отдыха;  отсутствие вредных привычек;  соблюдение профилактических и санитарно-гигиенических норм;  сексуальное здоровье; - психологический климат в семье, на месте учебы, работы или службы; - удовлетворенность социально-экономическими условиями жизни. По данным экспертов ВОЗ здоровье человека обусловлено на 50% условиями и образом жизни, на 20-25% - экологическими факторами, на 15-20% - генетическими особенностями организма, на 5-10 % - состоянием и уровнем развития здравоохранения. Несмотря на комплексный подход к определению здоровья, на практике о здоровье по- прежнему судят по наличию или отсутствию болезней. В действительности между здоровьем и болезнью имеется множество переходных состояний, называемых предболезнью, когда заболевания как такового еще нет, но уже снижены компенсаторные возможности организма и появляются объективно не выраженные функ циональные и биохимические изменения. По данным экспертов ВОЗ в таком состоянии находится около 80 % жителей Земного шара. Промежуточное состояние между здоровьем и болезнью именуется «третьим состоянием». Третье состояние - это состояние, при котором резервы нормального функционирования систем организма сдвинуты в сторону истощения и человек не полностью располагает психофизическими возможностями своего организма. Третье состояние - это поставщик болезней. С другой стороны, это время для реализации механизмов восстановления резервных возможностей. Наш организм способен компенсировать снижение резервов за счет внутриорганных механизмов, активации существующих и формировании новых внутрисистемных и межсистемных взаимоотношений. Третье состояние характерно не только для людей, пребывающих в специфическом психофизиологическом состоянии - предродовом или послеродовом периоде, климаксе, престарелом возрасте. Сюда же относятся лица, систематически употребляющие алкогольные напитки, наркотические и токсические средства, ведущие нездоровый образ жизни. Нарушения питания и низкая двигательная активность приводят в это состояние людей! с лишней массой тела. Особого внимания заслуживает распространение пограничных психических расстройств. В третьем состоянии, будучи практически здоровыми, многие люди могут находиться годами и даже всю свою жизнь. Умение распознать третье состояние, предотвратить или ликвидировать его - важнейшая задача валеологии как науки.

Лекция 2. Организация здравоохранения и оказания медицинской помощи в РФ на

современном этапе
Задачи организации медицинской помощи населению на современном этапе заключаются в том, чтобы эффективно и экономично использовать имеющиеся ресурсы здравоохранения, увеличить доступность и повысить качество медицинских услуг. Совершенствование организации медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах в течение последних лет привело к значительным изменениям в структуре амбулаторно-поликлинического и стационарного этапов оказания медицинской помощи населению. Реформа управления и финансирования здравоохранения Российской Федерации, внедрение медицинского страхования граждан предъявили новые требования к врачу, оказывающему первичную медицинскую помощь на
догоспитальном этапе лечения
,вне зависимости от формы собственности, территориальной подчиненности и ведомственной принадлежности. Система организации оценки деятельности участковых терапевтов и условия, в которых они оказались, не способствовали становлению участкового врача, как хорошего домашнего доктора. При его ошибках в диагностике и лечении, проверяющие органы обращали внимание не на низкую квалификацию врача, а считали основной причиной его ошибок то, что он не направил больного на консультацию к специалисту. Участковый терапевт в дальнейшем стал направлять больных к другим специалистам даже в тех случаях, когда и сам считал, что в этом нет необходимости. Сегодня участковый терапевт не несет прямой ответственности за здоровье пациента, не имеет стимулов для повышения качества работы и профилактических мероприятий, не стремится к расширению диапазона своей деятельности, к использованию ресурсосберегающих медицинских технологий. Переход к семейной медицине закономерен и весьма важен. Не надо его рассматривать лишь как наиболее экономичный и рациональный способ организации медицинской помощи. Это механистический подход. Переход к семейной медицине - это не только поиск наиболее эффективных и экономичных форм организации медицинской помощи, а необходимость интегрального видения человека, его здоровья и болезни. Общая врачебная практика создает благоприятные условия для структурных и кадровых преобразований в амбулаторном и стационарном звене здравоохранения. По данным опросов почти 70% населения считают, что необходимо развивать семейнуюмедицину. Врач общей практики (ВОП) оказывает личностную медицинскую помощь, как отдельным лицам, так и их семьям. Четкое различие между первичным и вторичным уровнем оказания медицинской помощи создает наилучшие условия взаимодействия между
врачами первичного звена и специалистами, работающими в стационарах. Это одна из задач врача общей практики, семейного врача. Перед ВОП стоит более широкий круг задач, чем перед врачом -специалистом. Это связано, в первую очередь, с его более тесной связью с населением. ВОП постоянно сталкивается с более широким, чем врачи других специальностей, кругом проблем медицинского и социального плана. Ему необходимы более широкие знания в области профилактики, психологии, социологии, общественного здоровья и других смежных дисциплин. Уникальность общей врачебной (семейной) практики определяется тем, что врач имеет дело с болезнями на ранней стадии их проявления, использует доступную технологию в диагностике, несет ответственность за здоровье прикрепленного населения, обеспечивает преемственность в медицинской помощи, его деятельность имеет профилактическую направленность. В своей работе ВОП принимает первичное решение по всем проблемам, которые представляются ему как врачу, осуществляет постоянное наблюдение за больными с хроническими заболеваниями и находящимися в терминальном состоянии, осознает свою ответственность перед населением и местными органами власти, работает в сотрудничестве с коллегами и лицами немедицинских специальностей. За последние 2 года проведена большая организационная и методическая работа по формированию не только отношения общественности к работе врача общей (семейной) практики, но и по разработке научно-методического и организационно-технологического обеспечения общих врачебных (семейных) практик. В настоящее время в медицинских вузах и учреждениях послевузовского профессионального дополнительного образования по специальности "Общая врачебная практика (семейная медицина)" прошли подготовку в клинической ординатуре и на различных циклах повышения квалификации 5293 врачей. Утверждена специальность "общая врачебная практика", развита сеть факультетов и кафедр семейной медицины. Более чем в 20 субъектах Российской Федерации отрабатываются модели общих врачебных практик с учетом различных организационно-правовых форм деятельности. Особую значимость для внедрения института врача общей (семейной) практики представляет сельская медицина. Такой опыт есть в Республике Карелия, где принят закон "Об общей врачебной (семейной) практике" и в течение 5 лет ведется работа по принципу врача общей практики в двух участковых больницах и в 9 врачебных амбулаториях. Работа проводится по "командному" принципу – во главе врач, у него медсестра-реабилитолог,
семейная медицинская сестра, сестра медико-социальной помощи, а также сестры – инструкторы школ больных бронхиальной астмой, сахарным диабетом и т.д. Создана и работает Всероссийская ассоциация врачей общей (семейной) практики, издается профессиональный журнал "Российский семейный врач". Вместе с тем, реальной реформы первичного звена здравоохранения в ряде регионов Российской Федерации не произошло. Сельские врачебные амбулатории, работа которых фактически организована по принципу амбулатории общей (семейной) практики, из-за отсутствия в номенклатуре лечебно- профилактических учреждений такого учреждения как "Общая врачебная (семейная) практика", не имеют лицензий на такой вид медицинской деятельности. В Архангельской области из 38 специалистов общей врачебной практики работают только 15, в Республике Мордовия из 29 работают 10, в Республике Дагестан из 45 – 20, Республике Бурятия из 72 подготовленных специалистов работают 49. Внедрение службы врача общей (семейной) практики тормозится из-за отсутствия механизмов реализации в области реформирования первичной медико-санитарной помощи, в отсутствии единых подходов в этой проблеме на уровне регионов. Необходимо разработать механизм перехода от зарубежных "пилотных" проектов поддержки реформы первичной медико-санитарной помощи на региональном уровне к разработке механизмов поэтапного внедрения службы общей врачебной (семейной) практики на всей территории России. Подготовка специалистов общей практики должна вестись с учетом высоких требований к квалификации, и сопровождаться созданием дополнительных центров подготовки врачей общей практики. Минздравом России в 2002 г. проведена Коллегия, рассматривающая вопросы совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи населению и определившая стратегию ее развития. Минздравом России издан приказ "О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации", где разработаны положения о Центрах врача общей практики, фельдшере общей практики, медицинской сестре общей практики. Развитие оказания первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики является наиболее перспективным направлением для российского здравоохранения и позволит решить ряд задач: перераспределить объемы медицинской помощи между стационаром и амбулаторно-поликлиническими учреждениями, направить имеющиеся средства на развитие общей врачебной (семейной) практики, повысить оплату труда специалистов высокой квалификации.
Анализ реализации отраслевой программы "Общая врачебная (семейная) практика" показал необходимость разработки системного подхода при совершенствовании нормативных правовых, социально-экономических, финансовых, материально- технических, организационно-методических и управленческих механизмов, обуславливающих особенности организации и функционирования службы общей врачебной (семейной) практики в структуре первичной медико-санитарной помощи российского здравоохранения. Совершенствование организации медицинской помощи н а
госпитальном этапе
остается одной из основных задач здравоохранения. Стационарная служба, по-прежнему, остается наиболее ресурсоемким сектором здравоохранения. Минздрав России придает этому вопросу крайне важное значение. Одним из основных направлений повышения эффективности использования коечного фонда определено внедрение малозатратных технологий и развитие стационарозамещающих форм организации и оказания медицинской помощи населению, перераспределение части ее объемов из стационарного сектора в амбулаторный. Программой государственных гарантий предусматривалось уменьшение почти на 20% объема стационарной помощи за счет развития стационарозамещающих форм, а также планировался рост доли расходов на амбулаторно - поликлиническую помощь. Анализ реализации Программы государственных гарантий показал, что диспропорции объемов медицинской помощи на разных этапах ее оказания сохраняются, а развитие стационарозамещающих форм организации медицинской помощи осуществляются очень медленно. Реструктуризация сети проводится практически во всех регионах, но крайне медленно и поверхностно. За последние 5 лет из 1657319 коек сокращено 100228 коек или 6%. Положительных результатов по оказанию стационарной помощи это не дало. Рост госпитализации продолжается в 2001г. 22,4, в 1997г. 20,5 на 100 жителей, а сокращению подверглись в основном койки на селе, так как сделать это было очень просто: стационары маломощные, неукомплектованные. Минздрав России считает, что в первую очередь необходимо заниматься не формальным сокращением коечного фонда, а экономически обоснованной реструктуризацией с дифференцированным подходом внедрения коек различной интенсивности лечения. Другими словами назрела необходимость формирования программы "Реструктуризация сети здравоохранения", к следующей итоговой коллегии мы обязаны подготовить такой проект отраслевой программы.
Скорая медицинская помощь
, как вид медицинской помощи, имеет свои особенности, к которым относятся: доступность (безотказный характер предоставления); определяющее
значение фактора времени ("золотой час"); диагностическая неопределенность (необходимость посиндромной диагностики и терапии); многопрофильность; этапность оказания; преемственность оказания помощи между этапами; высокая ресурсоемкость. Эти особенности явились причиной создания в нашей стране лечебно-профилактических учреждений скорой медицинской помощи. За время после выхода приказа Минздрава России от 26.03.99 № 100 "О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации" проведена огромная работа по усилению организационно-методического руководства скорой медицинской помощью. Впервые приказом Министра здравоохранения Российской Федерации назначен главный внештатный специалист Минздрава России по скорой медицинской помощи. Создан Консультативный совет Минздрава России по скорой медицинской помощи под председательством Первого заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации, куда вошли ведущие специалисты и ученые в данной области из всех регионов Российской Федерации. Основной целью создания этого совета является выработка предложений по дальнейшему развитию и повышению качества скорой медицинской помощи на всей территории страны. Приказом Минздрава России от 14.03.2002 № 265 "Об организационно-методическом отделе станции скорой медицинской помощи" регламентируется деятельность по координации и обеспечению взаимодействия служб субъекта Российской Федерации, оказывающих скорую медицинскую помощь. В действующих законодательных, нормативных правовых актах Российской Федерации оказание скорой медицинской помощи рассматривается как вид медицинской помощи, являющийся догоспитальным этапом. Вместе с тем, в нашей стране сформирована система оказания скорой медицинской помощи, которая включает в себя самостоятельные станции и отделения скорой медицинской помощи, больницы скорой медицинской помощи, Московский НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Сложившаяся в нашей стране система скорой медицинской помощи признана и за рубежом. До сих пор во многих странах используется 2- и 3-уровневая система оказания экстренной медицинской помощи. Количество самостоятельных станций (отделений) за последний период увеличилось и составляет 3212 (в 1995г. 3172). Количество больниц скорой медицинской помощи и число коек в них уменьшилось.
Вместе с тем, число госпитализаций по скорой медицинской помощи за последние годы имеет тенденцию к увеличению, как в городе, так и в сельской местности, например, Челябинская область. В некоторых регионах, таких как Красноярский край, Новосибирская область, Московская область частота госпитализации составляет от 25,5 до 54,8 на 1000 населения. В настоящее время отмечается снижение количества общих врачебных и фельдшерских бригад скорой медицинской помощи. Занятость штатных единиц по врачебному персоналу составила 90,5% при показателе наличия физических лиц всего 58,5%. Занятость рабочих мест по среднему и младшему медицинскому персоналу составила соответственно 97,0 и 93,7%. Несмотря на изменения количества станций и больниц скорой медицинской помощи, в динамике наблюдается постоянный рост обращаемости за скорой медицинской помощью, в 1999г. медицинская помощь была оказана в 347,5 случаях на 1000 населения, в 2001г. - 362,7 на 1000 населения. Так, по данным Санкт-Петербурга и ряда других крупных городов (Челябинск, Новосибирск, Пермь, Омск) ежегодно каждый четвертый житель обращается за скорой медицинской помощью, а каждый 12-й – госпитализируется по экстренным показаниям. Об этом наглядно говорят и такие цифры, что более 40% пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций подлежат госпитализации. Сокращение больниц скорой медицинской помощи привело к тому, что приемные отделения больниц зачастую не в состоянии обеспечить своевременный и качественный прием тяжелых больных и пострадавших, разрушена связь между догоспитальным и госпитальным этапами оказания скорой медицинской помощи. Хорошо известны некоторые выполняемые станциями и отделениями скорой медицинской помощи функции, не свойственные им. Это функции поликлиник, приемных отделений и даже "микроспециализированных" отделений стационаров, служб соцобеспечения. Проблема усугубляется отсутствием у некоторых руководителей органов управления здравоохранением, руководителей служб догоспитального этапа, главных специалистов четкого, единого понимания задач этих служб и распределения функций между ними. Вместе с тем, только в больницах скорой медицинской помощи круглосуточно могут быть проведены диагностические манипуляции уже в приемном отделении, включая лабораторную диагностику, рентгенодиагностику, УЗИ и др. В большинстве регионов Российской Федерации (Красноярский край, Новосибирская, Челябинская, Московская, Тверская области) нет центров скорой медицинской помощи по обслуживанию сельского населения, хотя обращаемость жителей села на скорую
медицинскую помощь не ниже, а зачастую и выше, чем у горожан и составляет по Московской области 368,4 на 1000 населения, Тверская область - 332,1; Новосибирская область - 479,0. Снижение уровня жизни населения, повышение уровня травматизма, в первую очередь дорожно-транспортного и криминогенного, ослабление профилактической направленности здравоохранения, ограниченная доступность медикаментов для большинства людей пожилого возраста требует внесения корректив в дальнейшее развитие скорой медицинской помощи в России. Несмотря на то, что скорая медицинская помощь стоит на первом месте в “Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью”,что предполагает приоритетность ее финансирования, она финансируется с дефицитом. Средняя нормативная стоимость вызова, по Российской Федерации составляет на 2001г. – 358,9 рублей, при нормативе вызовов 318 (на 1000 человек). Ресурсное обеспечение станций медицинской помощи практически повсеместно (от 65 до 100%) соответствует нормативам, утвержденным приказом Минздрава России от 26.03.99 № 100. Одновременно существующий в нашей стране смешанный тип финансирования госпитального звена скорой медицинской помощи осуществляется по стандартам, разработанным по нозологическому принципу для планово госпитализированных больных, что не соответствует принципам и объемам оказания скорой медицинской помощи. Рост числа пострадавших в техногенных авариях и катастрофах, стихийных бедствиях, террористических акциях также диктуют необходимость совершенствования организации оказания скорой медицинской помощи населению Российской Федерации. Необходима разработка системного комплексного подхода при совершенствовании нормативных правовых, социально-экономических, финансовых, материально-технических, организационно-методических и управленческих механизмов, обуславливающих особенности организации и функционирования скорой медицинской помощи в структуре первичной медико-санитарной помощи российского здравоохранения. При этом следует признать, что в деятельности скорой медицинской помощи в настоящее время существует множество проблем, которые Министерство должно решать только совместно с органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и органами управления здравоохранением муниципальных образований. Эти проблемы, прежде всего, связаны со значительным снижением престижности профессии, резким увеличением нагрузки, низкой заработной платой и социальной
незащищенностью работников скорой медицинской помощи. Продолжается отток квалифицированных кадров из службы. В системе додипломного образования как врачи, так и средние медицинские работники не получают необходимой теоретической и практической подготовки. Отсутствует тренажерное оборудование. Учитывая, что за последние 20 лет произошло технологическое перевооружение медицины, в практическое здравоохранение пришли высокоэффективные и в тоже время крайне дорогостоящие методы диагностики и лечения: эндовидеохирургия, УЗИ, компьютерная томография и др. Все эти технологии остро востребованы в неотложной медицине на ранних сроках лечения. Главным направлением совершенствования скорой медицинской помощи должно явиться концентрация оказания скорой медицинской помощи на базе хорошо оснащенных стационаров интенсивного лечения, с функциональным единством догоспитального и госпитального этапов. Условием, обеспечивающим концентрацию потоков больных и повышение эффективности использования ресурсов, является интенсификация лечебно-диагностического процесса на всех уровнях, сокращение длительности пребывания больных в стационаре и увеличение оборота койки. Системное и комплексное решение сложнейших задач по реформированию скорой медицинской помощи возможно лишь на основе программно-целевого планирования – разработки и принятия отраслевой целевой программы "Совершенствование скорой медицинской помощи". В России в ряде регионов разработаны и работают свои территориальные программы реформирования данного вида помощи (Владивосток, Санкт-Петербург, Башкортостан и др.). Их первые результаты свидетельствуют о высокой эффективности капиталовложений в этот сектор здравоохранения. Минздравом России разработан и будет утвержден проект Отраслевой целевой программы "Совершенствование скорой медицинской помощи в Российской Федерации". Одновременно получает развитие направление, которое позволяет создать единые методологические подходы к организации скорой медицинской помощи в Российской Федерации, включая функциональное единство госпитального и догоспитального звеньев. Основной целью создания и реализации Отраслевой программы является создание условий для повышения качества и эффективности скорой медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах, выравнивания условий для ее оказания, обеспечения равной доступности для населения современных медицинских технологий на
территории Российской Федерации, создание основы для дальнейшего структурно- функционального реформирования здравоохранения на всей территории страны.
Организация оказания высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской

помощи в учреждениях здравоохранения федерального подчинения.
Ежегодно Минздрав России совместно с РАМН утверждают приказ "Об организации оказания высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи в учреждениях здравоохранения федерального подчинения". Приказом определен порядок направления больных на консультацию и лечение в учреждения здравоохранения федерального подчинения, которые обеспечивают своевременную высококвалифицированную медицинскую помощь больным. Этим приказом на 2002 г. определен Перечень высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи (117 наименований) и Перечень учреждений здравоохранения выполняющих их (73 учреждения). В 2002 году федеральными учреждениями здравоохранения системы Министерства здравоохранения Российской Федерации и Российской академии медицинских наук медицинская высокотехнологичная помощь оказана 128847 больным, что на 60% больше, чем в 2001 году. Объем финансирования высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи учреждений здравоохранения федерального подчинения системы Минздрава России в 2002 г. составил 2297,3 млн. руб., что по сравнению с 1999г. больше на 1561,6 млн. руб. В бюджете 2003 года Минздраву России предусмотрено 2996,0 млн. рублей на оказание высокотехнологичных видов медицинской помощи. Для полного удовлетворения и приближения данной помощи к населению необходимо увеличение объемов высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи и в первую очередь в НИИ в центрах, находящихся в Уральском, Сибирском и Дальневосточном федеральных округах Российской Федерации.
Клинико-экспертная деятельность
является приоритетной по управлению качеством медицинской помощи. Число случаев временной нетрудоспособности по заболеваниям на 100 работающих составляет 64,0 случая. Средняя продолжительность одного случая заболевания с временной утратой трудоспособности увеличилась и составляет 14,1 дня (на 01.01.2001 –13,8). Наибольшие потери временной нетрудоспособности имеются по группе заболеваний органов дыхания и составляет 23,8 случаев на 100 работающих, что ниже, чем в 2000г.
(26,6), при этом более половины случаев составляют острые респираторные инфекции (15,4 случаев на 100 работающих). На втором месте по-прежнему находятся заболевания костно-мышечной системы – 8,2 случая на 100 работающих, что составило рост по сравнению с 2001г. (7,4). Далее следуют травмы и отравления, которые составляют 6,8 случаев на 100 работающих (в 2001г. -6,4). Сохраняется неуклонный рост числа случаев временной нетрудоспособности при заболеваниях системы кровообращения- 5,3 случаев на 100 работающих (в 2000г.-4,1; в 2001г.- 4,6), а также по некоторым длительно и часто протекающим заболеваниям (болезни органов пищеварения, нервной системы и органов чувств). Показатели заболеваемости с временной утратой трудоспособности не отражают истинного состояния здоровья работающих, поскольку ухудшение финансово- экономического положения предприятий, вынужденные и длительные отпуска и остановки производств, угроза безработицы снижают обращаемость работающих за медицинской помощью при ухудшении их здоровья. Численность лиц, впервые признанных инвалидами, составила в 2001г. 1199761 человек, что составляет 82,8 на 10 тыс. населения. Численность лиц, впервые признанных инвалидами в 1995г. составила 1,3 млн., в 1999г.- 1,0 млн., в 2000г. – 1,1 млн. человек. Наибольшее число инвалидов зарегистрировано в Центральном федеральном округе – 97,4 на 10 тыс. населения), значительно ниже численность инвалидов в Уральском (59,9) и Дальневосточном федеральных округах (66,8). Первое место среди заболеваний, послужившими причиной первичного выхода на инвалидность являются болезни системы кровообращения – 40,0 на 10 тыс. населения, далее следуют злокачественные новообразования – 10,3 на 10 тыс. населения, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани – 5,7 на 10 тыс., последствия травм, отравлений – 5,1 на 10 тыс. населения. Отмечается рост показателей первичного выхода на инвалидность среди трудоспособного населения, в последние годы каждый пятый (20%) среди впервые признанных инвалидами утратил трудоспособность в возрасте моложе 45 лет (женщины) и 50 лет (мужчины). В клинико-экспертной работе по экспертизе качества оказания медицинской помощи существует ряд проблем: отсутствие системного подхода к экспертизе временной нетрудоспособности, как к виду медицинской деятельности; несформированность службы экспертизы временной нетрудоспособности как управляемого звена в системе организации здравоохранения; отсутствие структурной организации в самой системе экспертизы временной нетрудоспособности; слабо сформированно единое
информационное поле; несовершенство нормативной правовой базы в вопросах экспертизы временной нетрудоспособности. Данные проблемы указывают на целесообразность создания единой, современной системы учета, анализа, а следовательно, и оперативного управления временной нетрудоспособностью, увязанной с системой качества лечения еще на этапе незаконченного случая временной нетрудоспособности. Ее создание позволит оперативно управлять состоянием экспертизы временной нетрудоспособности и качества лечения, а следовательно, приведет к сокращению выплат пособий по временной нетрудоспособности, а сэкономленные средства позволит использовать на реабилитацию больных. В настоящее время сложилась такая ситуация в здравоохранении, когда существующие медико-экономические стандарты обязательного медицинского страхования диктуют объемы и сроки лечения без учета средних сроков временной нетрудоспособности при различных заболеваниях, при этом лечебными учреждениями зачастую необоснованно в 1,5-2 раза превышается длительность лечения, а заинтересованность структур ОМС в регулировании вопросов временной нетрудоспособности отсутствует. При этом принятие решений о выборе формы, интенсивности и длительности лечения, реабилитации, профилактики происходит без учета затрат на выплату пособий по временной нетрудоспособности. Вместе с тем, социальное страхование при исчислении пособий по временной нетрудоспособности использует устаревшие подходы, базирующиеся на законодательной базе, разработанной и принятой еще в СССР. Сложившаяся ситуация диктует настоятельную необходимость введения единого страхового случая, как в ОМС, так и в социальном страховании. Кроме того, существуют и частные вопросы, затрудняющие экспертизу временной нетрудоспособности: остро стоит проблема преемственности в лечении больных между лечебно- профилактическими учреждениями, вопрос этот актуален в связи с возможностью получения гражданами листков нетрудоспособности в различных медицинских учреждениях, врачи которых не имеют информации о предшествующем лечении пациента и сроках его временной нетрудоспособности; актуальна проблема статистики заболеваемости с временной утратой трудоспособности, во многом связанная с отсутствием в листке нетрудоспособности шифра заболевания, что не позволяет анализировать уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности, динамику заболеваемости и продолжительности одного случая
временной нетрудоспособности по различным нозологическим формам. Отсутствуют разработки временной нетрудоспособности по отраслям. В целях совершенствования работы по экспертизе временной нетрудоспособности в Российской Федерации подготовлен проект приказа Минздрава России и Фонда соцстрахования России "Об утверждении Инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан", подготовлены и утверждены Методические рекомендации "Учет, оценка и анализ клинико-экспертной деятельности лечебно-профилактических учреждений". В целях реализации постановления Правительства Российской Федерации от 15.10.2001 "О порядке обеспечения пособиями по обязательному государственному социальному страхованию осужденных к лишению свободы лиц, привлеченных к оплачиваемому труду" подготовлен проект приказа Минздрава России, Фонда соцстрахования России, Минюста России "Об утверждении порядка проведения экспертизы временной нетрудоспособности осужденных к лишению свободы лиц, привлеченных к оплачиваемому труду, и оформления им документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность".
Лекция 3. Генетическая обусловленность здоровья. Медико-генетическое

консультирование.
Развитие каждого индивида — результат взаимодействия генетических и внешнесредовых факторов. Набор генов человека или его геном, устанавливается при оплодотворении и затем вместе со средовыми факторами (как внутренними, так и внешними) определяет особенности развития. Геном, в целом, консервативен, но под влиянием меняющихся условий среды в нем могут происходить изменения — мутации. Наследственная предрасположенность, вероятно, присуща практически всем
заболеваниям, но степень ее значительно варьирует. Например, инфекционные болезни принято рассматривать как чисто внешнесредовые (хотя известно, что мужчины несколько чаще болеют ими, — факт, убедительно свидетельствующий о присутствии генетической компоненты и в данном случае). Напротив, такие заболевания, как синдром Дауна и фенилкетонурию, обусловленные генетическими дефектами, принято считать чисто наследственными. Между этими крайними вариантами — большая группа патологий, обусловленных и теми и другими факторами. Одна из серьезных проблем акушерства и гинекологии состоит в том, что беременные могут подвергаться воздействию потенциально тератогенных лекарств, промышленных загрязнений и облучению в различных формах. Большинство беременных женщин принимают лекарственные препараты. Тератогенным действием этих препаратов объясняется только 2-3% случаев врожденных аномалий развития; большинство же таких аномалий обусловлено генетически, возникает под действием факторов окружающей среды или же по неизвестной причине. Принято считать, что первые 2 месяца после зачатия, т.е. то время, когда осуществляется органогез, особенно опасны для эмбриона в отношении мутагенных агентов. Оплодотворенная яйцеклетка и эмбрион очень ранимы, беззащитны, даже для минимального количества лекарственных веществ. Все свойства организма развиваются в процессе онтогенеза и представляют собой результат взаимодействия наследственных и средовых факторов. Это в полной мере относится и к болезням. Этиологическим фактором генетических болезней служит патологическая изменчивость, полученная организмом больного через половые клетки его родителей. Через гаметы передаются не признаки, а информация о них. Передача информации потомству осуществляется через специальные структуры половых клеток — хромосомы клеточного ядра, в которых сосредоточены функциональные единицы наследственности — гены. Основным химическим компонентом хромосомы является ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота, представляющая собой двойную спираль. Геном принято называть участок хромосомы (молекулы ДНК), детерминирующий определенный признак. Это единица хранения, передачи и реализации наследственной информации. По уровню поражения наследственных структур различают хромосомные и генные болезни. Хромосомные болезни — группа болезней, вызываемых числовыми и структурными изменениями хромосом. Клинически они проявляются в основном нарушением психики и множественными врожденными пороками развития различных систем организма человека. Хромосомные болезни встречаются в среднем с частотой 1:250 новорожденных. Среди детей с врожденными пороками развития хромосомные изменения отмечаются в 40%. Спонтанные аборты в 40% обусловлены тяжелыми хромосомными изменениями. Факторами, ведущими к хромосомным аномалиям, являются поздний возраст родителей и воздействие физическими, химическими и биологическими мутагенами. Критический возраст для женщины — старше 35 лет, для мужчины — старше 45 лет. Это возраст, когда деторождение должно осуществляться с применением методов перинатальной диагностики генетических болезней. Риск хромосомных аномалий в этих случаях связан со старением гамет, отсроченным оплодотворением, нарушением процесса мейоза из-за гормональных и метаболических расстройств. При генных болезнях цитологическая картина клеток остается нормальной. Этиологическим фактором болезни служат патологические мутантные гены. Мутации — это наследственно закрепленные изменения генетического кода. Принято различать моногенные болезни, при которых генетический дефект связан с мутацией одного гена, и полигенные болезни, обусловленные совокупным действием нескольких генных мутаций. В последнем случае генетический дефект вызывает предрасположение и болезнь является следствием сложного взаимодействия генетических и средовых
факторов. С точки зрения взаимодействия наследственности и среды все формы патологии человека можно разделить на 4 группы, между которыми нет резких границ: Первую группу составляют болезни, у которых этиологическую роль играет патологический ген, роль среды заключается в модификации лишь проявлений заболевания. В эту группу входят моногенные болезни, такие как гемофилия, фенилкетонурия, некоторые болезни обмена веществ, а также в эту группу относят хромосомные аномалии. Вторая группа — это тоже наследственные болезни, обусловленные патологической мутацией, однако для их проявления необходимо специфическое воздействие среды. Сюда включаются многие случаи извращенных реакций организма на лекарственные препараты и пищевые продукты. Третью группу — составляет подавляющее число распространенных болезней, особенно болезней зрелого и преклонного возраста (гипертоническая болезнь, ИБС, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, большинство злокачественных новообразований и др.). Основным этиологическим фактором в их возникновении служит неблагоприятное воздействие среды, однако реализация действия фактора зависит от индивидуальной генетически детерминируемой предрасположенности. Эти болезни получили название болезни с наследственным предрасположением. Четвертая группа болезней — это те формы патологии, в возникновении которых исключительную роль играет фактор среды. Обычно это экстремальный средовой фактор, по отношению к действию которого организм не имеет средств защиты (травмы, ожоги, особо опасные инфекции). Генетические факторы в этом случае играют роль в течение болезни, влияют на ее исход. На наследственный характер заболевания могут указывать следующие данные: 1. Наличие в семье нескольких больных с одинаковой патологией. 2. Рецидивирующее хроническое течение болезни, особенно у детей. 3. Вовлеченность в патологический процесс многих систем. 4. Врожденный характер заболевания. Основной метод предупреждения наследственных болезней заключается в медико - генетическом консультировании семей, отягощенных наследственной патологией. Медико-генетическое консультирование — это процесс, в результате которого больные или их родственники с риском наследственного или предположительно наследственного заболевания получают сведения о последствиях данного заболевания, вероятности его развития или наследования, а также о способах его предупреждения и лечения. В медико-генетическом консультировании нуждается 7,5-8% населения. В настоящее время только незначительная часть семей (от 1% до 10% в разных странах), которым требуется совет генетика, обращаются в консультацию. Медико-генетическая консультация выполняет следующие основные функции: • определение прогноза для будущего потомства в семьях, где имеется или предполагается больной с наследственной патологией; • объяснение родителям в доступной форме величины риска и помощь им в принятии решения; • помощь врачу в постановке диагноза наследственного заболевания, если для этого требуются специальные генетические методы исследования. • пропаганда медико-генетических знаний среди врачей и населения. Показания для проведения перинатальной диагностики наследственных болезней и врожденных пороков развития: • возраст женщины более 35 лет — при возрасте матери 25-40 лет риск заболевания у плода составляет 1 на 450-100, 40 лет и старше — 1 на 80. • родитель — носитель хромосомных болезней: риск заболевания у плода — 1 на 4 10. • наличие у родителей тяжелой диагностируемой доминантной болезни: риск
заболевания у плода 1 на 2. • указание в анамнезе на возможность тератогенного влияния (радиация, прием лекарств, инфекция во время беременности и т.д.).
Лекция 4. Современные представления о психическом нездоровье.
Наиболее существенным в развитии теоретических воззрений современной психиатрии является постепенный переход от метафизического представления о болезни как о местном процессе, связанном с анатомическим повреждением отдельных органов и тканей, к более прогрессивной концепции, подчеркивающей единство всех органов и систем и учитывающей не только анатомические изменения, но главным образом и
функциональные состояния отдельных физиологических систем и всего организма в целом, его динамику под влиянием меняющихся условий внешней и внутренней среды. Успеху развития этого направления, которое можно назвать "физиологическим", "функциональным", в отличие от "анатомического", способствовала победа эволюционных идей дарвинизма в общей медицине, развитие общей физиологии и физиологии нервной системы, внедрение физиологических методов обследования больного в клинике. В отечественной медицине эта прогрессивная концепция о развитии болезни создавалась под влиянием исследований таких крупных ученых-физиологов и клиницистов, как И.М. Сеченов, Н.Е. Введенский, И.П. Павлов, А.А. Ухтомский, СП. Боткин, В.М. Бехтерев и др. Свое творческое развитие эта концепция получила в физиологическом учении И.П. Павлова, который не отождествлял патологические проявления болезни с физиологическими. Он не считал возможным противопоставлять их друг другу и проводить между ними резкую грань, так как защитные и приспособительные механизмы, являясь по существу физиологическими функциями, пускаются в ход в патологических условиях. И.В. Давыдовский считал, что «само представление о болезни неразрывно связано с представлением о непрерывном приспособлении организма к внешней среде. Болезнью называется комплекс патологических процессов (местных и общих), который возникает в организме вследствие нарушения нормальных регуляций его функций при воздействии факторов внешней среды, давая те или иные достаточно характерные и в то же время динамические анатомо-клинические картины». Причины психических заболеваний многообразны. В их числе: патологическая наследственность. В настоящее время четко установленные наследственные болезни с прямой передачей потомкам конкретных клинически выраженных патологических признаков составляют лишь небольшую часть от общего числа заболеваний и относятся преимущественно к олигофрениям. Значительно чаще встречается наследственное предрасположение, которое приводит к заболеванию под воздействием различных неблагоприятных факторов. При этом риск заболевания близких родственников возрастает, но угроза заболевания не является неизбежной. При наличии патологической наследственности у обоих родителей риск заболевания у детей возрастает. Большую роль играет наследственный фактор при шизофрении, где при наличии заболевания у одного из родителей риск заболевания у детей составляет 16%, у обоих родителей — риск заболевания у детей увеличивается вдвое. В ряде случаев возникновение психического расстройства обусловлено вредными воздействиями на мозг плода во внутриутробном периоде; острые или хронические отравления, инфекционные заболевания. Среди отравлений, вызывающих психические расстройства, первое место по частоте занимает алкоголь, злоупотребление которым приводит к возникновению алкогольных психозов. Психические нарушения возникают также вследствие употребления наркотических веществ; - самоотравление организма продуктами нарушенного обмена веществ, вырабатывающимися в организме при нарушениях деятельности его органов и систем – диабете, раке, других заболеваниях; - черепно – мозговая травма (ушиб, сотрясение головного мозга и т. д.). К психическим заболеваниям могут приводить нарушение мозгового кровообращения, кровоизлияния в мозг и т. д.; - психическая травма. В данном случае большую роль играют индивидуальные особенности личности, тип нервной деятельности (темперамент, характер, уровень развития). У различных субъектов можно наблюдать разные реакции на одну и ту же психическую травму. В то время как у одних людей психическое воздействие не имеет патогенного значения, у других оно может вызвать болезненное состояние.
Повышенная восприимчивость к психическим травмам наблюдается преимущественно у: - психопатических личностей; - интеллектуально отсталых людей; - больных с остаточными явлениями после перенесенных мозговых инфекций и травм мозга; - субъектов возбудимых, внушаемых, эмоционально лабильных, астеничных. Изменение клинической картины болезни и состояния больного имеет большое судебно-психиатрическое значение: эксперты оценивают характер болезненных проявлений психики во время совершения общественно опасного деяния, в период проведения следствия и в момент проведения экспертизы. Учитывается дальнейшее течение болезни, ее прогноз. Одни психические заболевания развиваются быстро и заканчиваются полным выздоровлением, другие – характеризуются длительным течением, постепенным нарастанием психических нарушений. Хронические заболевания проходят несколько стадий: - стадия предвестников – характеризуется появлением симптомов, общих для различных болезней: головная боль, повышенная раздражительность, недомогания, снижение трудоспособности, нарушение сна и т. д.; - дебют болезни – начальная стадия заболевания, во время которой проявляются симптомы, характерные для данного заболевания. Начальная стадия может развиваться постепенно либо быстро и остро; - развернутая картина болезни — наличие и развитие всех характерных симптомов с постепенным нарастанием болезненных проявлений. Хронические психические заболевания могут протекать непрерывно с постепенным нарастанием психического дефекта и появлением специфического слабоумия в виде приступов, которые перемежаются с состоянием улучшения (ремиссией). Прогрессирующие болезни не всегда приводят к слабоумию, в некоторых случаях возникают изменения личности и характера человека. При этом трудоспособность и социальная адаптация сохраняются. Ремиссии могут продолжаться от нескольких недель до нескольких лет. При некоторых нарушениях психики не наблюдается прогрессирования самого болезненного процесса и нарастания болезненных расстройств (олигофрения, психопатии и т. д.). Для определения тяжести психического расстройства необходимо: провести клиническое исследование больного; определить характер и причины психических нарушений; особенности их возникновения и течения. Кроме того, изучение материалов уголовного или гражданского дела позволяет экспертам распознать наличие психического заболевания и правильно поставить диагноз. При обследовании больных могут быть использованы только те методы, которые приняты в психиатрических учреждениях органов здравоохранения. Некоторые методы исследования применяются только с согласия подэкспертного лица (например, спинномозговая пункция). Таким образом, подозреваемому, обвиняемому при проведении судебно-психиатрической экспертизы гарантируется соблюдение его личностных прав. Для верной оценки полученного заключения судебно-психиатрической экспертизы дознаватель, следователь, юрист должны иметь элементарное представление о методах обследования психически больных лиц. Начало психиатрического обследования заключается в сборе анамнеза. Анамнез — сведения о физическом и психическом развитии и состоянии в прошлом, сведения о наследственности, о чертах характера, особенностях обучения лица, сведения о его интересах, привычках, семейной жизни, о перенесенных болезнях, употреблении алкоголя и наркотических веществ. При сборе данных особый интерес вызывают сведения о странностях поведения, психических
отклонениях, о времени их появления и проявления. Субъективным анамнезом являются сведения, полученные от самого подэкспертного лица. Объективный анамнез — сведения, полученные от иных лиц, материалы уголовного или гражданского дела. Сведения, полученные от иных лиц, необходимо сопоставлять между собой, оценивать в совокупности с другими материалами, предоставленными характеристиками по месту учебы или работы. Большое значение имеют показания свидетелей о поведении подэкспертного лица в период совершения общественно опасного деяния, поэтому при подготовке дела для проведения судебно- психиатрической экспертизы дознавателем, следователем этому должно быть уделено особое внимание. Получение всех необходимых медицинских документов также входит в обязанность лица, производящего предварительное расследование, так как эти документы могут быть получены только по официальному запросу. Психическое состояние подэкспертного лица исследуется врачами путем наблюдения за его поведением и бесед. При проведении судебно-психиатрической экспертизы в условиях стационара наблюдение производится врачами при обходах и в ходе бесед с больным, средним медицинским персоналом во время прогулок, нахождения в палате, при общении. Особое место при исследовании занимает экспериментально-психологическое исследование, которое проводится специалистами-психологами с помощью специальных психологических тестов и методик, помогающих проанализировать мышление, память и т. д. Результаты экспериментально-психологического исследования сопоставляются с психиатрическими клиническими данными. Психические заболевания часто сопровождаются нарушением деятельности внутренних органов, нарушением обмена веществ, которые сопровождаются определенными физическими или соматическими симптомами. Следствием органических поражений головного мозга являются расстройства, связанные с местными поражениями центральной или периферической нервной системы, — неврологические симптомы. Соматические симптомы — нарушение кровообращения, пищеварения, расстройства функций отдельных органов, нарушение обмена веществ. Неврологические симптомы — поражение черепно-мозговых Нервов, изменения рефлексов, расстройства чувствительности, нарушение вегетативной нервной системы, двигательных функций. На границе между неврологическими и психопатологическими симптомами находятся афазии — расстройства речи. Афазия может выражаться в утрате произвольной речи, нарушении связанности речи, в невозможности припомнить отдельные слова и названия предметов и т. д. В процессе клинического исследования большое значение имеют специальные методы — исследование крови, мочи, спинномозговой жидкости и т. д. Однако результаты анализов имеют вспомогательное значение и должны учитываться лишь в сопоставлении с другими данными клинических исследований.
Лекция 5. Слагаемые иммунитета
Под
иммунитетом
понимают защитные системы организма, работающие против всего чужеродного, объединяемого под общим названием
"антигена"
.
В роли антигена могут выступать различные инфекционные агенты (бактерии, вирусы и т.д.), белки других организмов (иногда полисахариды), гельминты, пересаженные ткани и органы, собственные измененные клетки организма (мутированные, опухолевые, стареющие и т.п.), сперма при оплодотворении, эмбрион для матери и др. Говоря другими словами, иммунитет поддерживает клеточный, белковый и генетический гомеостаз организма. Поэтому его рассматривают в настоящее время как одну из регуляторных систем организма человека и других животных. К иммунитету предъявляются два главный требования: 1. адекватно реагировать на любой возможный антиген; 2. уметь эффективно отличить "свое" от "чужого" или "своего измененного". Эти две задачи- наисложнейшие, но если их не решить, вид теряет эволюционный успех и элиминируется, ибо любой организм буквально окружен великим множеством паразитов, размеры которых имеют пределы от нескольких нанометров до нескольких десятков метров! Человек, как хорошо известно, принадлежит к классу Mammalia, поэтому у него очень много паразитов (птицы и млекопитающие, как гомойотермные животные, имеют самое большое число паразитов из всех живущих на Земле организмов), но и система иммунитета в наибольшей мере развита как раз у птиц и млекопитающих. Самые изученные с точки зрения иммунологии объекты- это куры, белые мыши и человек. Иммунология как наука имеет путь развития длиной чуть более ста лет, но тем не менее, сейчас она является одной из самых результативных и динамически развивающихся биологических наук, имеющая к тому же и огромный выход в практику (прежде всего, в медицинском плане). Начальный период развития иммунологии характеризовался многолетней, но весьма плодотворной дискуссией между сторонниками теорий клеточного(их возглавлял И.И.Мечников) и гуморального (во главе с П.Эрлихом) иммунитета. Первые считали, что главная роль в защите организма от антигенов принадлежит лейкоцитам, способным в фагоцитозу антигенов с последующим их перевариванием. Вторые доказывали, что решающую роль в обезвреживании антигенов имеют защитные белки (их назвали
"антитела")
, которые растворены в плазме крови. В конечном итоге оказалось, что правы и те, и другие, а современная теория иммунитета объединила обе ранее существовавшие.
"Классические" представления об иммунитете
Существует два вида иммунитета: врожденный и приобретенный. Врожденный (видовой) иммунитет обеспечивает защиту организма от паразитов, поражающих другие виды (например, чума крупного рогатого скота, вирус табачной мозаики). Приобретенный (индивидуальный)иммунитет возникает после перенесения человеком какого-то
заболевания, т.е. у каждого индивида он свой, собственный. Сейчас принято врожденный иммунитет называть
неспецифическим
, а приобретенный-
специфическим
. Разница между ними следующая:
Неспецифический иммунитет:

Специфический иммунитет:
- вторичный ответ по силе и времени действия абсолютно такой же, как и при первичном ответе на поступление в организм антигена - вторичный ответ развивается быстрее и сильнее, чем первичный - антиген не запоминается -обладает иммунологической памятью (т.е. антиген запоминается) Примером неспецифического иммунитета может служить воспалительная реакция при попадании в кожу занозы, причем при повторном поражении такой же занозой все этапы реакции организма развиваются точно также, как и при первичном ответе. Кратко укажем, что главную роль в этих процессах играют
микрофаги
(они происходят из одного вида лейкоцитов крови- нейтрофилов), способные к фагоцитозу антигенов (прежде всего - бактерий). Кстати, гной, возникающий при различных болезнях у человека, - это не что иное, как масса погибших микрофагов. Возможность формирования системы приобретенного иммунитета закладывается при рождении одинаковой у всех людей, но в процессе жизни в силу того, что каждый человек контактирует в течение жизни со "своим" набором антигенов, приобретенный иммунитет формируется у всех людей по-разному, строго индивидуально. Этот вид иммунитета принято делить на естественный и искусственный, каждый из которых делится на активный ипассивный. Rратко рассматриv эти четыре случая.
Современные представления об иммунитете
В настоящее время иммунный ответ организма связывают главным образом с согласованной деятельностью трех видов белых клеток крови (агранулярных лейкоцитов): В- , Т-лимфоцитов и макрофагов. Первоначально они или их предшественники (т.н. стволовые клетки) образуются в красном костном мозге, затем наблюдается их миграция в
лимфоидные органы.
Эти органы делятся на первичные (где лимфоциты "обучаются") и вторичные (где они "работают"). Первичными органами являются
тимус
(вилочковая железа) и
бурса
(у птиц) или
красный костный мозг
(возможно, и
аппендикс
) у млекопитающих; отсюда и название этих лимфоцитов-
Т-
и
В
-клетки соответственно. Обучение направлено на приобретение способности отличать свое от чужого (умения распознавать антигены). Чтобы быть узнанными, клетки организма синтезируют
специальные белки, называемые белками
главного комплекса гистосовместимости
(мы их будем обозначать по английской аббревиатуре
белки МНС
). У каждого человека в силу генетической изменчивости эти белки разные, хотя можно выделить ряд похожих групп белков МНС у разных людей (по типу, как группы крови), которые обязательно учитывают при трансплантации органов. К вторичным лимфоидным органам относят
селезенку, лимфатические

узлы
,
миндалины, аденоиды, аппендикс, периферические лимфатические

фолликулы
. Они, как и сами клетки иммунитета, разбросаны по всему телу человека, чтобы "встретить" любой антиген во всеоружии. Во вторичных лимфоидных органах, собственно, и развивается иммунная реакция на антиген. Например, при различных воспалительных болезнях резко увеличиваются лимфоузлы около пораженного органа. Лимфоидные органы на первый взгляд представляются небольшой системой организма, но подсчитано, что в сумме их масса составляет более 2,5 кг (что больше массы, например, печени!).
Таблица 1. Виды иммунитета и пути их формирования

Активный

Пассивный

Искусственны

й
Формируется путем вакцинации. Человеку делается прививка ослабленными или убитыми вирусами или бактериями. В результате развивается первичный иммунный ответ организма, а при попадании нормального неослабленного возбудителя заболевания обеспечивается вторичный ответ, ведущий к легкому течению болезни и быстрому обезвреживанию антигена. Методами генной инженерии создаются безвредные вакцины, не имеющие в своем составе "поражающего" фактора (ДНК или РНК вирусов или бактерий), но содержащие их поверхностные белки, на которые возникает после введения сывороток, которые содержат готовые антитела против конкретного антигена (например, против дифтерии, энцефалита, змеиного яда). Эти антитела получают от иммунизированных лошадей или методами генной инженерии. Поскольку некоторые болезни развиваются быстрее, чем иммунный ответ организма, человек может умереть; но если своевременно ввести готовые антитела, они помогают справиться с болезнью, за это время развивается собственный иммунный ответ. Разработка методов вакцинации и сывороток тесно связана с именем великого
развивается иммунный ответ французского ученого Л.Пастера
Естественный
Возникает как вторичный ответ организма после перенесения заболевания, первого контакта с каким-то антигеном и т.п. В крови такого человека накапливаются антитела (против данного антигена!), образуются также клетки иммунологической памяти. Если в организм вновь попадает этот антиген, иммунный ответ развивается быстрее и сильнее, и болезнь протекает в легкой форме обеспечивается передачей от матери к плоду (через плаценту) или ребенку (в большей степени- через молозиво, в меньшей - через молоко) антител против самых опасных детских болезней- скарлатины, дифтерии, кори и т.п. Во время эмбриогенеза закладывается разнообразие
В - лимфоцитов
(по оценкам ученых, насчитывается около миллиарда различных вариантов В-клеток - равно как и Т-клеток), причем каждый В-лимфоцит направлен против строго определенного антигена. Разумеется, миллиарда генов в геноме человека быть не может, и гигантское разнообразие, обеспечивается минимумом генетического материала (назовем только некоторые из этих механизмов: соматическая рекомбинация, соматические мутации, ошибки сплайсинга). В- клетки после активации превращаются в
плазматические
клетки (или плазмоциты), которые живут недолго, но успевают произвести великое множество антител.
Антитела
(или
иммуноглобулины
) устроены однотипно, хотя среди них выделяют 5 классов. Главная особенность антител-умение связывать строго определенный антиген: так, при кори в организме вырабатывается "противокоревой" иммуноглобулин, против гриппа- "противогриппозный" и т.п. Молекула иммуноглобулина имеет в своем составе две тяжелые и две легкие полипептидные цепочки, поэтому у нее два совершенно одинаковых центра связывания антигенов (говорят, что мономер иммуноглобулинов двухвалентен). В молекулах антител есть и участки, отвечающие за привлечение
эффекторных
(т.е.
поражающих
) систем иммунитета; поэтому главная функция антител- не разрушение антигенов, а весьма существенная помощь в их обезвреживании, без антител иммунный ответ развивается очень медленно. Различают 3 главных вида
Т-

лимфоцитов
:
хелперы
("помощники"),
супрессоры
("подавители") и
киллеры
("убийцы").

Хелперы
способны узнавать антиген и двумя способами активировать соответствующий В-лимфоцит (непосредственно при контакте или дистантно с помощью специальных веществ- лимфокинов). Наиболее известным лимфокином является
интерферон
, который используется в медицинских целях при лечении вирусных болезней (например, гриппа), но эффективен только в самые первые дни развития заболевания.
Супрессоры
способны выключать иммунный ответ, что очень важно: если иммунная система не будет подавлена после обезвреживания антигена, составные части иммунитета будет поражать собственные здоровые клетки организма, что приведет к развитию
аутоиммунных
болезней.
Киллеры
являются главным звеном клеточного иммунитета, т.к. они по белкам МНС узнают антигены и эффективно их поражают. Киллеры работают против клеток, пораженных вирусными инфекциями, а также опухолевых, мутированных, стареющих клеток организма. Сравнительно недавно был познан механизм их действия: они выделяют в плазмалемму клеток-мишеней специальные белки (порфирины), которые, полимеризуясь, образуют в этой плазмалемме поры, через которые либо накачивается в клетку вода, либо цитоплазма "вытекает" наружу- и клетка гибнет. Поражающим фактором при этом является только мономер порфиринов, полимерная форма поры не может включиться в плазмалемму соседних клеток, тем самым достигается эффект "точечного удара"- поражается только та клетка, которую нужно поразить. Еще раз удивимся удивительному свойству природы вырабатывать в процессе эволюции простые и изящные механизмы, позволяющие легко и остроумно решать самые сложные и запутанные проблемы, стоящие перед организмом в его беспрерывной борьбе с условиями окружающей среды! И, наконец, охарактеризуем
макрофаги.
Эти клетки происходят из моноцитов, относящихся к агранулярным лейкоцитам. Главная функция макрофагов- способность к фагоцитозу различных антигенов. Оседлые макрофаги можно найти практически по всех органах и тканях организма человека (например, клетки Лангерганса в коже, клетки Куппера в печени, альвеолярные макрофаги в легких, перитониальные макрофаги в полости тела, синовиальные макрофаги в суставах, остеокласты в костях, хондрокласты в хрящах, микроглия в головном мозге и т.д.). Даже краткий перечень макрофагов показывает, что они разбросаны по всему организму, что обеспечивает адекватный ответ иммунной системы на любой антиген, попавший в любом месте организма. Теперь соединим три главных элемента иммунитета в общую схему взаимодействия, например, при бактериальной инфекции:
Когда антиген, преодолев первые защитные барьеры организма (кожу, различные слизистые оболочки, HCl желудка и т.п.), все-таки попадает в какой-то орган, он фагоцитируется ближайшим макрофагом, который презентирует его (или его детерминанту) на своей плазмалемме рядом с белками МНС. Эти два вещества (антиген + белок МНС) узнаются двойным рецептором хелпера, причем только тем из всего их многообразия, который направлен против данного антигена. Два указанных вещества только вместе воздействуют на хелпер, это обеспечивает включение иммунных реакций в нужный момент. Затем хелпер активирует специфический В-лимфоцит, направленный против данного антигена. В-лимфоцит начинает усиленно размножаться и образует клон клеток, часть которых преобразуется в клетки памяти (они обеспечивают приобретенный иммунитет), а большая часть образует плазмоциты, которые производят гигантское количество антител. Эти иммуноглобулины соединяются с антигенами, образующиеся комплексы поражаются макрофагами, микрофагами, киллерами и другими эф фекторными системами иммунитета. Полученнаяцепь событий представлена нами в виде схемы (рис.1). Современная теория иммунитета носит название
клонально-селективной
: образуется клон В-клеток и наблюдается их селекция (т.е. отбор) в конечном счете по антигену (с помощью хелперов). Авторами этой теории были лауреаты Нобелевской премии Ф.Бернет, Н.Ерне, П.Б.Медавар и другие ученые.
Лекция 6. Инфекционные заболевания

Инфекционные заболевания
– это болезни, вызываемые болезнетворными микроорганизмами (бактериями, риккетсиями, вирусами, грибками) и передающиеся от зараженного человека или животного здоровому; Инфекционные болезни могут возникать при наличии трех компонентов: источника возбудителей инфекции (зараженный человек или животное); факторов, обеспечивающих передачу возбудителей от зараженного организма здоровому; восприимчивых к инфекции людей.
Одной из особенностей
инфекционных заболеваний
является наличие инкубационного периода, то есть периода от времени заражения до появления первых признаков. Длительность этого периода зависит от способа заражения и вида возбудителя и может длиться от нескольких часов до нескольких лет (последнее бывает редко). Место проникновения микроорганизмов в организм называют входными воротами инфекции. Для каждого вида заболевания имеются свои входные ворота, так, например, холерный вибрион проникает в организм через рот и не способен проникать через кожу. Согласно докладу «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации», инфекционные заболевания можно классифицировать следующим образом: 1. Инфекции, управляемые средствами специальной профилактики; 2. Острые кишечные инфекции; 3. Природно-очаговые инфекции; 4. Другие инфекции.
1. Инфекции, управляемые средствами специальной профилактики
Коклюш Коклюш – острая антропонозная воздушно-капельная бактериальная инфекция, наиболее характерным признаком которой является приступообразный спазматический кашель. Опасное инфекционное заболеваниедыхательных путей. Очень опасен для детей младше 2 лет. Вызывается бактериями Борде-Жангу (по имени впервые описавших её в 1906 бельгийского учёного Ж. Борде и французского – О. Жангу). Врождённый иммунитет, обусловленный материнскими антителами, не развивается. Вероятность заражения при контакте составляет 90 %. В 1937 выделен микроорганизм, сходный с палочкой коклюша, – паракоклюшная палочка. Заболевание, вызываемое этим микроорганизмом, протекает как лёгкая форма коклюша, но иммунитета к коклюшу не оставляет. От коклюша в РФ предусмотрена обязательная вакцинация детей. Менингококковая инфекция Менингококковый менингит – острое инфекционное заболевание , характеризующееся значительным клиническим полиморфизмом и протекающее в виде назофарингита, менингита или менингококкового сепсиса. Менингококковая инфекция распространена повсеместно и отличается тяжелым течением, неблагоприятными исходами при неадекватной терапии. Регистрируется во всех странах мира, во всех климатических зонах. Наиболее высокая заболеваемость – в странах Африки, особенно в Центральной и Западной (так называемый "менингитный пояс"). Возбудитель – Neisseria meningitidis (менингококки – грамотрицательные кокки). Единственным источником возбудителя инфекции является человек. При угрозе эпидемического подъема менингококковой инфекции население подлежит вакцинопрофилактике.
2. Острые кишечные инфекции
Термин «острые кишечные инфекции» обозначает большую группу инфекционных заболеваний, протекающих с поражением желудочно-кишечного тракта и диареей (поносом) в качестве основного симптома. Кроме того, проявлениями кишечной инфекции могут быть боли в животе, тошнота, рвота. Острые кишечные инфекции по своей распространенности уступают только острым респираторным (простудным) заболеваниям. Обычно пик заболеваемости ОКИ приходится на лето, но и в холодное время года часто встречаются кишечные инфекции, вызываемые преимущественно вирусами – то, что называется «кишечный грипп» или ОРЗ с кишечным синдромом. Дизентерия бактериальная Острое или хронически рецидивирующее инфекционное заболевание человека, сопровождающееся преимущественным поражением толстого кишечника. Относится к группе острых кишечных инфекций.
Дизентерия бактериальная вызывается различными представителями группы дизентерийных бактерий; наибольшее значение имеют виды Флекснера и Зонне – палочки, обитающие у больного в складках (иногда внедряются в клетки) слизистой оболочки нижнего отдела толстой, сигмовидной и прямой кишок. Возбудитель дизентерии выделяется во внешнюю среду с испражнениями больного. Во внешней среде дизентерийные бактерии могут длительное время сохранять свою жизнеспособность, особенно в воде, молоке, различных пищевых продуктах (куда они попадают с рук больного или ухаживающих). Активную роль в распространении дизентерии играют мухи. Распространению дизентерии способствуют недостаточная санитарная культура населения и нарушения правил гигиены. Чаще болеют дети первых 2 лет жизни; нередки вспышки дизентерии в детских учреждениях. Возбудитель дизентерии проникает в организм человека через рот с сырой водой, пищей, с грязных рук. Инфицирующая доза составляет 200-300 живых клеток, что обычно достаточно для развития заболевания. Инкубационный период длится 1-7 дней. Острые кишечные инфекции (ОКИ) установленной этиологии Острые кишечные инфекции (ОКИ) – это большая группа
инфекционных

заболеваний
человека с энтеральным механизмом заражения, вызываемых патогенными и условно-патогенными бактериями, вирусами и простейшими. В эту группу принято включать заболевания, возбудителями которых являются ротавирусы, ЭПКП, золотистый стафилококк, клебсиелла, иерсинии, протей, цитробактер, энтеробактер и другие. Сальмонеллез Сальмонеллёзы – острые кишечные инфекции животных и человека, вызываемые сальмонеллами. Острое инфекционное зооантропонозное заболевание, вызываемое сальмонеллами и характеризующееся, в общем случае, развитием интоксикации и поражением желудочно-кишечного тракта. Основной источник инфекции – больные животные, но в отдельных случаях источником заражения может быть человек (больной или бактерионоситель). Заражение происходит через инфицированные пищевые продукты, как правило, животного происхождения (мясо и мясные продукты, молоко, яйца, особенно утиные и гусиные, студень), при вынужденном, неправильном убое животных, нарушении правил хранения и приготовления продуктов (соприкосновение готовой и сырой продукции, недостаточная термическая обработка продуктов перед употреблением и т. д.). Сальмонеллёзы развиваются в тех случаях, когда в организм попадают накопившиеся в продуктах живые сальмонеллы. Профилактика включает в себя ветеринарно-санитарный надзор за убоем скота и обработкой туш; выполнение санитарных правил приготовления, хранения и реализации пищевых продуктов; обследование поступающих на работу на предприятия общественного питания и торговли, детские учреждения.
3. Природно-очаговые инфекции
Это группа инфекционных заболеваний, возбудители которых могут передаваться от животного к человеку. Клещевой бореллиоз (болезнь Лайма) Болезнь Лайма – инфекционное преимущественно трансмиссивное заболевание, обладающее большим полиморфизмом клинических проявлений и вызываемое по крайней мере тремя видами бактерий рода Borrelia, типа спирохет. Borrelia burgdorferi доминирует как возбудитель болезни Лайма в США, в то время как Borrelia afzelii и Borrelia garinii – в Европе. Болезнь Лайма – самая распространённая болезнь, передаваемая клещами в Северном полушарии. Бактерии передаются человеку через укус инфицированных иксодовых клещей, принадлежащих к нескольким видам рода Ixodes. Специфическая профилактика клещевого боррелиоза в настоящее время не разработана. Наиболее эффективными мерами являются меры по предотвращению укусов клещами.
Лептоспироз Лептоспироз – острая инфекционная природно-очаговая болезнь, вызываемая возбудителем из рода лептоспир. Характеризуется поражением капилляров, часто поражением печени, почек, мышц, явлениями интоксикации, сопровождается волнообразной лихорадкой. Лептоспироз распространён во всех регионах, кроме Арктики. Заболеваемость высокая. Более половины случаев протекает в тяжелой форме и требует реанимационных мероприятий. Лептоспира – грамм-отрицательная палочка, на вид похожа на спирохету. Подвижна – характерны поступательные, колебательные и вращательные движения. Не окрашивается анилиновыми красителями, видна только в темнопольном микроскопе. Имеет около 200 сероваров, 19 серологических групп. Размножение происходит в болотистой местности. Источники инфекции: грызуны (крысы, мыши), промысловые животные (сурки), домашние животные (крупный рогатый скот, собаки, свиньи, лошади). Смертность среди последних достигает 65-90 %. Пути передачи: контактно-бытовой (через повреждённые слизистые и кожу), элементарный (вода из природных источников). Человек от человека не заражается. Туляремия Туляремия – зоонозная инфекция, имеющая природную очаговость. Характеризуется интоксикацией, лихорадкой, поражением лимфатических узлов. Возбудитель заболевания – мелкая бактерия Francisella tularensis . При нагревании до 60°C погибает через 5-10 минут. Носители палочки туляремии – зайцы, кролики, водяные крысы, полевки. В природных очагах периодически возникают эпизоотии. Инфекция передается человеку или непосредственно при контакте с животными (охота), или через заражённые пищевые продукты и воду, реже аспирационным путем (при обработке зерновых и фуражных продуктов, обмолоте хлеба), кровососущими членистоногими (слепень, клещ, комар и др.). Природные очаги туляремии распространены на всех континентах Северного полушария в Европе, Азии и Северной Америке. Заболевания людей регистрируются в виде спорадических случаев и эпидемических вспышек в Австрии, Франции, Германии, Швеции, Японии, США и других странах. Нередко вспышки охватывают несколько сотен человек. Рост заболеваемости наблюдается в годы повышения численности грызунов. В Российской Федерации туляремия обнаружена на территории практически всех краев, областей, республик. Профилактика предусматривает контроль за природными очагами туляремии, своевременное выявление эпизоотии среди диких животных, проведение дератизационных и дезинсекционных мероприятий.
4. Другие инфекции
В эту группу входят инфекционные заболевания не вошедшие в вышеперечисленные группы инфекционных заболеваний. Микроспория Микроспория, микроспороз, стригущий лишай – заразная болезнь (микоз) животных, вызываемая грибами рода Microsporum, характеризующаяся поражением кожи и её производных. Болеет микроспорией и человек. Источник возбудителя инфекции – больные животные, выделяющие его во внешнюю среду с поражёнными волосами и чешуйками. Человек заражается при попадании на его кожу загрязненных возбудителем чешуек кожи волос, шерсти. Возможна передача возбудителя через головные уборы постельные принадлежности, парикмахерские инструменты, предметы обихода. Микроспория распространена повсеместно. Заболеваемость преобладает в городских поселениях. Заболевают преимущественно дети. Неудовлетворительные гигиенические условия, обилие бездомных животных а также высокая температура и влажность воздуха
способствуют распространению микроспории. Отмечается рост заболеваемости в осенне- зимний период. Меры иммунопрофилактики не разработаны. Скарлатина Скарлатина — инфекционная болезнь, вызванная обычно бета-гемолитическим стрептококком группы А ( Streptococcus pyogenes ). Проявляется мелкоточечной сыпью, лихорадкой, общей интоксикацией, ангиной. Заражение происходит от больных воздушно- капельным путём (при кашле, чихании, разговоре), а также через предметы обихода (посуда, игрушки, белье). Особенно опасны больные, как источники инфекции, в первые дни болезни. До изобретения антибиотиков скарлатина была довольно тяжёлым заболеванием и нередко приводила к смертельному исходу, однако в настоящее время она легко поддаётся лечению. Туберкулез Туберкулёз – широко распространённое в мире
инфекционное заболевание человека
и животных, вызываемое различными видами микобактерий, как правило, Mycobacterium tuberculosis. Туберкулёз обычно поражает лёгкие, реже затрагивая другие органы и системы. Mycobacterium tuberculosis передаётся воздушно-капельным путем при разговоре, кашле и чихании больного. Чаще всего после инфицирования микобактериями, заболевание протекает в бессимптомной, скрытой форме. Существует мнение, что Mycobacterium tuberculosis инфицирована примерно треть населения Земли, и примерно каждую секунду возникает новый случай инфекции. Доля людей, которые заболевают туберкулёзом каждый год во всем мире, не изменяется или снижается, однако из-за роста численности населения абсолютное число новых случаев продолжает расти. В 2007 году насчитывалось 13,7 миллионов зарегистрированных случаев хронического активного туберкулёза, 9,3 миллиона новых случаев заболевания и 1,8 миллиона случаев смерти, главным образом в развивающихся странах. Кроме того, всё больше людей в развитых странах заражаются туберкулёзом, потому что их иммунная система ослабевает из-за приёма иммуносупрессивных препаратов, злоупотребления психоактивными веществами и особенно при ВИЧ-инфекции. Распространение туберкулёза неравномерно по всему миру, около 80 % населения во многих азиатских и африканских странах имеют положительный результат туберкулиновых проб, и только среди 5-10 % населения США такой тест положителен. По некоторым данным, на территории России тубинфицированность взрослого населения приблизительно в 10 раз выше, чем в развитых странах.
Лекция 7. Радиационное загрязнение окружающей среды. Воздействие

ионизирующего излучения на человека
Жизнь на Земле возникла и развивалась на фоне ионизирующей ра диации. Поэтому биологическое действие ее не является каким-то новым раздражителем в пределах естественного радиационного фона. Считают, .что, часть наследственных изменений и мутаций у животных и растений связана с радиационным фоном [13]. В основе повреждающего действия ионизирующих излучений лежит комплекс взаимосвязанных процессов. Ионизация и возбуждение атомов и молекул дают начало образованию высокоактивных радикалов, вступаю щих в последующем в реакции с различными биологическими структура ми клеток. В повреждающем действии радиации
важное значение имеют возможный разрыв связей в молекулах за счет непосредственного действия радиации, а также внутри- и межмолекулярной передачи энергии возбуж дения. В последующем развитие лучевого поражения проявляется в нару шении обмена веществ с изменением соответствующих функций. Реакция человеческого организма на ионизирующее облучение зави сит от дозы и времени облучения, размера поверхности тела, подвергшего ся облучению, типа излучения и мощности дозы. Степень чувствительно сти человеческих тканей к облучению различна. Чувствительность их в порядке уменьшения следующая: кроветворные органы, половые органы, ткань кожного покрова внутренних и наружных органов, ткань мозга и мышечная ткань, костные и хрящевые клетки, клетки нервной ткани. Чем моложе человек, тем выше его чувствительность к облучению. Человек в возрасте 30-50 лет наиболее устойчив к облучению. Для категорий облучаемых лиц устанавливаются три класса норма- тивов: ' - основные пределы доз (ПД), приведенные в табл.1; - допустимые уровни монофакторного воздействия (для одного ра дионуклида, пути поступления или одного вида внешнего облучения), яв ляющиеся производными от основных пределов доз: пределы годового поступления (Я/77), допустимые среднегодовые объемные активности (ДОА), среднегодовые удельные активности (ДУА) и другие; - контрольные уровни (дозы, уровни, активности, плотности потоков и др.). Их значения должны учитывать достигнутый уровень радиационной безопасности и обеспечивать условия, при которых радиационное воздействие будет ниже допустимого [14]. Устанавливаются следующие категории облучаемых лиц: - персонал (группы ,4 и Б); - все население, включая лиц из персонала, вне сферы и условий их производственной деятельности. - Таблица 1 Нормируемые Пределыдоз величины* Персонал (группа А)** Население Эффективная доза 20 мЗв в год в среднем 1 мЗв в год в среднем за любые последовательные за любые последователь- 5 лет, но не более 50мЗв ные 5 лет, но не более в год 5мЗввтод Эквивалентная доза за год: в хрусталике глаза*** 150мЗв 15мЗв ** Основные пределы доз, как и все остальные допустимые уровни облучения персонала группы Б, равны 1/4 значений для персонала группы Л. *** Относится к дозе на глубине 300 мг/см 2 . **** Относится к среднему по площади в 1 см 2 значению в базальном слое ко жи толщиной 5 мг/см 2 под покровным слоем толщиной 5 мг/см 2 . На ладонях толщина покровного слоя - 40 мг/см 2 . Указанным пределом допускается облучение всей кожи человека при условии, что в пределах усредненного облучения любого / см 2 площади кожи этот предел не будет превышен. Предел дозы при облучении кожи лица обеспе чивает непревышение предела дозы на хрусталик от бета-частиц. - Контроль за облучением при всех нормальных условиях необходимо осуществлять путем контгюля за источником, а не за окружающей средой [15]. Основные пределы доз облучения не включают в себя дозы от при родного и медицинского облучения, а также дозы вследствие радиацион ных аварий. На эти виды облучения устанавливаются специальные ограничения.
Эффективная доза для персонала не должна превышать за период трудовой деятельности (50 лет) - 1000 мЗв, а для населения за период жизни (70 лет) - 70 мЗв. Начало периодов вводится с 1 января 2060 года. При одновременном воздействии на человека источников внешнего и внутреннего облучения годовая эффективная доза не должна превышать пределов доз, установленных в табл.1. ,. Особую опасность представляют радиоактивные вещества, попав шие внутрь организма в виде пара, газа, брызг и пыли вместе с воздухом, пищей и водой, а также через раны, кожные дефекты и даже через здоровую кожу (рис.4). Вредное воздействие радиоактивных веществ, попавших в организм, сильно зависит от степени их радиоактивности, скорости их распада и выведения из организма. Если радионуклиды, попавшие в орга низм, однотипны элементам, которые потребляет человек с пищей (натрий, хлор, калий, вода и т.п.), то они не задерживаются длительное время в ор ганизме и удаляются вместе с продуктами выделения. Радиоактивные вещества распределяются в организме более или менее равномерно, но отдельные из них концентрируются во внутрен них органах избирательно. Например, в костных тканях откладываются радий, уран, плутоний (альфа-источники), щитовидной железе - йод, селезенке и печени - полоний, легких - радон. Все радиоактивные элементы с большим атомным номером долгое время задерживаются в организме. Так, период полувыведения радия из организма достигает 45 лет и в течение всего времени пребывания в костной ткани он интенсивно поражает кост ный мозг. Легче всего из организма удаляются газообразные радиоактивные вещества. Чрезмерное местное внутреннее облучение обычно вызывает злока чественные новообразования (рак, саркому) через разные сроки (10-20 лет при введении небольших количеств). Основные особенности действия излучений: - отсутствие первичных ощущений у человека при облучении; - видимые поражения проявляются спустя некоторое время; большие однократные дозы вызывают смерть или серьезные забо левания, малые дозы, получаемые ежедневно, переносятся в течение длительного времени. Так, пороговая величина, которая вызывает помутнение роговицы и ухудшение зрения при остром облучении рентгеновскими и гамма-лучами, составляет 200-1000 рад/год, при хронической многолетней экспозиции -15 рад/год. Большие дозы облучения приводят к комплексу болезненных явле ний в органах и системах человеческого организма — лучевой болезни: - менее 50 рад - явного лучевого поражения не происходит; - 50-200 рад — рвота у 50% облученных через 24 ч после облучения, снижение работоспособности, смертность - до 5% вследствие различных осложнений. Это - признаки лучевой болезни первой степени, она излечи ма с восстановлением работоспособности; - 200-400 рад - лучевая болезнь средней тяжести, смертность - до 50%, потеря работоспособности; - 400-600 рад - тяжелая лучевая болезнь, смертность - от 50% до 95% к концу второй недели болезни; - свыше 1000 рад - молниеносная форма болезни, смертность, как правило, 100% в течение нескольких часов или дней. Соматические последствия облучения проявляются через много ме сяцев или лет после облучения. К ним относятся: лейкемия (рак крови), со кращение продолжительности жизни, катаракты, стерильность, рак раз личных органов. Кратковременное местное облучение кожи в дозе свыше 1000 рад может вызвать рак кожи. Как показывают эксперименты на жи вотных, каждый рентген (0,96 рад) общего лучевого воздействия укорачивает среднюю продолжительность жизни на 1-10 дней.
В промышленно развитых странах, продолжительность жизни в ко торых составляет, в среднем, 70 лет, около 20% смертных случаев прихо дится на рак. Рак - наиболее серьезное из всех последствий облучения че-18 ловека при малых дозах. Обширные обследования, охватившие около 100000 человек, переживших атомные бомбардировки Хиросимы и Нагасаки в 1945 г., показали, что пока рак является единственной причиной по вышенной смертности в этой группе населения. Самые распространенные виды рака, вызываемые действием радиа ции, - рак молочной железы и рак щитовидной железы . По оценкам, примерно у 10 человек из 1000 облученных отмечается рак щитовидной железы, л у 10 женщин из 1000 - рак молочной железы (в расчете на каждый грэй (Гр) индивидуальной поглощенной дозы). Радиация может воздействовать на разные химические и биологиче ские агенты, что может приводить в каких-то случаях к дополнительному увеличению частоты заболевания раком. Серьезные доказательства были получены только для одного агента - табачного дыма. Оказалось, что шах теры урановых рудников из числа курящих заболевают раком гораздо раньше. В остальных случаях данных явно недостаточно и необходимы дальнейшие исследования. Наконец, и это, пожалуй, самое трагичное, генетические изменения, полученные в результате радиоактивного облучения, могут передаваться от поколения к поколению, потенциально поражая потомство всего живущего на Земле . Например, в Саратовской области, в том числе в Балаково, мирный атом принес увеличение раковых заболеваний и болезней крови. За период работы БАЭС количество раковых заболеваний на 100 тысяч человек воз росло со 189 до 258 случаев. Число заболеваний щитовидной железы у де тей дошкольного возраста за этот период увеличилось на 19%, лейкопенией - на 36%, моноцитопенией - на 59% . Во всем мире понимают опасность, которую представляет ионизи рующее излучение, и поэтому уделяют должное внимание радиационной безопасности людей, обеспечению их жизнедеятельности. Главной целью радиационной безопасности является охрана здоро вья населения, включая персонал, от вредного воздействия ионизирующе го излучения путем соблюдения основных принципов и норм радиацион ной безопасности без необоснованных ограничений полезной деятельности при использовании излучения в различных областях хозяйства, в науке и медицине. Основу системы радиационной безопасности составляют современ ные международные научные рекомендации, опыт стран, достигших высо кого уровня радиационной защиты населения, и отечественный опыт. Данные мировой науки показывают, что соблюдение основных международ ных норм безопасности надежно гарантирует безопасность работающих с источниками излучения и всего населения. Радиационная безопасность достигается путем ограничения воздей ствия от всех основных видов облучения (природных источников излуче ния, медицинского облучения, в результате радиационных аварий и в ус ловиях нормальной эксплуатации техногенных источников излучения). Возможности регулирования разных видов облучения существенно различаются, поэтому регламентация их осуществляется раздельно с применением разных методологических подходов и технических способов. Для обеспечения радиационной безопасности при нормальной эксплуатации источников излучения необходимо руководствоваться следующими основными принципами: - непревышение допустимых пределов индивидуальных доз облу чения граждан от всех источников излучения (принцип нормирования); - запрещение всех видов деятельности по использованию источни ков излучения, при которых полученная для человека и общества польза не превышает риск возможного вреда, причиненного дополнительным облучением (принцип обоснования). Для обоснования расходов на радиационную защиту при реализации принципа оптимизации принимается, что облучение в коллективной эф фективной дозе в 1 чел.-Зв
приводит к потенциальному ущербу, равному потере 1 чел.-года жизни населения. Величина денежного эквивалента по тери 1 чел.-года жизни населения устанавливается методическими указаниями федерального органа Госсанэпиднадзора в размере не менее 1 годового душевого национального дохода. Годовая доза облучения населения не должна превышать основные пределы доз (табл.1). Указанные пределы доз относятся к средней дозе критической группы населения, рассматриваемой как сумма доз внешнего облучения за текущий год и ожидаемой дозы до 70 лет вследствие поступления радионуклидов в организм за текущий год. Облучение населения техногенными источниками излучения огра ничивается путем обеспечения сохранности источников излучения, контроля технологических процессов и ограничения выброса (сброса) радио нуклидов в окружающую среду, а также другими мероприятиями на ста дии проектирования, эксплуатации и прекращения использования источников излучения. Допустимое значение эффективной дозы, обусловленной суммарным воздействием природных источников излучения, для населения не устанавливается.-Снижение облучения населения достигается путем установ ления системы ограничений на облучение населения от отдельных природных источников излучения. Принципы контроля и ограничения радиационных воздействий в ме дицине основаны на получении необходимой и полезной диагностической информации или терапевтического эффекта при минимально возможных уровнях облучения. При этом не устанавливаются пределы доз, но исполь зуются принципы обоснования назначения радиологических медицинских процедур и оптимизации мер защиты пациентов. Имеет место много ава рий в лечебных учреждениях и еще большее число случаев, когда такие источники использовались небрежно или не по назначению. Одним из примеров является лечение онкологических заболеваний, когда предпи санная доза радиации должна быть исключительна точной, с тем чтобы оказывать необходимое терапевтическое воздействие, с одной стороны, и в то же время не причинять ненужного вреда. При радиационной аварии или обнаружении радиоактивного загряз нения ограничение облучения осуществляется защитными мероприятия ми, применимыми, как правило, к окружающей среде и (или) к человеку. Эти мероприятия могут приводить к нарушению нормальной жизнедея тельности населения, хозяйственного и социального функционирования территории, т.е. являются вмешательством, влекущим за собой не только экономический ущерб, но и неблагоприятное воздействие на здоровье на селения, психологическое воздействие на население и неблагоприятное изменение состояния экосистем. Поэтому при принятии решений о харак тере вмешательства (защитных мероприятий) следует руководствоваться следующими принципами: - предлагаемое вмешательство должно принести обществу и, преж де всего, облучаемым лицам больше пользы, чем вреда, т.е. уменьшение ущерба в результате снижения дозы должно быть достаточным, чтобы оправдать вред и стоимость вмешательства, включая его социальную стоимость (принцип обоснования вмешательства); - форма, масштаб и длительность вмешательства должны быть оп тимизированы таким образом, чтобы чистая польза от снижения дозы, т.е. польза от снижения радиационного ущерба за вычетом ущерба, связанного с вмешательством, была бы максимальной (принцип оптимизации вмешательства). Если предполагаемая доза излучения за короткий срок (2 суток) дос тигает уровней, при превышении которых возможны клинически опреде ляемые детерминированные эффекты (табл. 2), необходимо срочное вме шательство (меры защиты). При этом вред здоровью от мер защиты не должен превышать пользы здоровью пострадавших от облучения. I Таблица 2 Прогнозируемые уровни облучения, при которых необходимо срочное Орган или ткань Поглощенная доза в органе или ткани за 2 суток, Гр
Все тело 1 Лекгие 6 Кожа 3 Щитовидная железа 5 Хрусталик глаза 2 Гонады 3 Плод 0,1 При хроническом облучении в течение жизни защитные мероприя тия становятся обязательными, если годовые поглощенные дозы превы шают значения, приведенные в табл.2. Превышение этих доз приводит к серьезным детерминированным эффектам.Так, при радиационной аварии на Южном Урале, в качестве мер ра диационной защиты населения были предприняты: эвакуация (отселение) населения, дезактивация части сельскохозяйственной территории, кон троль за уровнем радиоактивного загрязнения сельскохозяйственной про дукции продовольствия, введение режима ограничения сельского и лес ного хозяйства с созданием специализированных совхозов и лесхозов, ра - ботающих по специальным рекомендациям. Непосредственно вскоре после аварии (в течение 7-10 дней) было выселено из близлежащих населенных пунктов 1150 человек, в последующие 1,5 года - около 9000 человек. Всего было отселено 10730 чело век.аким образом, сложившаяся сегодня в стране радиационная обста новка определяется следующими основными факторами. увеличение глобального радиационного фона, связанное с добы чей и переработкой радиоактивных ископаемых, - последствия Чернобыльской аварии, - последствия ядерных испытаний, работа предприятий ядерно-энергетического комплекса и хранилищ радиоактивных отходов, - деятельность предприятий, использующих в своих технологиях радиоактивные материалы. Все это указывает на необходимость создания новых или дальней шего развития существующих систем радиационного мониторинга по фактору радиационной безопасности.
Лекция 8. Химические мутагены и их влияние на здоровье человека
1. Лекарственные препараты и другие вещества, применяемые в медицине Непрерывно пополняющийся арсенал лекарственных средств проходит биологическую проверку, в которую в последние годы включены и методы мутагенной проверки. Многие препараты, уже широко применяемые, специально исследовали в связи с их цитостатической активностью [Сучков И. И., Сазонова Л. А., 1983]. Список лекарственных средств, проверенных на мутагенную активность, постоянно пополняется и исправляется. Наиболее выраженным мутагенным действием обладают цитостатики и антиметаболиты, используемые для лечения злокачественных новообразований и как иммунодепрессанты. Проверка их мутагенного действия на разных тестобъектах (на микроорганизмах,
растениях, насекомых, культурах соматических клеток млекопитающих и человека, млекопитающих - на костном мозге и зародышевых клетках) показывают сходные результаты. Многие цитостатики вызывают зависимое от дозы повышение частоты хромосомных аберраций и сестринских хроматидных обменов в лимфоцитах человека in vitro и in vivo. Даже у медицинского персонала онкологических отделений, не соблюдающего мер предосторожности при расфасовке цитостатиков, может быть небольшой мутагенный риск. Наибольшую группу цитостатиков с мутагенным действием составляют препараты алкилирующего действия, т. е. производные этиленимина, дихлордиэтиламина, нитрозомочевины. Как правило, они непосредственно повреждают ДНК в процессе репликации. Некоторые из препаратов (тиофосфамид, дегранол и др.) оказывают прямое мутагенное действие, для других (циклофосфамид) требуется метаболическая активация. Противоопухолевые антибиотики (актиномицин О, адриамицин, блеомицин, дауномицин, митомицин С) индуцируют хромосомные аберрации в клетках человека в зависимости от дозы. Механизм мутагенного действия некоторых из них связан, по-видимому, с внедрением их в ДНК в процессе синтеза. Цитостатические препараты, действующие как ингибиторы веретена, вызывают анеуплоидию и полиплоидию в большей степени, чем хромосомные аберрации. К ним относятся винбластин и винкристин. Четкой дозовой зависимости для этих препаратов не установлено. Мутагенное действие их, следовательно, выражено в меньшей степени, чем у цитостатиков алкилирующего действия. Хотя цитостатики и антиметаболиты сильно индуцируют хромосомные аномалии в клетках человека, они широко применяются в лечебной практике по жизненным показаниям. Поскольку большинство пациентов, применяющих эти препараты, не имеют потомства, как показывают расчеты, генетический риск от этих препаратов для будущих поколений небольшой. Многие лекарственные вещества вызывают в культуре клеток человека хромосомные аберрации в дозах, отражающих реальные, с которыми контактирует человек, но не показывают четкой дозовой зависимости. Эти препараты индуцируют (в 2-3 раза выше спонтанного уровня) хромосомные аберрации у «контактирующих» с ними индивидов. В эту группу можно отнести противосудорожные препараты (комплекс барбитуратов), психотропные (клозепин), гормональные (эстрадиол, прогестерон, депомедроксипрогестеронацетат, оральные контрацептивы), смеси для наркоза, хлоридин, хлорпропанамид, противовоспалительные средства (бутадион, ацетилсалициловая кислота, амидопирин). В отличие от цитостатиков, нет уверенности, что препараты указанных групп действуют на зародышевые клетки. Результаты их проверки в экспериментах даже на соматических клетках не всегда совпадают. Например, ацетилсалициловая кислота и амидопирин повышают частоту хромосомных аберраций, но только при больших дозах, применяемых при лечении ревматических болезней. Иногда более тщательная проверка снимает «мутагенное клеймо» с препарата, как это произошло с изониазидом и диэтиламидом лизергиновой кислоты. Существует группа препаратов, обладающих слабым мутагенным эффектом. Механизмы их действия на хромосомы неясны. Не исключается опосредованное действие через изменение метаболизма каких-то соединений, являющихся как бы ускорителем спонтанного мутагенеза. К таким слабым мутагенам относят метилксантины (кофеин, теобромин, теофиллин, паракзантин, 1-, 3- и 7-метилксантины), психотропные средства (трифгорпромазин, мажептил, галоперидол), хлоралгидрат, антишистосомальные препараты (гикантон флюорат, мирацил О), бактерицидные и дезинфицирующие средства (трипофлавин, гексаметилен-тетрамин, этиленоксид, левамизол, резорцинол, фуросемид). Несмотря на их слабое мутагенное действие, из-за их широкого применения необходимо вести тщательные наблюдения за генетическими эффектами этих соединений. Это
касается не только больных, но и медицинского персонала, использующего препараты для дезинфекции, стерилизации, наркоза. 2. Мутагены производственной среды Химические вещества на производстве составляют наиболее обширную группу антропогенных факторов внешней среды, в которую нередко входят и весьма токсичные соединения. Проверка производственных факторов на мутагенность должна являться частью гигиены труда. В популяционном плане это очень важно, потому что с химическими соединениями на производстве контактируют обширные контингенты людей в воспроизводительном возрасте. Наибольшее число исследований мутагенной активности веществ в клетках человека проведено для синтетических материалов и солей тяжелых металлов. Часто в этих работах учитывались стаж работы на производстве, степень загрязненности рабочей зоны, состояние здоровья обследуемых. Противоречивость выводов по некоторым химическим факторам производственной сферы при изучении их цитогенетических эффектов в лимфоцитах у рабочих неизбежна из-за разных концентраций веществ в рабочей зоне, состояния вентиляции и тщательности уборки помещений. Мутагены производственного окружения могут попадать в организм разными путями: через легкие, кожу, пищеварительный тракт. Следовательно, доза получаемого вещества зависит не только от концентрации его в воздухе или на рабочем месте, но и от соблюдения правил личной гигиены. Большинство химических веществ, с которыми контактирует человек на производстве, не показывает дозовой зависимости по частоте хромосомных аберраций, т. е. их нельзя отнести к сильным мутагенам. Отмечается широкая индивидуальная вариабельность в мутагенном ответе, поэтому заключения о мутагенной опасности можно делать только в отношении всей группы работников, а не отдельных индивидов. Наибольшее внимание привлекли синтетические соединения, для которых выявлена способность индуцировать хромосомные аберрации и сестринские хроматидные обмены при экспозиции не только в культуре клеток человека, но и в организме. Такие соединения, как винилхлорид, хлоропрен, эпихлоргидрин, эпоксидные смолы и стирол, несомненно, оказывают мутагенное действие на соматические клетки. Органические растворители (бензол, ксилол, толуол), соединения, применяемые в производстве резиновых изделий (смесители, очистители, ускорители вулканизации), индуцируют цитогенетические изменения в условиях in vitro и in vivo, особенно у курящих людей. У женщин, работающих в шинном и резинотехническом производствах, повышена частота хромосомных аберраций в лимфоцитах периферической крови. То же относится и к плодам 8-, 12-недельного срока беременности, полученным при медицинских абортах у таких работниц. Комплексный характер некоторых производственных процессов (металлургическое производство, тепловые, угольные электростанции, лакокрасочное производство, нефтеперерабатывающие комбинаты, сварочные процессы) не позволяет вычленить конкретный мутагенный фактор, хотя у работающих на этих предприятиях повышена частота хромосомных аберраций. Не вызывает сомнения мутагенное действие на соматические клетки человека тяжелых металлов, их солей и других элементов (свинца, цинка, кадмия, ртути, хрома, никеля, мышьяка, меди). Значение цитогенетических обследований рабочих не сводится только к оценке мутагенных эффектов от воздействия факторов производственного окружения. С их помощью можно выявлять токсическое действие на клетки и ткани. Медицинское обследование отдельных профессиональных групп рабочих должно включать и чувствительные цитогенетические методы, позволяющие судить о действительных или потенциальных токсических (в том числе мутагенных) опасностях промышленного производства. Этим обосновываются новые подходы к гигиене труда. 3. Химические вещества, применяемые в сельском хозяйстве
Большинство пестицидов являются синтетическими органическими веществами. Практически используется около 600 пестицидов, относящихся к разным классам химических соединений. Поскольку они циркулируют в биосфере, мигрируют в естественных трофических цепях, накапливаясь в некоторых биоценозах и сельскохозяйственных продуктах, то к прогнозированию последствий их применения привлекаются не только медики, гигиенисты, но и экологи. Очень важны прогнозирование и предупреждение мутагенной опасности химических средств защиты растений. Причем речь идет о повышении мутационного процесса не только у человека, но и в растительном и животном мире. Человек контактирует с химическими веществами при их производстве, при их применении на сельскохозяйственных работах, получает небольшие их количества с пищевыми продуктами, водой из окружающей среды. 4. Мутагены в быту На мутагенную активность также проверяются вещества, входящие в состав пищевых продуктов и применяющиеся в быту. Эта группа веществ была подвергнута изучению в связи с установлением существенной роли продуктов питания и бытовых привычек (особенно курения) в возникновении онкологических заболеваний. Мутагенная активность пищи, приготовленной разными способами, различных пищевых продуктов изучалась в опытах на микроорганизмах и в экспериментах на культуре лимфоцитов периферической крови. Слабыми мутагенными свойствами обладают такие пищевые добавки, как сахарин, производное нитрофурана АР-2 (консервант), краситель флоксин и др. У курящих людей и у лиц, жующих табак и бетель, повышен уровень сестринских хроматидных обменов в лимфоцитах. При этом величина такого повышения зависит от числа выкуриваемых в день сигарет. Данные о мутагенности алкоголя противоречивы. По-видимому, он обладает слабым мутагенным действием. Большое внимание уделяют проверке на мутагенность красителей для волос. Многие компоненты красок вызывают мутации у микроорганизмов, а некоторые (2-нитро-п- фенилендиамин, резорцинол) - в культуре лимфоцитов. Мутагенные вещества в продуктах питания, в средствах бытовой химии выявлять трудно из-за незначительных концентраций, с которыми контактирует человек в реальных условиях. Однако если они индуцируют мутации в зародышевых клетках, то это приведет со временем к заметным популяционным эффектам, поскольку каждый человек получает какую-то дозу пищевых и бытовых мутагенов. Было бы неправильно думать, что эта группа мутагенов появилась только сейчас. Очевидно, что мутагенные свойства пищи (например, афлатоксины) и бытовой среды (например, дым) были и на ранних стадиях развития современного человека. Однако в настоящее время в наш быт вводится много новых синтетических веществ, именно эти химические соединения должны быть безопасны. Проведенные проверки веществ на мутагенность для прогнозирования эффектов в будущих поколениях имеют дополнительное значение и для охраны здоровья ныне живущих людей в плане предупреждения онкологических заболеваний. За последние годы в среде обитания человека обнаруживается все возрастающее число веществ с мутагенной активностью. Эффекты их действия привлекают внимание не только в связи с заботой об охране наследственности ради будущих поколений, но они также касаются и настоящего поколения, учитывая строгое соответствие между канцерогенным и мутагенным действием большинства химических веществ. Груз мутаций у человека складывался десятками тысячелетий. С накопленным в прошлом человечество живет в настоящем, которое характеризуется изменяющимися условиями в отношении пополнения и проявления мутационного груза. От динамики мутационного процесса зависит будущее груза мутаций. Именно поэтому генетики должны обеспечить разработку теоретических и прикладных проблем мутагенеза и вместе с гигиенистами и организаторами здравоохранения внедрять их результаты в практику.
Вряд ли можно сомневаться в том, что увеличивающееся загрязнение среды является потенциально опасным для человека. Эффективный контроль генетических последствий требует наблюдения за людьми, подвергшимися такому воздействию, для выявления и идентификации факторов, которые вызывают мутации. Среди существующих методов для идентификации мутагенов и канцерогенов есть относительно простые, которые дают возможность быстро оценить эффект на прокариотах или клетках млекопитающих, а также достаточно сложные и трудоемкие, которые применяют в экспериментах на животных. Экспериментальные данные о радиационном и химическом мутагенезе в соматических клетках человека накапливаются достаточно интенсивно и дают представление о разных типах изменений (хромосомные аберрации, сестринские хроматидные обмены, генные мутации). В последнее время все чаще возникает вопрос о новой схеме в токсикологической оценке с учетом мутагенности. Большое число фактов не укладывается в простые схемы проверки на мутагенность, что обусловлено разными механизмами действия мутагенов. Проверка на мутагенность и канцерогенность должна быть частью общей токсикологической проверки. Пока неясно, как вырабатывать принципы законодательных ограничений факторов с мутагенной опасностью. Для обоснования введения законодательных документов, направленных на проверку факторов среды на мутагенность, необходимо социально-экономическое понимание их эффективности. Однако концепция «риск-выгода» в этом случае вряд ли применима. Органы здравоохранения нуждаются в научных рекомендациях, чтобы на уровне гигиенического нормирования обеспечить безопасность среды в генетическом плане. Непременным условием для законодательных акций должно быть четкое представление о том, как идентифицировать качественные и количественные генетические эффекты. Человеческие популяции уже отягощены значительным грузом вредных мутаций. Поэтому было бы ошибкой устанавливать для генетических изменений какой-либо допустимый уровень, тем более что еще не ясен вопрос о последствиях популяционных изменений в результате повышения мутационного процесса. Принимая во внимание это обстоятельство, а также тот факт, что для большинства химических мутагенов (если не для всех) отсутствует порог действия, можно полагать, что предельно допустимой «генетически-повреждающей» концентрации для химических мутагенов, как и дозы физических факторов, существовать не должно.
Лекция 9. Здоровый образ жизни и пути его формирования.
В последнее время, проблема и необходимость формирования здорового образа жизни стала более актуальна. Это связано с тем, что глобальная урбанизация, плохая экология, развитие технического прогресса, который способствует меньшей активности человека, угрозы техногенного характера и множество других негативных факторов с каждым днем все больше вредят организму человека. Органы здравоохранения и государственные структуры активно пропагандируют здоровый образ жизни, однако результатов пока достигнуто мало. Дело в том, что для формирования ЗОЖ необходима личная мотивация каждого индивида, а также возможность его реализации как в материальном плане, так и в плане социальной оценки.
Государственные программы формирования ЗОЖ Любое государство имеет своей целью сохранение и защиту здоровья своих граждан. В реализации этой задачи видится доступность медицинского обслуживания населения, а также продвижение в жизнь различных программ по бесплатному проведению профилактических мероприятий для малообеспеченных и льготных категорий граждан. Государство проводит стимулирующие и запрещающие меры, в том числе на финансовом и законодательном уровне. К таким мерам можно отнести запрет на производство и использование наркотических веществ (исключая медицинские цели), их употребление и распространение, которые караются уголовной ответственностью, запрет на распространение рекламы на табачные изделия и спиртные напитки, ограничение их продаж в определенных местах, возрастные ограничения на их приобретение, повышение акцизов, стимулирование пропаганды ЗОЖ в средствах массовой информации, введение в образовательные программы специальных курсов, направленных на пропаганду ЗОЖ. Основная работа по формированию ЗОЖ ложится на плечи здравоохранения, однако без государственной поддержки — как в правовом плане, так и в финансовом — такая программа реализуется крайне медленно. В этом направлении со стороны здравоохранения должны быть выполнены действия по предоставлению населению консультативной помощи в медицинских учреждениях. Важную роль имеет подключение к процессу формирования здорового образа жизни средств массовой информации, которые должны активнее вести пропаганду среди населения о негативном отношении к лицам, ведущим нездоровый образ жизни и, наоборот, поощрения и стимулирования занятий физкультурой и спортом, положительного отношения и культивации физически красивого и здорового тела, а также побуждение к отказу от вредных привычек. В плане последнего, также следует отметить ограничительные меры, вводимые государством. Принципы формирования здорового образа жизни Любой образ жизни основан на определенных принципах. Это принятые к реализации правила поведения для каждого человека, основой которых являются биологические и социальные принципы. Биологический принцип предполагает, что образ жизни должен соответствовать возрастным показателям и быть энергетически обеспеченным, укрепляющим организм, умеренным в плане нагрузок и ограничений, а также ритмичным. Социальный образ жизни предполагает соблюдение высокой нравственности, эстетическое воспитание, проявление воли, способности к самоограничению. Совокупность этих двух аспектов создает единство биологического и социального развития организма и его взаимодействие со средой обитания. Исходя из этого, можно выделить основные жизненно важные поведенческие формы. Формирование положительных психологических эмоций во всех сферах жизнедеятельности (работа, быт, семейные отношения, реализация в общественной и культурной жизни) и формирование оптимистических взглядов. Организация трудовой деятельности с максимальной эффективностью, что дает возможность реализации и отражает сущность каждого человека. Двигательная активность. Ритмичный образ жизни предполагает соответствие биологическим ритмам как в плане суточных биоритмов, так в плане возрастных потребностей. Сексуальная активность. Здоровое старение — это естественный процесс, который при правильной организации протекает с минимальными негативными последствиями. Отказ от вредных привычек, что способствует поддержанию высоких показателей здоровья. Пути формирования ЗОЖ
Конечно, для рационального использования путей формирования здорового образа жизни, требуется задействовать все возможные методы. Формирование ЗОЖ является не только задачей здравоохранения, как уже было сказано выше, но и задачей образования, а также семейного воспитания и личного примера, а также задачей социальной защиты. Исследования ВОЗ в этом направлении привели к выявлению следующих статистических цифр. Здоровье человека на 50-55% зависит от образа жизни, на 20-23% — от наследственных факторов, на 20-25% — от факторов экологии и только на 8-10% — от медицины и здравоохранения. Исходя из этого, ВОЗ рекомендует для формирования здорового образа жизни придерживаться следующих принципов в поведении: Формирование привычки правильного питания, которое включает отказ от пищи, содержащей большое количество животных жиров, отказ от чрезмерного потребления соли и сахара, воздержание от алкоголя. Это приводит, как следствие, к поддержанию нормального веса. Формирование активной жизни, которая включает физические упражнения, пешие прогулки, пробежки на свежем воздухе, умеренное занятие спортом в соответствии с возрастными особенностями. Снижение уровня стрессов, поддержание психологически уравновешенного состояния, умение регулировать эмоции, направлять психологический настрой на оптимизм. Во многом, на формирование этого поведения влияет социум, а также возможность гармоничного существования в нем. Отказ от вредных привычек (алкоголь, наркотики, табакокурение).
Лекция 10. Физическая активность. Гиподинамия. Группы здоровья. Закаливание.
Умеренные динамические нагрузки (бег, спортивные игры) способствуют увеличению роста в длину, а силовые (борьба, штанга), замедляя рост костей в длину, увеличивают их поперечные размеры, массивность.Регулярные занятия спортом помогают развитию сердечно-сосудистой системы. Тренированное сердце при меньшем числе сокращений способно лучше, чем нетренированное, обеспечить потребности организма в переносимых кровью кислороде и питательных веществах. Под влиянием физической нагрузки уменьшается раздражительность растущего организма, сон становится глубже. Между психическим развитием и характером
движений существует прямая связь, которую легко проследить даже у грудного ребенка. Равномерное движение, особенно ходьба, помогает сосредоточиться; во время ходьбы мысль становится живее, поэтому прогулки пешком прекрасно сказываются на развитии мыслительной деятельности ребенка. Кроме того, быть в спортивной форме ребенку (а тем более подростку) всегда приятно. Это положительно влияет не только на здоровье, но и на положительный эмоциональный настрой, уверенность в себе. Физические упфажнения развивают силу, выносливость, ловкость, улучшают осанку и фигуру человека в целом. В напряженном темпе сегодняшней жизни тренированному человеку легче адаптироваться. Он намного лучше будет выдерживать нагрузки и дома, и на работе, меньше будет болеть и больше радоваться жизни. Очень хорошо, если ребенок делает зарядку по утрам, но еще лучше, если он, кроме этого, будет заниматься любимым, подходящим ему по здоровью и способностям видом спорта. Ребенка ни в каком возрасте нельзя ругать за его подвижность. Движения и ребенок — вещи неразрывно связанные. Если ребенок не двигается больше 20 минут, значит, он заболел. Есть еще одна важная причина для поощрения активности вашего ребенка: при слишком неподвижном образе жизни у вас в семье вырастет маленький тиран, направивший всю свою нерастраченную энергию на отрицательные эмоции.
Гиподинами́

я
(от греческого: «гипо» - «нехватка» и «динамик» - «сила») — нарушение функций организма (опорно-двигательного аппарата, кровообращения, дыхания, пищеварения) при снижении силы сокращения мышц. При этом под гиподинамией понимают ограничение мышечных усилий, а под гипокинезией - ограничение двигательной активности. Гиподинамия возникает в результате: -малоподвижного образа жизни, в частности, вследствие перегрузок школьников домашними заданиями и соответственно сокращения времени для игр и спортивных занятий; -возрастания автоматизации и механизации производственных процессов; -повседневного использования транспорта для передвижения даже на близкие расстояния; -нерациональной организации отдыха (например, увеличение времени пребывания у телевизоров); -вынужденного постельного режима при медицинских показаниях.
Профилактика гиподинамии.
Результаты проведённых исследований убедительно доказали, что регулярные продолжительные аэробные физические нагрузки, при выполнении которых работают все основные группы мышц и возрастает частота пульса, оказывают защитный эффект относительно риска, связанного с гиподинамией. Физическая нагрузка характеризуется интенсивностью, объёмом и типом. Интенсивность – это количество энергии, которое тратится за единицу времени физической активности. Объём физической нагрузки определяется общим количеством энергии, затраченной на выполнение физического упражнения или физического занятия в целом. Тип определяется характером энергетического метаболизма, обеспечивающего двигательную активность (аэробная, аэробно-анаэробная, анаэробная). Существует взаимосвязь между этими показателями и защитным эффектом участию в тренировочных профилактических программах. Только постоянная достаточная физическая активность может поддерживать уровень достигнутых показателей; прекращение тренировок вызывает возврат показателей к начальному (до тренировочному) уровню.
В выборе и назначении профилактических тренировочных программ необходимо сосредоточить внимание на 4 основных компонентах: •
Частота.
Физическая активность 5 раз в неделю считается оптимальной. •
Продолжительность тренировки.
Может продолжаться от 30 до 60 минут и состоит из трёх частей: - вводная (5 – 10 минут); - основная (20 – 40 минут); - заключительная (5 – 10 минут). Чем старше и менее тренирован человек, тем большее значение приобретает вводная часть. •
Интенсивность.
Для большинства взрослых людей интенсивность максимальной физической нагрузки, которая рекомендуется с целью повышения тренированности, соответствует частоте пульса, рассчитанной по формуле: частота пульса = 200 — возраст человека в годах. Интенсивность вводной и заключительной части вдвое ниже. •
Тип физической активности.
Рекомендуются аэробные физические нагрузки: темповая ходьба, езда на велосипеде, подъём по ступенькам, работа в саду, бег трусцой, плавание, гребля, катание на коньках и лыжах, танцы. Частота, продолжительность и интенсивность рекомендованных физических нагрузок должны соответствовать возможностям человека и зависеть от уровня его тренированности. Лица, ведущие малоподвижный образ жизни, должны постепенно, но регулярно, начиная с непродолжительных и не очень интенсивных физических нагрузок, повышать свою физическую активность на протяжении нескольких недель. Во избежание травм и других неблагоприятных последствий, определённые группы (дети, люди пожилого возраста, женщины в период беременности, женщины в менопаузальный период), а также те, кто ощущает боль в грудной клетке, головокружение, сердцебиение во время физической активности, нуждаются в особенном внимании. Специальные советы необходимы лицам с определенными хроническими заболеваниями, течение которых может ухудшиться под влиянием физических нагрузок (сахарный диабет, хронический бронхит, бронхиальная астма, ожирение, заболевания костей и суставов, сосудов нижних конечностей). Так, при гиподинамии, вызванной острым или хроническим заболеванием, необходимо прибегнуть к медицинской помощи. В некоторых клиниках проводится комплексное восстановление организма после периода гиподинамии, — при участии невролога, ортопеда, диетолога, массажиста и инструктора лечебной физкультуры (ЛФК). Индивидуальные занятия ЛФК, в сочетании с аппаратной физиотерапией, массажем, программой питания, — помогают восстановить мышечный тонус, способствуют нормализации массы тела, стабилизируют работу внутренних органов. В профилактических целях адекватная физическая нагрузка обеспечивает: · Физическое, психическое и сексуальное здоровье; · Поддержание физиологических резервов организма на соответствующем уровне; · Сохранение мышечного тонуса, усиление мышц; · Подвижность суставов, прочность и эластичность связочного аппарата; · Оптимальную физическую и умственную работоспособность; · Координацию движений; · Постоянство массы тела; · Оптимальный уровень обмена веществ; · Оп тимальное функци онирование сер дечно-сосудистой, ды хательной, вы делительной, эндокринной, половой и др. систем, устойчивость к стрессам. Таким образом, избежать заболеваний, обусловленных гиподинамией, возможно, если вести здоровый образ жизни. Разумный двигательный режим должен сочетаться с рациональным питанием и отказом от вредных привычек. Ежедневная получасовая
физическая нагрузка, пешие прогулки (не менее 2 км) и утренняя зарядка могут творить чудеса. Задача оздоровительных мероприятий в дошкольном учреждении - поддерживать, развивать и укреплять защитные силы организма ребенка, приучать противостоять неблагоприятным факторам внешней среды. Активно содействует этому закаливанию; оно повышает сопротивляемость организма к респираторным заболеваниям, возникновение которых связано с простудой. Начинать закаливание надо постепенно. Это и есть
первое правило
закаливания: постепенность процесса. Искусственно ускорять его опасно - эффект может оказаться прямо противоположным.
Второе правило
- систематичность (непрерывность) воздействия на организм. Только таким методом создаются устойчивые рефлексы.
Третье правило
- индивидуальный подход. Нужно учитывать индивидуальные особенности ребенка, возраст, состояние его здоровья, подготовленность к тем или иным закаливающим мероприятиям. Закаливать можно лишь совершенно здорового ребенка. Все закаливающие процедуры должны проводиться так, чтобы не вызывать у детей отрицательного к ним отношения. Закаливание холодом должно обязательно сопровождаться мышечными движениями. Средствами закаливания детей являются, прежде всего, естественные факторы природы: чистый воздух, воздух и солнечные лучи. Среди многих распространенных способов закаливания организма значительное место принадлежит водным процедурам. Водные процедуры приучают сосуды кожи расширяться (действие теплой воды) , отдавая в воздух излишнее тепло или сужаться (действие холодной воды), т. е. удерживать тепло и, таким образом, защищать организм от вредного воздействия резких изменений температуры окружающей среды. В осенне-зимний период в качестве местных закаливающих процедур можно использовать утреннее умывание, подмывание детей, мытье рук перед едой, мытье ног перед сном. Температура воздуха в помещении обычная. Известна эффективность простых форм закаливания - обливания ног водой, ножных ванн и рекомендуемой для ослабленных детей ежедневной процедуры - обтирание ног полотенцем, смоченном прохладной водой. Обливать ноги водой лучше сразу после сна. После обливания ноги обсушивают и хорошо растирают полотенцем. Начальная температура воды для местных процедур 28 °. Спустя неделю от начала закаливания начинают уменьшать температуру воды через каждые 1-2 дня на 1-2 °, снижая ее до 16 °. В целях закаливания можно применять контрастные обливания ног: непосредственно за обливанием теплой (36 °.) водой на ноги льют прохладную воду. Ножные ванны отличаются от обливания ног тем, что ноги ставят в таз с водой на 34 минуты. Их удобнее проводить дома, т. к. в детском саду это займет много времени. Для более сильного действия закаливания можно проводить способом контрастных процедур. Контрастные температуры основаны на том, чтобы приучить ребенка к резким колебаниям температуры воды: от 38 ° в одном тузу, а в другом тазу температура воды с 3534° понижается каждые 2-4 дня на 1 -2 °. И достигает к концу периода 20 °. Закаливающее влияние оказывает систематическое полоскание рта и горла водой комнатной температуры. Эта процедура предупреждает развитие кариеса, ангины. Влажные обтирания - самая легкая из всех водных процедур. Начальная температура при обтирании, обливании 34-35 °. В течении 10-15 дней ее снижают до 24 °- зимой и 22 °- летом. В детском саду закаливание воздухом проводится разнообразно. Для закаливания воздухом пользуются воздушными ваннами в помещении, прогулками, сном на воздухе, воздушносолнечными ваннами.
Эффективность воздействия воздушных ванн зависит не только от снижения температуры, но и увеличением площади открытой поверхности тела. Во время воздушной ванны дети находятся в движении. Сон на воздухе - прекрасное средство закаливания детей, не говоря уже о пользе самого сна - более глубокого, крепкого и продолжительного, чем в помещении. Свежий воздухисточник здоровья. Умеренное, гигиенически правильное солнечное облучение улучшает деятельность внутренних органов. Наиболее подходящее время солнечных ванн - 10-12 часов дня. Закаливание солнцем начинают при облачном небе или в тени. Рассеянный солнечный свет содержит меньше тепловых лучей, которые могут вызвать чрезмерное перегревание тела, а благоприятными лучами он достаточно богат. Находиться под прямыми солнечными лучами можно 5-6 мин. Одежда светлых тонов, облегченная, на голове панама. После образования загара длительность пребывания на солнце 8-10 мин 2-3 раза за прогулку. Очень важно, чтобы закаливание проводилось круглый год. Недопустимо, когда работа по закаливанию, начатая в теплое время года, с похолоданием прекращаются. Этим нарушается один из основных принципов - систематичность закаливания. При этом организм снова становится малоустойчивым к Холодовым раздражителям.
Лекция 11. Медико- социальные проблемы алкоголизма, наркотизма, никотинизма.
На сегодняшний день проблемы наркомании, токсикомании, алкоголизма и СПИДа вышли на первое место в мире. Поскольку, например, почти половина подростков и молодежи - потребителей наркотиков - участвуют в торговле наркотиками и в другой криминальной деятельности. Каждый потребитель наркотиков втягивает в потребление еще не менее 5-10 человек. Практика показала, что подросток, употребляющий наркотики, участвующий в
криминальной добыче денег, практически никогда не будет учиться, работать, а через некоторое время он станет инвалидом по психическому или иному заболеванию, и общество будет вынуждено его содержать. Потребитель наркотиков является распространителем инфекционных заболеваний , в том числе вирусных гепатитов , венерических заболеваний, вируса иммунодефицита человека. Около 90% больных наркоманиями заражены различными видами гепатитов. К сожалению, все создававшиеся в стране программы борьбы с наркотиками за последние 1015 лет не выполняются, а, например, в США в последние годы только на федеральную программу по снижению спроса на наркотики выделяется до 30 млрд долл. И если тенденция распространения наркотизации населения будет сохраняться, особенно среди детей, подростков и молодежи, то в ближайшие годы человеческие ресурсы России будут катастрофически уменьшаться, и все усилия, направленные на преодоление демографического и социально-экономического кризиса, будут напрасны. Необходимо учитывать, что лечение и реабилитация больных наркоманиями - процесс длительный и дорогой. В связи с этим во всех развитых странах основные средства вкладываются в профилактику данного класса заболеваний, которая направлена на снижение спроса на наркотики. Однако и эти меры не дают серьезного эффекта практически ни в одной стране. Связано это с отсутствием четкого понимания сути проблемы и тех причин и условий, которые приводят к распространению заболеваний, основанных на зависимости. В настоящее время распространение потребленияпсихоактивных веществ, в частности, алкоголя и наркотиков, достигло таких масштабов, что можно говорить о пандемии этих заболеваний. Причем это процесс общемировой, и в последние 50 лет он имеет тенденцию к неуклонному расширению. Наркотизация населения - это такой интегральный феномен, который реагирует на все процессы, происходящие в обществе, а реализуется через конкретные психические расстройства, формирующие зависимость. Данный класс заболеваний носит психосоциальное происхождение. Распространение наркотиков отражает состояние общества: меру разрушения сложившихся веками его устоев, меру кризиса идеологии, а также появление одного из самых доходных видов бизнеса - торговли наркотиками. На Западе существует довольно много обучающих программ, направленных на информирование населения по проблемам наркотиков, и обучающих программ для школьников. Одним из вариантов этих программ является так называемая «работа на улице, в местах скопления потребителей наркотиков и безнадзорных детей». На снижение спроса направлены также реабилитационные программы для больных наркоманиями. Экономический ущерб от распространения наркоманий, токсикоманий и алкоголизма огромен. Поэтому на сегодняшний день важнейшей задачей является организация полного цикла лечебно-реабилитационного процесса в наркологических учреждениях, а также организации специализированных реабилитационных учреждений для разных категорий больных наркологического профиля. Введение реабилитационного звена наряду с первичной и вторичной профилактикой позволит ожидать увеличение годовых ремиссий до 40%. Больные хроническим алкоголизмом составляют в различных странах 1-10% населения. Однако это далеко не полные сведения. Распространенность алкоголизма учитывается по косвенным данным - производству алкогольных напитков, уровню и структуре их потребления, величине медицинских и экологических потерь вследствие пьянства и алкоголизма. С биологической точки зрения женщины более уязвимы, чем мужчины по отношению к алкоголю. Так, если у мужчин процесс привыкания к алкоголю, заканчивающийся полной зависимостью от него, длится от года до 15 лет, то у женщин он занимает всего 3-4 года. У них быстрее возникают тяжелые органические поражения. Проблемы, связанные с употреблением алкоголя, затрагивают не только самих пьющих, но также их семьи,
окружение, общество. Для развития алкоголизма в детском и подростковом возрасте достаточно 2-3 лет. Структура причин смертности у лиц, злоупотребляющих алкоголем, имеет свои особенности. Так, на первом месте у них стоят несчастные случаи, отравления и травмы (почти половина всех случаев смерти); на втором - сердечно- сосудистые заболевания (30%); на третьем - злокачественные новообразования. Алкоголизм представляет собой одну из форм токсикомании, характеризующуюся пристрастием к употреблению веществ, содержащих этиловый спирт, развитием психической и физической зависимости, абстинентного синдрома, психической, физической и социальной деградацией личности. Алкоголизм имеет свое начало, стадию доклинических проявлений (так называемое бытовое пьянство), клиническую фазу, прогрессирующее течение и конечное состояние. Под «пьянством» понимается неумеренное употребление спиртных напитков, которое пока лишь потенциально угрожает здоровью пьющего, но уже, как правило, нарушает его социальную адаптацию. На этапе бытового пьянства заболевание проявляется нарушениями, наблюдающимися главным образом в социальном статусе больных. Появление стойких признаков психического и соматического неблагополучия знаменует собой переход к клинической фазе болезни. В начальной стадии болезни появляется желание употребить алкоголь. С одной стороны, это стремление получить зафиксированное в сознании удовольствие, с другой - неосознанная тяга удовлетворить свою потребность в этом состоянии. Чувство влечения к алкоголю увеличивается, а в связи с этим падает ситуационный и количественный самоконтроль. Хроническая стадия характеризуется патологическим влечением к алкоголю. Выделяют два типа влечения: обсессивный и компульсивный. Первый тип является выражением навязчивого стремления к употреблению алкоголя, возникает в самом начале заболевания и определяет формирование психической зависимости. Компульсивное влечение развивается позже, по силе своей выраженности достигает степени физиологической потребности (подобно чувству жажды или голода) и определяет физическую зависимость от алкоголя. Если при обсессивном влечении возможна борьба мотивов и его реализация не является неизбежной, то компульсивное влечение, как правило, носит характер непреодолимого, и с ним больные бороться не в состоянии. Утрата самоконтроля и контроля над количеством выпитого алкоголя также является ранним симптомом алкоголизма. Под влиянием растормаживающего действия даже небольших доз алкоголя у больных возникает потребность принять его в еще больших количествах, утрата контроля над количеством выпитого алкоголя снижается по мере трансформации обсессивного влечения в компульсивное. Если в начале заболевания количественный контроль выключается при приеме сравнительно высоких доз спиртного, то в дальнейшем он исчезает при употреблении минимального количества алкоголя. Алкогольный абстинентный синдром является наиболее убедительным признаком наличия зависимости. Он возникает обычно на следующий день после выпивки и означает сформировавшуюся для организма алкоголика потребность поддерживать постоянной определенную концентрацию этанола в крови. Именно поэтому прием очередной дозы алкоголя купирует абстинентные расстройства и на некоторое время улучшает самочувствие. Абстинентный синдром проявляется разнообразными соматовегетативными и психическими нарушениями. Физическое привыкание (похмельный, абстинентный синдром) возникает постепенно. В начальной стадии болезни после приема больших доз алкоголя утром формируется картина похмелья (тяжелая голова, общая слабость, вялость, сниженное настроение). Чтобы прийти в себя, человек пьет рассол, кефир, горячий крепкий чай, кофе, принимает душ, ванну. Через некоторое время прием алкоголя приводит к развитию более тяжелого
похмелья. Появляются такие вегетативные симптомы: частый пульс, ощущение разбитости, безотчетный страх смерти. Человека бросает то в холод, то в жар, мучает жажда. Появляется тремор пальцев рук, языка, всего тела. Настроение, как правило, подавленное, голова тяжелая. Чем тяжелее картина абстинентных явлений, тем сильнее выражено влечение к компенсирующему приему алкоголя. При умеренной абстиненции больные способны отнести опохмеление ко второй половине дня или на вечер. При средних и тяжелых формах опохмеляются утром, ночью, практически в любое время суток. Наиболее распространенная классификация, которая предполагает выделение трех стадий алкоголизации: Iстадия - начальная (неврастеническая); II стадия - средняя (наркоманическая); IIIстадия - конечная (энцефалопатическая). Для первой стадии алкоголизма характерно следующее: 1. Изменение реактивности на алкоголь (повышение толерантности, изменение форм опьянения и переход к систематическому приему алкоголя). 2. Психическая зависимость от алкоголя (появление абстинентного синдрома). 3. Физическая тяга к алкоголю отсутствует. 4. Формирование неврастенического синдрома. 5. Нарушения аппетита, преходящие желудочно-кишечные расстройства, неприятные ощущения и боли в отдельных органах. В отличие от бытового пьянства, психическая зависимость от алкоголя выражается в форме навязчивого влечения. Больные не только не упускают любой повод выпить (различные торжества, праздники и тому подобные события), но и сами стараются создать ситуацию, в которой выпивка была бы уместной. Повышенное влечение проявляется в той активности, инициативе, с которой больные берут на себя организацию застолья. При этом возникают положительный фон настроения, расторможенность, приятные воспоминания, связанные с предыдущими выпивками. Легко устраняются обстоятельства, препятствующие осуществлению возникших планов. В жертву предстоящему веселью приносятся текущие дела, семейные, профессиональные обязанности. Вынужденный отказ от намеченной алкоголизации приводит к снижению настроения, раздражительности. У подавляющего большинства больных I стадия алкоголизма формируется в возрасте до 30 лет. Средняя продолжительность этой стадии - от года до 6 лет. Вторая стадия характеризуется: 1. Изменением реактивности организма на алкоголь в виде установления максимальной толерантности, изменением физиологического действия и систематическим приемом алкоголя, псевдозапойными эксцессами. 2. Появлением психической зависимости обсессивного характера с потерей количественного контроля над употреблением алкоголя. 3. Физическая тяга проявляется компульсивным влечением к алкоголю, наличием абстинентного синдрома, выраженного в основном в соматовегетативной части. 4. Снижением интеллекта и возникновением психопатического поведения. 5. Обнаруживаются различные заболевания (язва желудка, миокардиопатии и т. д.). 6. Наблюдаются полиневриты, мозжечковый и другие мозговые синдромы. Одновременно возрастает толерантность к алкоголю и через определенный промежуток времени (2-3 года) устанавливается своеобразное плато толерантности. По продолжительности оно бывает разным и зависит от индивидуальных особенностей личности. Один из ведущих критериев хронической стадии - появление похмельного (абстинентного) синдрома.
Одновременно изменяется интеллект, и отмечаются психопатические изменения личности. Наблюдаются беспричинные колебания настроения, вспышки раздражения. Третья (поздняя) стадия алкоголизма формируется спустя 8-10 лет после начала злоупотребления алкоголем. 1. Характерны истинные запои или систематическое пьянство с низкой толерантностью и отсутствием ситуационного контроля. 2. Психическая тяга к алкоголю обусловлена потребностью в психическом комфорте. Влечение к алкоголю носит компульсивный характер. 3. Физическая тяга выражена в необходимости преодоления физического дискомфорта. 4. Происходит дальнейшая деградация личности, возникают психозы. 5. Развиваются хронические заболевания отдельных органов и систем. Употребление алкоголя носит характер истинных запоев: несколько дней непрерывного употребления спиртных напитков с несколькими днями так называемого светлого промежутка. Истинные запои характеризуются цикличностью. Синдром психического влечения к алкоголю изменяется за счет углубления и усиления физической зависимости. Похмельный синдром расширяется за счет появления психического компонента.
Лекция 12. Медико- социальные проблемы ВИЧ-инфекции
К началу XXI в. удалось полностью ликвидировать или поставить под контроль многие инфекционные заболевания, в том числе и особо опасные инфекции: натуральную оспу, чуму, холеру. Казалось, что проблема инфекций решена и следует уделять основное внимание неэпидемическим заболеваниям (сердечно-сосудистым, онкологическим и т.д.).
Однако человечество столкнулось с новой инфекцией, а именно ВИЧ-инфекцией, вирусом иммунного дефицита человека, вызывающим синдром приобретенного иммунного дефицита, т. е. СПИД. Под термином «иммунный дефицит» следует понимать уменьшение присущих организму способностей противостоять инфекциям, вследствие чего возникает многообразная картина болезней. В 1980 г. врач из госпиталя в Сан-Франциско (США) описал необычное течение пневмонии у пяти больных. Почти одновременно в Нью-Йорке были опубликованы наблюдения за больными так называемой саркомой Капоши. У этих больных наблюдались ослабления иммунной системы. Поскольку наблюдавшиеся больные были гомосексуалистами, то причину этого иммунного дефицита вначале искали в их образе жизни. Дальнейшие наблюдения позволили предположить, что ослабление иммунитета вызывается переносом особого возбудителя. Вирус СПИДа был открыт в 1983 г. французской исследовательской группой в Институте Пастера в Париже. Весной 1984 г. группе из онкологического исследовательского института в Мериленде (США) удалось этот вирус идентифицировать. ВИЧ содержится в крови, семенной жидкости и вагинальном секрете, материнском молоке, моче, кале, поте, слюне, слезах, секрете слизистых. Концентрация вируса в этих жидкостях различна: наибольшая концентрация в крови, семенной и вагинальных жидкостях, наименьшая — в моче, кале, поте, слюне, слезах, секрете слизистых. ВИЧ может переносится лишь в том случае, если жидкости тела с высокой концетрацией вируса проникают прямо в кровяное русло человека, например при микроскопических незаметных трещинах слизистых оболочек или через поврежденную кожу. ВИЧ-инфекция передается: при половом контакте, донорстве спермы; парентеральным путем, т.е. через кровь, через шприцы, при переливании крови, через инструменты, которые могут вызвать повреждение кожи и слизистых; так называемым вертикальным путем, т. е. от больной матери к ребенку при беременности или при родах. ВИЧ не может проникнуть через неповрежденную кожу, т.е. не может передаваться при тесном контакте телами, например в спортивной борьбе, не передается через пот, слезы, слюну и даже кровь, если они попали на неповрежденную кожу. ВИЧ-инфекция не передается насекомыми. Определение наличия ВИЧ в организме. В нашей стране пока существует единственный способ определения вируса — тест крови на наличие специфических антител к ВИЧ с помощью иммуноферментного анализа (ИФА). Но антитела после инфицирования обнаруживаются в крови не сразу: у 90...95 \% зараженных в течение 3 мес. после заражения, у 5...9\% — через 6 мес. после заражения и у 0,5... 1 \% — в более поздние сроки. Наиболее ранние сроки обнаружения антител — через 2 недели от момента заражения. Учитывая возможность ошибочного результата ИФА, анализ проводится еще 2 раза. Особенности клинического проявления ВИЧ-инфекции. Инкубационный период у СПИДа (т. е. период с момента заражения до первых проявлений болезни) чаще всего составляет 1 — 3 года, хотя, как показали наблюдения, может достигать 10 лет и более, в этом случае речь идет о так называемых ВИЧ-инфицированных, т.е. лицах, не имеющих признаков заболевания, но носящих в своем организме ВИЧ-инфекцию, представляющую опасность для окружающих, так как могут передать этот вирус здоровым с кровью или половым путем. Клинические проявления ВИЧ-инфекции весьма разнообразны, что затрудняет ее диагностику при отсутствии лабораторного исследования. Чаще всего это увеличение лимфатических узлов, длительное повышение температуры тела, поносы, похудание, герпетические высыпания и т.д. Указанные симптомы быстро проходят (за исключением
увеличения лимфатических узлов, которое, как правило, держится долго), наступает длительный скрытый период, когда человек чувствует себя удовлетворительно, но вирус разрушает защитные клетки организма. Чаще всего после скрытого периода у больных развиваются пневмонии, саркомы Капоши (опухоли из лимфатических сосудов, представляющие собой опухолевидные образования малинового или вишневого цвета, выступающие над поверхностью кожи), туберкулез, опухоли мозга, поражения ЦНС, приводящие к слабоумию, маразму и т.д. Важнейшим методом диагностики ВИЧ- инфекции является лабораторный метод, позволяющий обнаружить в крови инфицированного антитела, которые образуются в крови человека при поступлении в него ВИЧ-инфекции. СПИД при сегодняшнем уровне медицинских знаний неизлечим и неизбежно приводит к смертельному исходу. Несмотря на многочисленные исследования создать эффективное средство лечения и профилактики СПИДа пока не удалось, а так как между моментом заражения и началом заболевания могут пройти годы, то инфицированные лица, не считая себя больными, могут передавать вирус здоровым. Это приводит к тому, что резко увеличивается число не только больных, но и ВИЧ-инфицированных. Быстрое распространение ВИЧ-инфекции приобрело характер глобальной медико-социальной проблемы человечества. Не даром СПИД называют чумой XX в. Вирус распространяется с катастрофической скоростью. Насчитывается сотни тысяч вирусоносителей и десятки тысяч умерших. Борьба со СПИДом становится даже не общегосударственной, а общечеловеческой задачей. Медико-социальные и экономические последствия ВИЧ-инфекции следующие: поражение наиболее трудоспособной части населения, а отсюда резкое снижение показателей здоровья населения, экономический ущерб обществу; трудность организации лечения больных из-за многообразия клинических проявлений; большие расходы на лечение (лечение больного СПИДом в течение года измеряется десятками тысяч долларов); возможная дискриминация больных и ВИЧ-инфицированных. Медико-социальные последствия ВИЧ-инфекции тесно образом связаны с медико- социальными проблемами наркомании. Группу риска ВИЧ-инфекции составляют: наркоманы; лица, ведущие беспорядочную половую жизнь; проститутки; гомосексуалисты; доноры; больные, которым переливалась кровь, плазма и т.д., которым была произведена пересадка органов и тканей; медицинский персонал лабораторий, осуществляющий обследование населения на ВИЧ-инфекцию, исследование крови и биологических материалов, полученных от лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека; персонал, занятый непосредственным обследованием, диагностикой, лечением и проведением судебно-медицинской экспертизы ВИЧ- инфицированных. Ответственность ВИЧ-инфицированных и больных за заведомое заражение. Граждане несут ответственность за заведомое заражение других людей и распространение ВИЧ- инфекции. Гражданин, у которого выявлена ВИЧ-инфекция, уведомляется работником учреждения, проводившего медицинское освидетельствование, о его результатах и необходимости соблюдения мер предосторожности с целью исключения распространения ВИЧ-инфекции, о гарантиях соблюдения прав и свобод ВИЧ-инфицированных, а также об уголовной ответственности за создание опасности заражения другого лица (предусматривается статьей 122 УК РФ), что наказывается ограничением свободы сроком до 3 лет, арестом на срок от 3 до б мес. либо лишением свободы на срок до 1 года. Заражение ВИЧ-инфицированным лицом, знавшим о наличии у него этой болезни, другого лица наказывается лишением свободы сроком до 5 лет. Эти действия относительно двух или более лиц, а также по отношению к несовершеннолетнему караются лишением свободы сроком до 8 лет. Заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей наказывается лишением свободы сроком до 5 лет с
лишением виновного права занимать некоторые должности или заниматься определенной деятельностью на предусмотренный законом срок. Законодательные акты и нормативно-методические документы в системе отечественного здравоохранения, направленные на предупреждение распространения ВИЧ-инфекции. С целью предупреждения распространения ВИЧ-инфекции в системе отечественного здравоохранения принят целый ряд законодательных актов и нормативно- методических материалов (см. прил. 1—4). Основным из них является Федеральный закон от 30.03.95 № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)». В ст. 4 гл. 1 «Гарантии государства» определены следующие гарантии: эпидемиологический надзор за распространением ВИЧ-инфекции на территории РФ; производство средств профилактики, диагностики и лечения ВИЧ-инфекции, контроль за безопасностью медицинских препаратов, биологических жидкостей и тканей, используемых в лечебных и диагностических целях; доступность медицинского освидетельствования для выявления ВИЧ-инфекции, в том числе и анонимного; бесплатное предоставление всех видов квалифицированной и специализированной медицинской помощи ВИЧ-инфицированным — гражданам РФ, бесплатное получение ими медикаментов при лечении в амбулаторных или стационарных условиях, а также их бесплатный проезд к месту лечения и обратно в пределах РФ; социально-бытовая помощь ВИЧ-инфицированным — гражданам РФ, получение ими образования, их переквалификация и трудоустройство и т.д. Особенно важно для социальных работников знание положений гл. 3 «Социальная защита ВИЧ-инфицированных и членов их семей» закона. Так, в ст. 17 данной главы (о запрете на ограничение прав ВИЧ-инфицированных) говорится, что не допускаются увольнение с работы, отказ в приеме на работу и в образовательные учреждения, в медицинские учреждения ВИЧ-инфицированных и членов их семей. В ст. 18 говорится о правах родителей и законных представителей ВИЧ-инфицированных детей (право на бесплатный проезд с ребенком до 16 лет к месту лечения и обратно, сохранение непрерывного трудового стажа одним из родителей в случае увольнения по уходу за ребенком в возрасте до 18 лет, включении времени ухода за ВИЧ-инфицированным несовершеннолетним в общий трудовой стаж и т.д.). В ст. 19 данной главы говорится о социальной защите ВИЧ-инфицированных, в ст. 20 — о возмещении вреда, причиненного здоровью лиц, зараженных вирусом иммунодефицита человека при оказании им медицинской помощи медицинскими работниками. Гл. 4 закона посвящена социальной защите лиц, подвергающихся риску заражения вирусом иммунодефицита человека при исполнении своих служебных обязанностей (выплате единовременных пособий, установлении групп инвалидности и т.д.). Большое значение для предупреждения распространения ВИЧ-инфекции на территории РФ имеет и приказ Минздравмедпрома РФ от 16.08.94 № 170 «О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в РФ», в состав которых входят: полная обеспеченность учреждений здравоохранения одноразовыми шприцами и одноразовыми инструментами; более широкое проведение исследований крови на наличие антител к вирусу, в том числе с целью профилактики; широкое использование защитных средств при половом сношении; формирование здорового образа жизни, в том числе профилактика беспорядочных половых связей; соблюдение асептики, антисептики и правил техники безопасности медицинскими работниками;
распространение информации среди населения относительно опасности распространения ВИЧ-инфекции; обязательное медицинское освидетельствование на выявление вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), (см. Федеральный закон от 30.03.95 № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызванного вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)»), создание сети учреждений по диагностике, лечению и профилактике ВИЧ-инфекции — республиканских и территориальных клинических центров по профилактике и борьбе со СПИДом, диагностических лабораторий и кабинетов анонимного обследования, кабинетов психосоциального консультирования и добровольного обследования на ВИЧ-инфекцию (согласно приложению 4 к приказу Минздравмедпрома РФ от 16.08.94 № 170). Обязательному медицинскому освидетельствованию на выявление ВИЧ-инфекции подлежат: доноры крови, плазмы, спермы и других биологических жидкостей, тканей и органов при каждом взятии донорского материала (лица, у которых выявлена ВИЧ-инфекция или которые отказались от обязательного медицинского освидетельствования, не могут быть донорами); работники отдельных профессий, производств и организаций, перечень которых утверждается Правительством РФ в приложении 1 к приказу Минздравмедпрома РФ от 30.10.95 № 295); больные по показаниям (см. приложение 3 к приказу Минздравмедпрома РФ от 30.10.95 № 295); к ним относятся лихорадящие более 1 мес., имеющие увеличение лимфоузлов двух и более групп в течение свыше 1 мес., с диареей, длящейся свыше 1 мес., с необъяснимой потерей массы на 10\% и более, наркоманы и лица, подозреваемые в наркомании, лица с венерическими заболеваниями, больные туберкулезом, беременные и т.д. Обязательное медицинское освидетельствование на выявление ВИЧ-инфекции проводится бесплатно. Принудительное обследование на ВИЧ-инфекцию запрещено в соответствии с Федеральным законом «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)». Социальные работники наряду с медицинскими в целях профилактики распространения ВИЧ-инфекции должны активно вести санитарно-просветительную работу по профилактике ВИЧ-инфекции, прилагать усилия для формирования у своих клиентов здорового образа жизни.
Лекция 13. Организация ухода за больными в стационаре, на дому.
Организация ухода зависит от того, где находится больной (дома или в стационаре). В организации ухода за больным должны активно участвовать все медицинские работники, а также родственники и близкие больного (особенно если больной находится дома).
Организует уход за больным врач независимо от того, где находится больной (в стационаре это лечащий врач, на дому — врач участковый). Именно врач дает указания относительно режима физической активности больного, питания, делает назначения лекарственных средств и т.д. Врач наблюдает за состоянием больного, за ходом и результатами лечения, постоянно контролируя правильность и своевременность выполнения необходимых лечебных и диагностических процедур. Решающая роль в обеспечении ухода за больным принадлежит среднему и младшему медицинскому персоналу. Медицинская сестра выполняет назначения врача (инъекции, перевязки, горчичники и т.д.) независимо от того, находится больной дома или в стационаре. Отдельные манипуляции общего ухода за больным в стационаре выполняет младший медицинский персонал, т.е. санитарки (уборка помещений, подача больному судна или мочеприемника и т.д.). Особенности общего ухода за больными в стационаре. Особенностью стационарного лечения является постоянное нахождение большой группы людей круглосуточно в одном помещении. Это требует соблюдения больными и их близкими внутреннего распорядка стационара, санитарно-эпидемиологического режима, лечебно-охранительного режима. Выполнение правил режима начинается с приемного отделения стационара, где при необходимости проводят санитарную обработку больного и переодевают его в больничную одежду (пижаму, халат). В приемном отделении больной и его близкие могут ознакомиться с правилами внутреннего распорядка стационара: часы сна у больных, подъема, завтрака, обхода врача, посещения родственников и т.д. Родственники больного могут ознакомиться со списком продуктов, разрешенных к передаче больным. Одной из важнейших задач общего ухода за больным является создание и обеспечение в стационаре лечебно-охранительного режима. Лечебно-охранительным режимом называют меры, которые направлены на обеспечение максимального физического и психического покоя больных. Лечебно- охранительный режим обеспечивается внутренним распорядком стационара, соблюдением назначенного режима физической активности, бережным отношением к личности больного. Санитарно-гигиенический режим — комплекс мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения инфекции внутри стационара. К этим мероприятиям относится санитарная обработка больных при поступлении в стационар, регулярная смена нательного и постельного белья, измерение температуры тела больным при поступлении и ежедневно во время пребывания больного в стационаре, дезинфекция, стерилизация. Особенности общего ухода за больным на дому. Организация ухода за больным на дому имеет свои особенности, поскольку рядом с больным в течение суток большую часть времени проводят не медицинские работники, а близкие больного. Особенно важно правильно организовать уход за длительно болеющим дома. Руководит организацией ухода обычно участковый терапевт. Манипуляции по уходу выполняет участковая медицинская сестра, родственники и близкие больного под руководством участкового врача и участковой медицинской сестры. Врач так же, как и в стационаре, назначает больному режим, диету, лекарственные средства. Желательно, чтобы больной находился в отдельной комнате. Если это невозможно, то необходимо ширмой отделить часть комнаты, где находится больной. Кровать больного должна находиться вблизи окна, но не на сквозняке, поскольку комнату надо несколько раз в день проветривать. Желательно, чтобы больной видел дверь. В комнате не должно быть лишних вещей, но в ней должно быть уютно. Необходимо проводить в комнате влажную уборку ежедневно. Не менее двух раз в день необходимо проветривать комнату, где находится больной. Если на время проветривания больного нельзя вывести из комнаты, то необходимо больного укрыть.
Существенным моментом ухода является правильное приготовление постели. Сначала на кровать стелится матрас в клеенчатом наматраснике, затем фланелевая подстилка, поверх нее простыня. На простыню кладется клеенка, а поверх клеенки стелятся по мере надобности сменяющиеся пеленки. Подушка и одеяло укладываются сверху. Около кровати желательно постелить небольшой коврик. Под кроватью на подставке должно находиться (если больному назначен постельный режим) судно и мочеприемник. Родственники и близкие больного должны обучиться приемам ухода за больным (или пригласить обученную сиделку). Особенности ухода за больными пожилого и старческого возраста. С возрастом постепенно развиваются изменения во всех органах и системах живого организма: снижается острота зрения, слуха, снижается эластичность кожи и т.д. Течение болезней у пожилых людей также имеет свои особенности. Чаще всего у лиц пожилого и старческого возраста развиваются такие заболевания как атеросклероз, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, заболевания опорно-двигательного аппарата и т. д. Очень часто у таких больных наблюдается сочетание нескольких заболеваний. Многие заболевания протекают у пожилых и престарелых больных скрыто, без четких симптомов, со склонностью к осложнениям. Например, у этих больных инфекционные заболевания протекают без выраженной температурной реакции, что обусловлено снижением реактивности организма. «Стертые» симптомы наблюдаются и при острых хирургических заболеваниях (например, аппендиците), которые требуют немедленного оперативного вмешательства. Лекарственные препараты действуют на пожилых медленнее. эффективность их ниже. Медикаментозная терапия требует большой осторожности. Пожилым людям нельзя сразу давать лекарственные средства на весь день. Не следует сложно объяснять действие лекарственных средств, так как больной может это забыть. Ухаживающий сам должен дать больному лекарство в определенное время. Пожилые и престарелые пациенты часто могут быть дезориентированы в пространстве и во времени (например, пациенту кажется, что он не дома, а на улице и ему надо идти в магазин). В такие моменты не следует противодействовать ему, а, наоборот, постараться «подыграть» ему, пойти с ним в «магазин» и через некоторое время он забудет о своей идее. Для пожилых и престарелых больных большое значение имеет лечебно-охранительный режим. Поэтому для таких больных очень важно соблюдать режим сна и бодрствования, не нарушать их покой громкими звуками и т.д. Очень часто причиной нарушения ночного сна является не только бессонница, но частое мочеиспускание именно ночью из-за возрастных особенностей функционирования почек. Поэтому необходимо, чтобы судно было под рукой у пациента именно ночью. Большое значение для пожилых и престарелых больных приобретает уход за кожными покровами. Сухие участки кожи надо смазывать специальными кремами, своевременно удалять мозоли и т. д. Особенное значение приобретает уход за кожными покровами при сахарном диабете, так как одним из его осложнений является так называемая диабетическая стопа, когда нарушение процессов микроциркуляции крови вследствие изменения сосудов при сахарном диабете может привести к гангрене нижних конечностей. Необходимо ежедневно осматривать кожные покровы стоп таких больных (если больному это затруднительно сделать самому из-за нарушения подвижности конечностей, то больной может осмотреть стопы, используя зеркало). В тщательном уходе нуждаются пациенты с недержанием мочи. поскольку у них быстро появляются пролежни и опрелости. Для их предупреждения необходимо чаще подмывать больного, насухо протирать кожу промежности и смазывать кожу кремом (лучше детским). Часто у пожилых и престарелых больных нарушается функция кишечника (из-за ослабления двигательной активности желудочно-кишечного тракта у больных
наблюдаются запоры). В таких случаях лучше отказаться от клизм, поскольку они раздражают слизистую оболочку кишечника. Целесообразнее регулировать стул с помощью рациона: необходимо употреблять в пищу больше фруктов (яблок, чернослива и т.п.), овощей (свеклы), настоев таких лекарственных средств, как кора крушины или сенны, т. е. слабительных (настои этих трав пьют по 1/4 стакана в день за 30 мин до еды). Можно с послабляющей целью натощак ежедневно выпивать стакан холодной воды. Иногда из-за геморроя акт дефекации становится болезненным. Для предотвращения этого необходимо до начала дефекации ввести в задний проход свечи с глицерином или с красавкой, а после дефекации подмыть область заднего прохода с мылом. Часто у пожилых наблюдаются возрастные изменения в полости рта: развиваются различные заболевания слизистой оболочки полости рта, кариес зубов и т.д. Поэтому при уходе за пожилыми особое внимание следует обратить на уход за полостью рта. Им следует использовать солевые зубные пасты, чередуя их с пастами, содержащими фтор. Хорошо использовать при полоскании полости рта отвары лекарственных трав: шалфея, ромашки, каланхоэ и т.д. Для удаления остатков пищи из зубных промежутков можно использовать нити или одноразовые деревянные зубочистки. Особенно тщательно следует ухаживать за полостью рта при пользовании зубными протезами. С целью профилактики и своевременного лечения больному необходимо не реже 2... 3 раз в год консультироваться у стоматолога. Отрицательно на самочувствии и состоянии здоровья сказывается гиподинамия. Поэтому уход за лицами пожилого и престарелого возраста обязательно должен содержать комплекс физических упражнений, по возможности пребывание на свежем воздухе в течение 1,5...2 ч (или хотя бы частое проветривание комнаты, где находится больной). Особенностями питания пожилых и престарелых является уменьшение энергетической ценности суточного рациона до 70...80\% суточного рациона лиц возрастной группы 20... 30 лет за счет уменьшения количества углеводов (хлеб, сахар, кондитерские изделия, картофель). Пожилые должны ограничить потребление животных жиров, соли (жидкость ограничивается только при отеках).
Лекция 14. Особенности ухода за больными пожилого и старческого возраста

Медицинская этика.
При уходе за больными пожилого и старческого возраста особое значение имеет соблюдение норм медицинской этики и деонтологии. Нередко медсестра
становится для пациента, особенно одинокого, единственно близким человеком. К каждому больному необходим индивидуальный подход с учётом личностных особенностей пациента и его отношения к болезни. Для установления контакта медсестра должна разговаривать спокойным приветливым голосом, обязательно здороваться с больными. Если пациент слепой, следует ежедневно, входя утром в палату, представляться. К больным нужно обращаться с уважением, по имени и отчеству. Недопустимо называть пациента фамильярно «бабушка», «дедушка» и пр. Гериатрические больные нередко «уходят в себя», «прислушиваются» к своему состоянию, у них появляются раздражительность, плаксивость. Подготовка пациента к различным медицинским манипуляциям, умение слушать, сопереживать и давать советы являются важными факторами в успешном лечении. Однако медсестра самостоятельно, помимо врача, не должна давать больному или его родственникам информацию о характере и возможном исходе его заболевания, обсуждать результаты исследования и методы лечения.
Проблема бессонницы.
Пожилые пациенты часто жалуются на бессонницу, у них меняется режим сна - нередко они спят больше днём, а ночью ведут более активный образ жизни (едят, ходят по палате, читают). Часто употребляемые больными в этом случае снотворные препараты могут быстро вызвать привыкание. Кроме того, на фоне приёма снотворных средств могут появиться слабость, головные боли, ощущение утренней «разбитости», запоры. При необходимости снотворные средства назначает врач. Медсестра может рекомендовать больному приём лекарственных трав (например, отвар пустырника по 10-15 мл за 40 мин до отхода ко сну), 10-20 капель «Валокордина», стакан тёплого молока с растворён- ным в нём медом (1 ст.л.) и т.п.
Обеспечение мероприятий личной гигиены.
Часто больному пожилого и старческого возраста трудно себя обслуживать. Следует оказывать ему помощь при смене постельного и нательного белья, при необходимости - осуществлять уход за волосами, ногтями и др. Необходимо следить за состоянием полости рта пациента. Медсестра должна после каждого приёма пищи больным давать ему кипячёную воду, чтобы он мог тщательно прополоскать рот. Тяжелобольному медсестра обязана протирать рот тампоном, смоченным 1% раствором водорода перекиси или раствором натрия гидрокарбоната. При уходе за пациентом, длительно находящимся на постельном режиме, необходимо осущест- влять тщательный уход за кожей и проводить профилактику пролежней. Медсестра должна помогать больному изменять положение в постели, периодически, если позволяет его состояние, усаживать на кровати, для устойчивости подперев со всех сторон подушками, слегка массировать спину, ступни ног и кисти рук. Следует контролировать физиологические отправления больных и при необходимости регулировать функцию кишечника диетой (включением в пищевой рацион сухофруктов, молочнокислых продуктов и др.), применением по назначению врача слабительных препаратов или постановкой клизм. О любом ухудшении самочувствия больного, появлении новых симптомов медсестра должна немедленно информировать врача. До его прихода нужно уложить пациента или помочь принять ему соответствующее положение (например, при удушье больному следует принять положение сидя или полусидя), обеспечить покой, при необходимости - оказать первую помощь.
Профилактика травматизма.
С особым вниманием следует отнестись к профилактике возникновения возможных травм. Ушибы и переломы (особенно шейки бедренной кости) обездвиживают больных, сопровождаются развитием таких осложнений, как пневмония, тромбоэмболия лёгочной артерии, которые могут приводить к летальному исходу. При мытье больного в ванне нужно поддерживать его, помогать заходить и выходить из ванны, на полу должен быть постелен резиновый коврик, чтобы пациент не поскользнулся. Медсестра обязана следить за состоянием больничных помещений, их достаточной освещённостью. На полу не должны находиться посторонние предметы, недопустимо
наличие разлитой жидкости, так как больной может их не заметить и упасть. Коридоры гериатрического отделения должны быть просторными, не загромождёнными мебелью, вдоль стен коридора нужно закрепить перила, чтобы больные могли за них держаться.
Контроль приёма лекарств.
Медсестра должна контролировать приём больными назначенных лекарственных препаратов. При снижении памяти и развитии деменции (лат. dementia - слабоумие) пациенты могут забыть принять лекарство или, наоборот, принять его повторно. Поэтому больные пожилого и старческого возраста должны быть обеспечены чёткими инструкциями, данными врачом не только в устной форме, но и письменно. Необходимо следить за водным балансом, так как недостаточное потребление жидкости может способствовать повышению концентрации в организме назначенных препаратов, появлению побочных эффектов и развитию лекарственной интоксикации.
Лекция 15. Оказание первой помощи

Последовательность в оказании первой доврачебной помощи
При оказании первой помощи необходимо придерживаться определенной последовательности, требующей быстрой и правильной оценки состояния пострадавшего.
Все действия должны быть целесообразными, обдуманными, решительными, быстрыми и спокойными. Прежде всего, нужно оценивать обстановку, при которой произошел несчастный случай, и принять меры по прекращению действия травмирующего фактора (отключить от линии электрического тока и т.д.). Необходимо быстро и правильно оценить состояние пострадавшего, чему способствует влияние обстоятельств, при которых произошла травма, времени и места ее возникновения. Это особенно важно, если больной находится без сознания. При осмотре пострадавшего устанавливают, жив он или мертв, определяют вид и тяжесть травмы. На основании быстрого осмотра больного определяют способ и последовательность оказания доврачебной помощи, а также выясняют наличие медицинских препаратов и средств для оказания первой доврачебной помощи или применение других подручных средств, исходя из конкретных условий. После этого, не теряя времени, приступают к оказанию первой доврачебной помощи и вызывают скорую помощь или организовывают транспортировку пострадавшего в ближайшее лечебное учреждение, не оставляя больного без присмотра.
Выявление признаков жизни и смерти
При тяжелой травме, поражении электрическим током, утоплении, удушении, отравлении, ряде заболеваний может возникнуть потеря сознания, т.е. состояние, когда пострадавший лежит без движений, не отвечает на вопросы, не реагирует на действия окружающих. Это возникает в результате нарушения деятельности центральной нервной системы, главным образом головного мозга - центра сознания. Оказывающий помощь должен четко и быстро отличить потерю сознания от смерти. При обнаружении минимальных признаков жизни необходимо немедленно приступить к оказанию первой доврачебной помощи и, прежде всего, постараться оживить пострадавшего. Признаки жизни: * наличие сердцебиения; определяется прикладыванием уха к грудной клетке в области сердца; * наличие пульса в артериях. Его определяют на шее (сонная артерия), в области лучевого сустава (лучевая артерия), в паху (бедренная артерия); * наличие дыхания. Его определяют по движению грудной клетки и живота, по увлажнению зеркала, приложенного к носу, рту пострадавшего, по движению распушенного кусочка ваты, поднесенного к носовым отверстиям; * наличие реакции зрачков на свет. Если осветить глаз пучком света (например, фонариком), то наблюдается сужение зрачка - положительная реакция зрачка; при дневном свете эту реакцию можно проверить так: на некоторое время закрывают глаз рукой, затем быстро отводят руку в сторону, при этом будет заметно сужение зрачка. Наличие признаков жизни сигнализирует о необходимости немедленного проведения мер по оживлению пострадавшего. Следует помнить, что отсутствие сердцебиения, пульса, дыхания и реакции зрачков на свет еще не свидетельствует о том, что пострадавший мертв. Подобный комплекс симптомов может наблюдаться и при клинической смерти, при которой необходимо оказывать пострадавшему помощь в полном объеме. Клиническая смерть - кратковременная переходная стадия между жизнью и смертью, продолжительность ее 3 - 6 мин. Дыхание и сердцебиение отсутствуют, зрачки расширены, кожные покровы холодные, рефлексов нет. В этот короткий период еще возможно восстановление жизненных функций при помощи искусственного дыхания и непрямого массажа сердца. В более поздние сроки наступают необратимые процессы в тканях, и клиническая смерть переходит в биологическую. Явные признаки смерти, при которых оказания помощи бессмысленно: - помутнение и высыхание роговицы глаза;
-охлаждение тела и появление трупных пятен (сине-фиолетовые пятна выступают на коже); -трупное окоченение. Этот бесспорный признак смерти возникает через 2-4 часа после смерти. Оценив состояние пострадавшего, наличие признаков жизни или клинической смерти, приступают к оказанию первой доврачебной помощи, характер которой зависит от вида травмы, степени повреждения и состояния пострадавшего. При оказании первой помощи важно не только знать, как ее оказать, но и уметь правильно обращаться с пострадавшим, чтобы не причинить ему дополнительной травмы.
Сердечнососудистая реанимация
Слово "реанимация", или "оживление", означает возвращение к жизни человека, находящегося в состоянии клинической смерти. Поскольку основные ее признаки - остановка сердца и дыхания, то и мероприятия по оживлению пострадавших направлены на поддержание функции кровообращения и дыхания. Острая дыхательная недостаточность и ее крайняя степень - остановка дыхания независимо от причины приводят к снижению содержания кислорода в крови и чрезмерному накоплению углекислого газа. В результате этого в организме происходит нарушение работы всех органов, которое можно устранить лишь своевременным началом выполнения искусственного дыхания. Это единственный метод лечения в случаях, когда самостоятельное дыхание пострадавшего не может обеспечить насыщение крови кислородом. Искусственное дыхание может быть осуществлено несколькими методами вдувания воздуха. Самые простые из них - "рот в рот", "рот в нос" - когда поражена нижняя челюсть; и совместный - выполняется при оживлении маленьких детей.
Искусственное дыхание методом "рот в рот".
Для проведения искусственного дыхания необходимо уложить пострадавшего на спину, расстегнуть одежду, стесняющую грудную клетку и обеспечить свободную проходимость дыхательных путей, удаляя изо рта пострадавшего жидкость или слизь носовым платком. Для обеспечения нормальной проходимости дыхательных путей голову пострадавшего следует отвести назад, подложив одну руку под шею, а другой, нажав на лоб, удерживать голову пострадавшего в отведенном положении, смещая нижнюю челюсть вперед. Делающий искусственное дыхание, глубоко вдохнув и плотно прижав свой рот ко рту пострадавшего, вдувает в его легкие выдыхаемый воздух (рис. 1.1.). При этом рукой, находящейся на лбу пострадавшего, необходимо зарыть нос. Выдох осуществляется пассивно, за счет эластичных сил грудной клетки. Число вдохов в минуту должно быть не менее 10-12 раз. Вдувание нужно проводить быстро и резко, чтобы продолжительность вдоха была в 2 раза меньше времени выдоха. Разумеется, этот способ создает значительные гигиенические неудобства. Избежать непосредственного соприкосновения с ртом пострадавшего можно, вдувая воздух через носовой платок, марлевую салфетку или другу неплотную материю. При невозможности выполнения искусственного дыхания "рот в рот" вдувать воздух в легкие пострадавшего следует через нос "рот в нос". При этом рот пострадавшего должен быть плотно закрыт рукой, которой одновременно смещают челюсть кверху для предупреждения западания языка. При всех способах искусственного дыхания необходимо оценить ее эффективность по подъему грудной клетки. Ни в коем случае нельзя начинать искусственное дыхание, не освободив дыхательные пути от инородных тел или пищевых масс.
Реанимация при остановке кровообращения
Прекращение деятельности сердца может произойти под влиянием самых различных причин: поражение электрическим током, отравлении, тепловом ударе и т.д. В любом случае в распоряжении лица, оказывающего помощь, имеется лишь 3 - 6 минут для постановки диагноза и восстановления кровообращения мозга.
Различают два вида остановки работы сердца: асистологию - истинную остановку сердца и фибрилляцию желудочков - когда определенные волокна мышцы сердца сокращаются хаотически, некоординированно. Как в первом, так и во втором случае кровообращение прекращается. Основные симптомы остановки сердца, которые позволяют быстро поставить диагноз: потеря сознания, отсутствие пульса (в том числе на сонных и бедренных артериях); остановка дыхания бледность или посинение кожи; расширение зрачков; судороги, которые могут появиться в момент потери сознания, - первый залетный симптом остановки сердца. При проявлении этих симптомов необходимо немедленно приступить к непрямому массажу сердца к искусственному дыханию. Следует помнить, что непрямой массаж сердца всегда проводят одновременно с искусственным дыханием, в результате которого циркулирующая кровь снабжается кислородом. В противном случае реанимация бессмысленна.
Техника непрямого массажа сердца
Смысл непрямого массажа сердца состоит в ритмичном сжатии его между грудной клеткой и позвоночником. При этом кровь вытесняется из левого желудочка в аорту и поступает ко всем органам, а из правого желудочка - в легкие, где насыщается кислородом. После того как давление на грудную клетку прекращается, полости сердца вновь заполняются кровью. При проведении непрямого массажа сердца пострадавшего укладывают спиной на ровную твердую поверхность. Оказывающий помощь становится сбоку, нащупывает нижний край грудины и на 2 - 3 пальца выше кладет на нее опорную часть ладони, сверху накладывает другую ладонь под прямым углом к первой, при этом пальцы не должны касаться грудной клетки (рис. 1.2). Затем энергичными ритмичными движениями надавливают на грудную клетку с такой силой, чтобы прогнуть ее в сторону позвоночника на 4 - 5 см. Частота нажатий 60 - 80 раз в минуту. У детей непрямой массаж сердца следует проводить одной рукой, а иногда и пальцами в зависимости от возраста пострадавшего ребенка. При проведении этого массажа взрослым необходимо применять не только силу рук, но и продавливание всем корпусом. Такой массаж требует значительного физического напряжения и очень утомителен. Если реанимацию выполняет один человек, то через каждые 15 надавливаний на грудную клетку с интервалом I секунда он должен, прекратив непрямой массаж сердца, провести два сильных вдоха (с интервалом 5 секунд). При участии в реанимации двух человек (рис. 1.3) следует проводить один вдох пострадавшему на каждые 4-5 сдавливания грудной клетки. Эффективность непрямого массажа сердца оценивают по появлению пульсации на сонных, бедерных и лучевых артериях; повышению артериального давления, сужению зрачков и появлению реакции на свет; исчезновению бледности, последующему восстановлению самостоятельного дыхания. Следует помнить, что глубокое проведение непрямого массажа сердца может привести к тяжелым осложнениям - переломам ребер с повреждением легких и сердца. Особую осторожность следует проявлять при проведении массажа у детей и пожилых людей. Транспортировка пострадавшего с остановкой дыхания и сердечных сокращений может быть произведена лишь после восстановления сердечной деятельности и дыхания или в специализированной машине скорой помощи.
Лекция 16. Физиология беременности. Физиологические роды и послеродовой период
Роды – безусловный рефлекторный акт, направленный на изгнание плодного яйца из матки.
Современные исследования позволяют считать, что причины наступления родов множественны. Роды наступают в результате физиологических изменений в нервной, эндокринной, половой и других системах матери. К концу беременности меняется соотношение процессов торможения и возбуждения в ЦНС, что приводит к увеличению торможения в коре мозга и растормаживанию подкорки и спинного мозга, т.е. усилению спинномозговых рефлексов. В то же время повышается чувствительность матки к механическим, химическим и другим раздражителям, исходящим от тела плода и организма матери. Со стороны эндокринной системы исчезает тормозящее действие гормонов на сократительную деятельность матки, повышается синтез эстродиола, повышающего возбудимость и чувствительность матки к раздражителям, увеличивающего её тонус. На этом фоне повышается активность нервных синапсов, передающих сокращающие импульсы к матке. Предвестники родов. О приближении родов можно судить по ряду следующих признаков: 1. За 2-3 недели до родов дно матки опускается, в связи с этим освобождается диафрагма и женщина отмечает, что стало легче дышать. 2. Предлежащая часть плода прижимается ко входу в малый таз. Шейка матки размягчается и укорачивается. Усиливается секреция слизи и содержание в ней белков. 3. Повышается возбудимость матки, проявляющаяся тянущими болями в низу живота. Это ложные схватки. Они не регулярны, короткие. 4. Снижается масса тела беременной, что объясняется усилением выделения воды из организма. Началом родов считают: а) появление регулярных схваток, в начале родов каждые 10-15 минут; б) сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева; в) отхождение слизи, окрашенной кровью. В зависимости от срока беременности различают: Срочные роды – 28-41 неделя беременности Преждевременные роды – до 28 недель Запоздалые роды – после 41 недели. В течение родового акта выделяют три периода: - период раскрытия шейки матки; - период изгнания плода; - последовый период. Период раскрытия шейки матки длится у первородящих 10-11 часов, у повторнородящих 6-7 часов. Изгоняющими родовыми силами в этом периоде являются схватки, интенсивность и длительность которых нарастает, а промежутки сокращаются. Плодный пузырь внедряется в цервикальный канал, чем способствует его раскрытию. При полном или почти полном открытии шейки происходит вскрытие плодного пузыря и отхождение околоплодных вод. Полное открытие шейки указывает на окончание первого периода. Период изгнания плода длится у первородящих 1-2 часа, у повторнородящих 15 минут – 1 час. Изгоняющими родовыми силами являются потуги. Они отличаются от схваток тем, что к сокращению матки присоединяются сокращения мышц живота, диафрагмы, тазового дна. Сила потуг может регулироваться женщиной. Вслед за рождением предлежащей части рождается туловище плода и изливаются задние воды. Последовый период не должен превышать 30 минут. В это время происходит отделение плаценты и оболочек от стенки матки и рождение последа. Признаками отделения последа являются: 1) появление лёгких схваток; 2) дно матки несколько поднимается и отходит в сторону;
3) при надавливании над лоном, отрезок пуповины не втягивается внутрь, а опускается. Физиологическое течение послеродового периода. Послеродовый период начинается с момента изгнания последа и продолжается 6-8 недель. В это время в организме женщины происходят важные физиологические изменения: проходят все изменения, связанные с беременностью и родами в половых органах, эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой и других системах, происходит становление и расцвет молочных желез. В этот период происходит формирование чувства материнства и соответствующая перестройка поведения женщины. Наиболее значительные изменения в послеродовом периоде происходят в половых органах, особенно в матке. Мышцы матки начинают сокращаться и она уменьшается в размерах. Сосуды сжимаются, что способствует прекращению кровотечения. При нормальном течении матка сокращается на 2 см в сутки и на 10 сутки она не прощупывается через переднюю брюшную стенку. В яичниках начинается созревание фолликулов. Менструальный цикл у не кормящих женщин восстанавливается на 6-8 неделе, а у кормящих – после окончания кормления грудью. Восстанавливается тонус мышц тазового дна и стенок влагалища. Молочные железы. Изменения в молочных железах начинают происходить ещё во время беременности. В это время из соска можно выжать каплю молозива. Основная функция желез расцветает во время последового периода, но в первые дни после родов выделяется только молозиво – густая желтоватая жидкость щелочной реакции, содержащая белок, жировые капельки, клетки эпителия из молочных протоков и молозивные тельца – большие округлые клетки с включениями жира. Отделение молока начинается на 2-3 день после родов. Его секреция регулируется нервной системой и лактогенным гормоном гипофиза. На выработку гормонов лактации гипофизом влияют щитовидная железа и надпочечники. Обмен веществ в первые недели после родов повышается, в дальнейшем становится нормальным. Основной обмен достигает обычного уровня на 3-4 неделе. Сердце принимает обычное положение, что связанно с опущением диафрагмы. В связи с тем, что уменьшается объём крови, проходящей через матку, работа сердца облегчается. Артериальное давление и пульс находятся в приделах нормы, однако некоторые родильницы склонны к брадикардии. В составе крови может несколько снизится количество эритроцитов, но затем этот показатель нормализуется. Мочевыделительная система. В первые дни после родов возможны затруднения с мочеиспусканием и отсутствие позывов. Это связанно с длительным сдавлением мочевого пузыря, понижением тонуса мускулатуры.
Лекция 17. Патология репродукции. Бесплодие. Патология беременности и родов.
Патология репродукции включает в себя бесплодие, патологию беременности, патологию в родах и послеродовом периоде, патологию новорожденных. Бесплодие — неспособность лиц детородного возраста к воспроизведению потомства вследствие нарушения оплодотворения или нарушения имплантации оплодотворенной яйцеклетки. По определению ВОЗ (1986г.) бесплодным считается брак, в котором
несмотря на регулярную половую жизнь без применения противозачаточных средств у жены не возникает беременность в течение года при условии, что супруги находятся в детородном возрасте. Социальная проблема бесплодного брака состоит в снижении рождаемости, т.е. уменьшении народонаселения, а следовательно, уменьшении трудовых резервов. Социально-психологические проблемы выражаются в душевных переживаниях супругов, психосексуальных расстройствах, семейных конфликтах, развитии комплексов неполноценности, расторжении брака. Биологические проблемы выражаются в преждевременном старении организма, повышенной заболеваемости. По данным ВОЗ за последние 20-30 лет бесплодные браки составляют 12-18% всех браков. Причиной бесплодного брака в 40-50 % случаев является патология репродуктивной системы одного из супругов, а в 5-10% случаев — патология у обоих супругов. Женское бесплодие устанавливается после исключения бесплодия у мужчин и при положительных пробах на совместимость спермы и слизи шейки матки. Различают первичное и вторичное женское бесплодие. Если женщина ни разу не беременела с начала половой жизни, то бесплодие у нее называется первичным. Если же в прошлом была хотя бы одна беременность, то независимо от того, чем она закончилась (срочные или преждевременные роды, внематочная беременность), возникающее в дальнейшем бесплодие называется вторичным. Вторичное бесплодие наблюдается чаще. Кроме того, различают абсолютное женское бесплодие (беременность невозможна в принципе из-за отсутствия тех или иных половых органов по причине операций или пороков в развитии) и относительное, когда вероятность беременности не исключена. Среди причин женского бесплодия наиболее частыми являются воспалительные процессы половых органов после аборта (искусственного прерывания беременности). Особенно опасно прерывание первой беременности. Воспалительные изменения женских половых органов, приведшие к бесплодию, могут возникнуть после осложненных родов, самопроизвольных выкидышей, в результате спаечных процессов после операции на органах малого таза, после применения внутриматочных контрацептивов. На втором месте после воспалительных заболеваний стоят нарушения эндокринной системы (когда нарушаются процессы овуляции), на третьем — эндометриоз (опухолевые разрастания клеток эндометрия). К мужскому бесплодию приводят азоспермия (отсутствие сперматозоидов), аспермия (отсутствие эякулята), некроспермия (отсутствие подвижных сперматозоидов), астеноазоспермия (снижение подвижности сперматозоидов) и т.д. Очень часто эти нарушения возникают вследствие воспалительных заболеваний мужских половых органов, а также эндокринных расстройств. Совместное бесплодие супругов может быть вызвано инфекционными и иммунологическими факторами, психосексуальными расстройствами, факторами неясного генеза. Для выяснения причин бесплодия в браке необходимо провести поэтапное обследование супругов в центре планирования семьи или в консультации «Брак и семья». Патология беременности. На репродуктивную функцию особенное влияние оказывают такие патологии беременности, как внематочная беременность, преждевременное прерывание беременности, предлежание плаценты и преждевременное отслоение нормально расположенной плаценты, токсикозы беременности (гестозы). Внематочная беременность не только резко снижает возможность наступления беременности в дальнейшем, т.е. может привести к бесплодию, но и представляет серьезную опасность для жизни женщины. Причинами внематочной беременности чаще всего являются воспалительные заболевания, врожденное недоразвитие половых органов и заболевания, вызывающие изменение маточных труб. Вначале внематочная беременность сопровождается такими же признаками, как и обычная. Но постепенно растущее плодное яйцо разрушает стенку трубы, приводя к ее разрыву. Прервавшаяся
внематочная беременность проявляется внезапно возникшими болями в животе, общей слабостью, бледностью, обмороками, мажущими выделениями из влагалища и т. д. Чаще всего внематочная беременность прерывается в конце 2-го — начале 3-го месяца. При малейшем подозрении на внематочную беременность женщина должна быть доставлена на оперативное лечение в стационар, так как в результате разрыва трубы возникает внутрибрюшинное кровотечение. Преждевременное прерывание беременности может произойти в различные сроки беременности и по различным причинам. Чаще всего к такому исходу приводит не одна, а несколько причин, обычно взаимосвязанных между собой. Особенно неблагоприятным фактором является искусственный аборт. Самопроизвольное прерывание беременности до 28 недель называется выкидышем (абортом), а свыше 28 недель — преждевременными родами. Преждевременное прерывание беременности проявляется болями внизу живота и в пояснице, кровянистыми выделениями из влагалища или кровотечением, слабостью. Прерывание беременности требует немедленной госпитализации. Предлежание плаценты чаще всего возникает у повторнородящих женщин, у которых были частые аборты, воспалительные заболевания матки. Нормально плацента прикрепляется к стенке матки в верхних ее отделах, не доходя до нижнего сегмента. Если же плацента прикрепляется в нижнем сегменте матки, т.е. вблизи внутреннего зева, или частично или полностью закрывает его, то такое расположение считается патологическим и называется предлежанием плаценты. Проявляется предлежание плаценты появлением кровотечений различной интенсивности, чаще при физическом напряжении, а иногда даже во сне. Подобное осложнение обычно ведет к возникновению маточного кровотечения к концу беременности или во время родов. Диагноз уточняется при ультразвуковом исследовании. Преждевременное отслоение нормально расположенной плаценты чаще может быть у беременных с токсикозами. Проявляется эта патология возникновением боли, кровянистых выделений из половых путей, повышением тонуса матки и т.д. Эти осложнения могут закончиться летальным исходом, поэтому надо немедленно госпитализировать беременную в родильный дом на машине скорой помощи. Токсикоз (гестоз) беременных является проявлением функциональной недостаточности некоторых органов беременной, неспособности систем организма матери адекватно обеспечить потребности развивающегося плода. В первой половине беременности токсикоз проявляется тошнотой и периодической рвотой. Причем рвота может быть токсической высокой степени тяжести, приводящей к обезвоживанию организма и другим осложнениям, которые могут привести к опасным для жизни беременной и плода состояниям. Особенно опасны для жизни беременной токсикозы второй половины беременности: водянка, невропатия, преэклампсия и эклампсия. Эти гестозы дают высокую материнскую и перинатальную смертность. Чаще всего поздние токсикозы развиваются у беременных с заболеваниями почек, гипертонической болезнью, пороками сердца, нарушением эндокринной системы и т.д. Кроме того, риск поздних токсикозов увеличивается у беременных моложе 19 и старше 30 лет, многоплодии, анемии, несовместимости по резус-фактору. Проявления этих токсикозов: отеки, увеличение массы тела беременной, при водянке отеки, белок в моче при нефропатии; отеки, повышение АД, белок в моче, головная боль, тошнота, рвота, ухудшение зрения при преэклампсии, приступы судорог продолжительностью 12 мин при эклампсии (относится к неотложным состояниям). Припадку предшествуют мелкие подергивания мышц лица (иногда больная сразу впадает в коматозное состояние). Для профилактики тяжелых последствий токсикозов необходимо постоянное наблюдение за беременной в женской консультации, где наряду с регулярным обследованием проводят профилактические мероприятия (диета, профилактическое лечение в стационаре). Патология родов. Чаще всего во время родов могут возникнуть: аномалия родовой
деятельности, кровотечение, разрыв матки и других половых органов, аномалия (неправильное положение плода). Аномалия родовой деятельности включает в себя: слабость родовой деятельности, дискоординированную родовую деятельность, слишком сильную родовую деятельность. Нарушения родовой деятельности чаще встречаются у первородящих, особенно в возрасте старше 30 лет, у повторнородящих с растянутыми и расслабленными мышцами живота, при ожирении и т.д. Особую опасность для матери и плода представляют стремительные роды: у рожениц могут быть разрывы матки и других половых органов, преждевременное отслоение плаценты, асфиксия и травмы плода. Кровотечение при родах является одним из серьезнейших осложнений, чрезвычайно опасных для жизни матери и ребенка. Причинами этого осложнения могут быть: предлежание, приращение плаценты, разрыв матки и других половых органов и т.д. Роды при неправильном положении плода также могут привести к серьезным и очень опасным для жизни матери и плода осложнениям, даже гибели матери и ребенка. Патология новорожденных. Новорожденным считается ребенок в период с момента рождения до 4-х недель. В период новорожденности происходит первичное приспосабливание ребенка к условиям внешней среды: устанавливается легочное дыхание, изменяется кровообращение, начинают выделяться кал и моча, изменяется обмен веществ, совершенствуется терморегуляция и т.д. У зрелого (доношенного) плода длина должна быть в пределах 45-55 см, масса от 2 500 до 5 000-6000 г, подкожножировой слой развит хорошо, кожа эластичная, розовая, ногти плотные, выдаются за край пальцев, у мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые половые губы прикрыты большими половыми губами, крик громкий, мышечный тонус и движения достаточны. Кроме того, новорожденный имеет характерные пропорции тела. У новорожденного могут быть так называемые особые состояния: физиологическое падение массы, родовая опухоль, транзиторная (преходящая) лихорадка, физиологическая желтуха. Эти состояния не являются патологией и быстро проходят. Серьезной формой патологии новорожденных являются родовые травмы: переломы костей, повреждения периферической нервной системы (парезы и параличи). Наиболее тяжелой формой патологии новорожденных является асфиксия — отсутствие дыхания у ребенка. Асфиксия не самостоятельное заболевание, а следствие токсикозов, кровотечений, заболеваний самой матери и плода и т.д. Одной из форм патологий новорожденных является рождение детей с врожденной патологией, т.е. с различными пороками развития (пороками сердца, незаращением верхней губы и неба и т.д.). Пороки развития могут привести к смерти или тяжелым осложнениям впоследствии. Причиной врожденной патологии может быть воздействие на организм будущих родителей таких вредных факторов, как ионизирующая радиация, электромагнитные поля, вибрация, воздействие химических веществ, инфекция и т.д. Особенно чувствителен к воздействию повреждающих факторов плод в первом триместре беременности, когда начинают формироваться внутренние органы. Одной из форм патологии репродукции является рождение детей с хромосомными заболеваниями. Причины развития хромосомных заболеваний различны: наличие наследственных патологий у супругов и их ближайших родственников, воздействие ионизирующей радиации, инфекции, реакция на прием медикаментов и прочее в первом триместре беременности, возраст матери (старше 35 лет).
Лекция 18. Понятие планирование семьи. Регулирование рождаемости.
Понятие планирования семьи. Согласно определению ВОЗ «планирование семьи — это обеспечение контроля репродуктивной функции для рождения здоровых и желанных детей». Планирование семьи — комплекс медицинских, социальных и юридических мероприятий, проводимых с целью рождения желанных детей, регулирования интервалов между
беременностями, контроля времени деторождения, предупреждения нежелательной беременности. Планирование семьи включает в себя подготовку к желанной беременности, обследование и лечение бесплодных пар, контрацепцию, прерывание нежелательной беременности. В России проблема семьи в начале XXв. рассматривалась исключительно как вопрос о допустимости аборта с моральной и юридической точек зрения. На 12-м съезде Общества русских врачей памяти Н.И. Пирогова принята резолюция о недопустимости уголовного преследования женщин за искусственный аборт и врачей, выполнивших эту операцию. В 1921г. в Амстердаме состоялась первая международная конференция, посвященная технике и методам контрацепции. В 1927г. в Германии открылась клиника по контролю за рождаемостью. Переломным в отношении идей планирования семьи стал 1930г. В этом году в Цюрихе состоялась 7-я Международная конференция по контролю за рождаемостью, которая обратила внимание на необходимость практических мер по контролю за рождаемостью. В 1938г. в Англии была основана Ассоциация планирования семьи, в 1940г. в Бомбее — Общество планирования семьи. В 1942г. в США создана Федерация планируемого родительства. В 1936г. в СССР принято Постановление о запрещении искусственного аборта. Годы Великой Отечественной войны также неблагоприятно сказались на идее планирования семьи в СССР. После второй мировой войны с созданием ООН проблема народонаселения становится одной из насущных. В 1948г. создан Международный комитет по планируемому родительству (в 1952г. переименован в Международную федерацию планируемого родительства). В 1954г. в Риме состоялась Всемирная конференция по народонаселению. В 1965г. на 18-й сессии комитета ООН была принята резолюция о доступности информации по планированию семьи. В том же году ВОЗ приняла резолюцию, передающую вопросы планирования семьи организованной службе здравоохранения. В 1966г. 12 государств подписали Декларацию по народонаселению. Согласно этой декларации родители должны сами определять время рождения детей и их число. В 1970г. Комитет экспертов ВОЗ дал не только определение планирования семьи, но и обозначил виды практической работы, дающие возможность планирования семьи: санитарное просвещение, консультирование по вопросам планирования семьи, обеспечение противозачаточными средствами, лечение бесплодия. В 1994г. в Каире на Международной конференции по народонаселению и развитию принята «Программа действий», в которой говорится, что аборт не следует поощрять как один из методов планирования семьи, что все правительства и неправительственные организации должны реализовывать программы по расширению и совершенствованию услуг в области планирования семьи с целью сокращения числа абортов, что необходимо расширение доступа населения к контрацепции. Регулирование рождаемости — одна из самых важных задач каждого государства, так как рождаемость обеспечивает нормальные условия существования будущих поколений. Демографическая ситуация в Российской Федерации в последние годы характеризуется падением рождаемости, уровень которой за последние 10 лет был самым низким в 1995г. и составил 9,6 детей на 1000 чел. населения. Остаются высокими показатели младенческой и перинатальной смертности, материнской смертности. Неблагоприятные показатели воспроизводства населения отмечаются на фоне ухудшения состояния здоровья беременных женщин. За последние 10 лет более чем в 6 раз выросла заболеваемость беременных женщин анемией, в 4 раза — органов мочеполовой системы, в 1,8 раза — системы кровообращения и гестозами. Следствием ухудшения состояния здоровья беременных является увеличение числа родов с различными осложнениями. Осложнения беременности и родов — основная причина ухудшения здоровья новорожденных. Резко ухудшилась ситуация с ВИЧ-инфекцией,
распространено бесплодие, низок уровень репродуктивной культуры населения, недостаточна информированность населения по вопросам планирования семьи. С целью улучшения репродуктивного здоровья населения Постановлением правительства РФ от 28.08.96 разработан и утвержден «Национальный план действий по улучшению положения женщин и повышению их роли в обществе». Издан приказ Минздрава РФ №355 от 07.10.96, определяющий меры, порядок и сроки выполнения Национального плана действий. В течение последних лет в России также приняты важные документы законодательного характера, защищающие права женщин, семьи и определяющие правовой статус материнства и детства. В целях снижения материнской смертности и числа серьезных осложнений, связанных с поздними абортами, правительство РФ приняло постановление № 567 от 08.05.96, определившее перечень социальных показаний для прерывания беременности в поздние сроки. Принятие названного выше приказа направлено на снижение числа криминальных вмешательств, сохранение здоровья и спасение жизни женщин. Планирование семьи — одна из важнейших проблем здравоохранения всего государства в целом. Решение этой проблемы направлено на создание условий для рождения здоровых и желанных детей, охрану репродуктивного здоровья населения и тем самым на сохранение генофонда нации. Проблема планирования семьи касается каждого человека, но по существу является проблемой национальной безопасности страны, поскольку она непосредственно связана со здоровьем будущих поколений. Указом Президента РФ от 18.08.94 были утверждены федеральные целевые программы «Планирование семьи» и «Безопасное материнство» как части программы «Дети России», которая направлена на обеспечение рождения желанных и здоровых детей, профилактику детской и материнской заболеваемости, снижение смертности. В рамках реализации федеральной программы «Планирование семьи» в стране создана служба планирования семьи. В настоящее время в России действуют примерно 200 региональных центров планирования семьи и репродукции. Перед ними стоит задача изменить сложившуюся практику достижения желаемого числа детей в семье, используя не контрацепцию, а аборты, наносящие непоправимый вред репродуктивному здоровью женщин. Кроме того, в задачи центров планирования семьи входит разъяснительная работа относительно оптимального возраста для рождения детей. Важную роль в реализации программы «Планирование семьи» играют общественные организации, работающие в этой области: Российская ассоциация «Планирование семьи», имеющая 50 отделений в регионах страны, Международная ассоциация «Семья и здоровье», Российское общество по контрацепции. Но в деятельности центров планирования семьи многие вопросы остаются спорными, например пропаганда контрацептивов среди подростков. Во многих случаях, к сожалению, эта деятельность, не говоря о морально-нравственной стороне, приводит к таким нежелательным последствиям, как рост венерических заболеваний среди подростков и увеличение случаев беременности среди несовершеннолетних. Приказ Министерства здравоохранения РСФСР № 186 от 15.11.91 «О мерах по дальнейшему развитию гинекологической помощи населению РСФСР» предусматривает включение работников социальной сферы в службу планирования семьи, возложение на них функций активного патронажа женщин, входящих в группу риска, и работы с переселенцами, беженцами, женщинами, находящимися в отпуске по уходу за ребенком, женщинами с асоциальным поведением и т.д. Вопросы планирования семьи нашли отражение в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» (прил. 2). Подготовка к желанной беременности. Подготовка к желанной беременности является главным моментом в планировании семьи. Супругам за 2 мес. до планируемой беременности следует полностью отказаться от вредных привычек (алкоголь, курение, наркотики). Благоприятный возраст матери составляет 19-35 лет. Интервал между родами должен быть не менее 2-2,5 и желательно не более 5 лет. Зачатие допустимо не менее чем
через 2 мес. после перенесенного супругами острого инфекционного заболевания. Целесообразно зачатие осенью и зимой (снижается процент спонтанных мутаций и риск иммунного конфликта). У женщин, страдающих хроническими заболеваниями, беременность допустима в зависимости от заболевания лишь при отсутствии обострений в течение 1-5 лет. Беременность работницам, подвергающимся воздействию неблагоприятных факторов, можно рекомендовать лишь после 1-3 лет работы на производстве, т.е. после развития стойкой адаптации. Предупреждение наступления нежелательной (непланируемой) беременности. В предупреждении непланируемой беременности большое значение имеет использование партнерами различных методов контрацепции, что позволяет избежать искусственного аборта. Метод контрацепции подбирают с учетом медицинских показаний и противопоказаний, а также с учетом условий жизни семьи. Различают несколько методов контрацепции: механические контрацептивы, интерес к ним возрос в связи с тем, что доказана их профилактическая роль в отношении венерических заболеваний, в том числе и ВИЧ- инфекции. Наиболее распространенными являются кондомы, или мужские презервативы. Женщины используют из механических средств влагалищные диафрагмы и шеечные колпачки, которые вводятся до полового сношения; химические, или спермицидные, контрацептивы составляют довольно широкий ассортимент в виде кремов, паст, порошков, суппозиториев, аэрозолей и т.д. Механизм действия этих контрацептивов основан на спермотоксическом эффекте; физиологический метод, или ритм-метод, контрацепции основан на физиологической стерильности женщины в начале и конце менструального цикла. Но этот метод не рекомендуется в случае эмоциональных или физических перегрузок, смены климата, нерегулярного менструального цикла и после аборта; внутриматочная контрацепция (ВМК) наиболее распространена в нашей стране. Внутриматочные контрацептивы отвечают основным требованиям, предъявляемым к противозачаточным средствам: они высокоэффективны (до 97%), не оказывают влияния на организм, просты в применении, доступны для любых социальных групп, их можно применять длительно и непрерывно. Существуют два основных вида ВМК: так называемые инертные (не содержащие химических препаратов) и медикаментозные. Из инертных ВМК получил распространение внутриматочный контрацептив из полиэтилена, имеющий форму двойной буквы S. Размер контрацептива подбирает врач. Длительность применения 2 года. Из медикаментозных ВМК известны спирали из медной проволоки, оплетающие полимерную основу. Иногда в состав материала спирали кроме меди входит серебро. Длительность использования от 3 до 5 лет. К этой группе также относятся гормональные ВМК, используемые в течение 1... 2 лет. Действие таких ВМК основано на выделении в полость матки гормональных средств; оральная гормональная контрацепция в настоящее время считается наиболее эффективной, но она противопоказана при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, печени, сахарном диабете и др. Из этой группы наибольшее распространение получили комбинированные контрацептивы, содержащие в различных сочетаниях гормональные средства. Это — ноновлон, овидон, демулен, бисекурин и др.; прерванное половое сношение является одним из распространенных методов контрацепции. К сожалению, этот метод нарушает физиологию полового акта и отрицательно влияет на женский и мужской организмы; хирургические методы стерилизации мужчин и женщин (прил. 2), введения подкожных имплантантов, обеспечивающих контрацепцию сроком до 5 лет. Подбор контрацептивов должен быть индивидуальным, делать это должен только врач. Обследование и лечение бесплодных пар. По вопросам бесплодия необходимо обращаться за консультациями к андрологу, сексопатологу, офтальмологу, терапевту и юристу. При необходимости супруги направляются на медико-генетическое консультирование. За
пациентами с бесплодием устанавливается диспансерное наблюдение. С диспансерного учета пациенты снимаются при наступлении беременности. Прерывание нежелательной беременности. К сожалению, в нашей стране основным методом контрацепции является искусственный аборт, несмотря на то, что искусственное прерывание беременности является фактором риска многих форм патологии репродукции. Правила прерывания беременности по социальным и медицинским показаниям определены в Постановлении Правительства РФ № 6567 от 08.05.96 и в приказе Минздрава РФ № 302 от 28.12.93. При наличии немедицинских оснований к прерыванию беременности вопрос о прерывании беременности решается комиссией в индивидуальном порядке. Наиболее щадящим методом прерывания беременности является удаление плодного яйца методом вакуум-экскохлеации (мини-аборт) при сроке беременности 2-3 недели (задержка менструации до 21 дня) в амбулаторных условиях. При сроке беременности до 12 недель возможно ее прерывание путем инструментального удаления плодного яйца в условиях стационара. Наиболее тяжелым по своим последствиям является прерывание беременности в поздние сроки (13-28 недель), которое осуществляется по медицинским и социальным показаниям и остается одной из сложных проблем в акушерстве. Методы прерывания беременности в эти сроки различны. Следует помнить, что именно аборт является наиболее частой причиной первичного и вторичного бесплодия, причиной материнской смертности.
Лекция 19. Аборт как социально-медицинская проблема. Последствия аборта.

1. Моральные аспекты
В современном мире допустимость абортов и её пределы является одной из наиболее дискуссионных проблем, включающих религиозные, этические, медицинские, социальные
и правовые аспекты. В некоторых странах эта проблема приобрела такую остроту, что вызвала раскол и ожесточённое противостояние в обществе. Основным, разделяющим общество, является вопрос - прерывается ли при аборте уже существующая человеческая жизнь? Те, кто считают, что внутри утробы находится лишь плод, не являющийся человеком, относятся к аборту, как к медицинской процедуре и используют исключительно медицинскую терминологию - «плодное яйцо», «плод», «зародыш», «эмбрион». Противники абортов говорят о «зачатом ребёнке», «нерожденном младенце», «ребёнке в лоне матери». Большое количество верующих людей, в частности христиан, относятся к аборту, как к убийству человека, хотя и на ранней стадии его развития.
2. Социальные аспекты
Ежегодно в мире из 500 тыс. женщин детородного возраста, погибающих от причин, связанных с беременностью, 15% случаев составляет смертность в результате осложнений небезопасного аборта. 98% смертей приходится на развивающиеся страны. Показатель летальности после искусственного аборта составляет 0,9-3,5 на 1000, а в развитых странах - менее 1 на 100000 при условии, что аборт выполняется на сроках беременности до 8 недель. Влияние искусственного аборта на здоровье женщины и её репродуктивную функцию зависит от срока проведения, методики и техники проведения. Относительно безопасны медикаментозный аборт и вакуумная аспирация, при хирургическом аборте серьёзность операции и, соответственно, вероятность возможных осложнений увеличиваются с увеличением срока беременности. Нередко искусственный аборт является причиной бесплодия. Частота осложнений после аборта зависит от методики его выполнения: для случае вакуумной аспирации эти показатели не отличаются от средних значений для женщин, не делавших аборта. Особую опасность представляют криминальные и неквалифицированно производимые аборты, которые нередко приводят к необратимым последствиям для здоровья, именно такие аборты ответственны за большую часть случаев бесплодия и летальных исходов
3. Юридические аспекты
Правовой статус аборта в мире: Разрешен, до определённого срока, по требованию. Разрешен, при изнасиловании, по социоэкономическим факторам, медицинским показаниям, при выраженности патологии матери и плода. Разрешен при случаях: изнасилования, выраженности патологии матери и плода, по медицинским показаниям, и или наличии психических расстройств. Запрещен, за исключением: выраженности патологии матери и плода, по медицинским показаниям и / или наличии психических расстройств Запрещен, без исключений Изменяется в зависимости от региона Искусственный аборт может быть медицинским и криминальным. В настоящее время нормы, касающиеся аборта, имеются в уголовном законодательстве всех без исключения стран мира. В ряде стран соответствующие уголовно-правовые нормы содержатся в специальных законах. Однако уголовная политика в отношении абортов и конкретный состав наказуемых деяний в современных странах чрезвычайно различаются в зависимости от отношения данного государства и общества к проблеме искусственного прерывания беременности. Все государства в отношении случаев допустимости аборта можно разделить на четыре группы: Полное запрещение. В этой группе государств аборт рассматривается как преступление против внутриутробной жизни и приравнивается к убийству. Здесь аборт рассматривается преступным как таковой. В Афганистане, Анголе, Бангладеш, Венесуэле, Гватемале,
Гондурасе, Египте, Индонезии, Ираке, Иране, Ирландии, Йемене, Колумбии, Ливане, Ливии, Мавритании, Мали, Непале, Никарагуа, ОАЭ, Омане, Парагвае, Папуа-Новой Гвинее, Сальвадоре, Сирии, Чили, на Филиппинах аборты полностью запрещены. Аборт по медицинским показаниям и в других исключительных случаях. В Алжире, Аргентине, Боливии, Бразилии, Гане, Израиле, Кении, Коста-Рике, Марокко, Мексике, Нигерии, Пакистане, Перу, Польше, Уругвае разрешены аборты только при угрозе жизни и здоровью женщины, то есть только по медицинским показаниям. Так, например, в Испании в 1985 г. были легализованы аборты в случаях изнасилования, серьёзных аномалий плода и серьёзного риска, создаваемого беременностью для физического или психического здоровья женщины. Аборт по медицинским и социально-экономическим показаниям. В Англии, Индии, Исландии, Люксембурге, Финляндии, Японии аборты разрешены только по медицинским и социально-экономическим показаниям, а также в случаях изнасилования. Свобода аборта. В наиболее либеральной группе стран законодатель исходит из признания права женщины самостоятельно решать вопрос о беременности. Уголовная политика направлена здесь на охрану здоровья женщины, то есть наказуемы только внебольничные и поздние аборты. Аборты «по желанию» на ранних стадиях беременности разрешены на территории СНГ и Балтии, в бывших югославских республиках, Австралии, Австрии, Албании, Бельгии, Болгарии, Венгрии, Вьетнаме, Германии, Греции, Дании, Италии, Камбодже, Канаде, КНР, на Кубе, в Монголии, Нидерландах, Норвегии, Румынии, Сингапуре, Словакии, США, Тунисе, Турции, Франции, Чехии, Швеции, ЮАР. В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Аборт проводится по желанию женщины при сроке беременности до 12 недель, по социальным показаниям - при сроке беременности до 22 недель, а при наличии медицинских показаний и согласии женщины - независимо от срока беременности. Аборт должен проводиться только в учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности, врачами, имеющими специальную подготовку. Согласно Уголовному кодексу РФ производство аборта лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля, наказывается штрафом в размере до 80 тыс. рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до шести месяцев, либо обязательными работами на срок от ста до 240 часов, либо исправительными работами на срок от одного года до двух лет. Однако если указанное деяние повлекло по неосторожности смерть потерпевшей либо причинение тяжкого вреда её здоровью, виновному грозит наказание в виде лишения свободы на срок до пяти лет. В декабре 2009 года в России была принята поправка к закону «О рекламе», ограничивающая рекламу медицинских услуг по искусственному прерыванию беременности. Значимое место в полемике вокруг проблемы аборта занимает вопрос, влияет ли аборт на психическое здоровье. В большинстве научных публикаций, в рекомендациях ВОЗ для акушеров-гинекологов, распространено мнение, что подавляющее большинство женщин переносят аборт без последствий для психики. Ряд исследований указывает, что процент психических заболеваний среди женщин, сделавших аборт, выше по сравнению с родившими или не забеременевшими женщинами того же возраста.
Лекция 20. Медико-социальная работа и медико-социальный патронаж
Медико-социальная работа является более широким понятием, чем медико-социальная помощь. Медико-социальная работа является специальностью в системе высшего образования и имеет следующие направления специализации: медико-социальная работа с населением,
медико-социальная помощь людям пожилого возраста и социальная работа в учреждениях здравоохранения. Но и в практике специалиста по социальной работе, получившего образование в среднем профессиональном учебном заведении, медико-социальная работа занимает также значительное место, так как в настоящее время во многих учреждениях здравоохранения предусмотрена ставка специалиста по социальной работе для выпускников средних учебных заведений (наркологические, психиатрические, онкологические клиники, хосписы, детские клиники, учреждения родовспоможения). Медико-социальная работа как профессиональная деятельность формируется на стыке здравоохранения и социальной защиты населения, имеет много общего с деятельностью медицинских работников. При этом меди ко-социальная работа не должна подменять собой лечебную работу, что делает необходимым четкое разграничение действий социальных и медицинских работников. Цель и объекты медико-социальной работы Целью медико-социальной работы является достижение максимально возможного уровня здоровья, функционирования и адаптации лиц с физическими и психическими отклонениями, а также социально неблагополучных. Объектами медико-социальной работы являются различные лица, неблагополучные по медицинским и социальным показателям: инвалиды, лица пожилого и старческого возраста, дети-сироты, юные матери, многодетные и асоциальные семьи, больные СПИДом, пострадавшие от стихийных бедствий, беженцы, безработные и т. д. Содержание медико-социальной работы Медико-социальная работа включает: осуществление государственной политики по обеспечению гарантий нуждающимся гражданам в области медико-социальной помощи; обеспечение социальной защиты прав граждан в вопросах охраны здоровья; формирование здорового образа жизни; оказание медико-социальной помощи семье и отдельным ее членам; организация медицинской помощи и ухода за больными; участие в проведении меди ко-социальной экспертизы; проведение медико-социальной реабилитации больных и инвалидов; проведение социальной работы в психиатрии, наркологии, онкологии, гериатрии и других областях медицины; обеспечение доступа к информации по вопросам здоровья, состояния среды обитания, качества продовольствия и сырья; медико-социальный патронаж; участие в разработке целевых комплексных программ медико-социальной помощи нуждающимся группам населения; участие в контроле гарантированного объема и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования и т. д. Функции медико-социальной работы можно разделить на следующие виды: медико- ориентированные, социально-ориентированные, смешанные. К медико-ориентированным функциям относятся: организация медицинской помощи и ухода за больными, оказание медико-социальной помощи семье, медико-социальный патронаж различных групп, оказание медико-социальной помощи хроническим больным, организация паллиативной помощи умирающим, вторичная профилактика, санитарно- гигиеническое просвещение, информирование клиента о его правах на медико-со циальную помощь и порядке ее оказания с учетом специфики проблем. Социально-ориентированные функции включают в себя: обеспечение социальной защиты прав граждан в вопросах охраны здоровья и оказания медико-социальной помощи; оформление опеки и попечительства; участие в осуществлении реабилитационных программ; информирование клиентов о льготах, пособиях и других видах социальной защиты; содействие клиентам в решении социально-бытовых и жилищных проблем;
семейное консультирование и семейная психокоррекция; обеспечение доступа информации по вопросам здоровья, состояния среды обитания, качества продовольственного сырья и продуктов питания. Смешанные функции - формирование установки клиентов на здоровый образ жизни; планирование семьи; проведение медико-социальной экспертизы; осуществление медицинской, социальной и профессиональной реабилитации инвалидов; проведение социальной работы в психиатрии, наркологии, онкологии, гериатрии, хирургии и других областях клинической медицины; содействие предупреждению распространения ВИЧ- инфекции и обеспечение социальной защиты инфицированных и членов их семей; социально-правовое консультирование; участие в разработке комплексных программ медико-социальной помощи нуждающимся группам населения на разных уровнях; обеспечение преемственности при взаимодействии специалистов смежных профессий в решении проблем клиентов. Медико-социальный патронаж Существенной составной частью медико-социальной работы является медико-социальный патронаж. Патронаж (от фр. patronage - покровительство) — вид медико-социальной работы профилактической направленности, которая проводится на дому. Медико-социальный патронаж - вид деятельности медицинских, социальных и общественных организаций, осуществляемый с целью удовлетворения потребности в медико-социальной помощи отдельных лиц, семей, групп населения. Задачами медико-социального патронажа являются: оценка условий жизни объектов медико-социального патронажа; выявление медико-социальных проблем клиента; установление связи объекта медико-социального патронажа с медицинскими учреждениями, учреждениями социальной защиты, отделением Российского общества Красного Креста, благотворительными организациями, фондами и т. д.; контроль за выполнением программ реабилитации; повышение уровня санитарно-гигиенических и правовых знаний объектов медико-социального патронажа; динамическое наблюдение за состоянием здоровья объекта медико-социального патронажа; первичная и вторичная профилактика; формирование установки объекта медико-социального патронажа на здоровый образ жизни. Цели медико-социального патронажа — социальная защита населения при решении проблем медико-социального характера, доступность медико-социальной помощи для населения, осуществление непрерывности наблюдения за здоровьем соответствующего контингента лиц, помощь в осуществлении медико-социальной адаптации. Медико-социальный патронаж выполняют следующие подразделения: амбулаторно- поликлинические учреждения (участковые, детские поликлиники, женские консультации, поликлинические отделения диспансеров); отделы социальной защиты населения; отделения РОКК; отделения Российского детского фонда; отделения Российского фонда милосердия и здоровья; отделения Всероссийского общества инвалидов; региональные отделения Пенсионного фонда РФ. Непосредственными исполнителями медико-социального патронажа являются: специалисты по социальной работе, участковые терапевты, участковые медицинские сестры, работники РОКК, сотрудники различных обществ и фондов (перечислены выше). Медико-социальный патронаж составляет существенную часть работы учреждений в отечественной системе здравоохранения. Медико-социальный патронаж предусматривает выполнение следующих этапов: обследование; выявление медико-социальных проблем; планирование путей решения данных проблем; реализация намеченных целей;
анализ проделанной работы, оценка ее результатов и, в случае необходимости, коррекция этой работы. Все данные медико-социального патронажа, как правило, заносятся в специальные медико-социальные карты (амбулаторные карты, социальные и т. д.).
Лекция 21. Нормативно-правовая база медико-социальной работы
1. Международные законодательные акты медико-социальной работы
В современных условиях усугубления социальных проблем в нашей стране, ухудшения показателей здоровья населения возрастает объективная потребность решения взаимосвязанных задач медицинского и социального характера на качественно новом уровне. Признано, что социально-медицинская помощь представляет собой комплекс проводимых на государственном и муниципальном уровнях интегративных мероприятий, целью которых является достижение максимально возможного уровня здоровья, функционирования и адаптации лиц с физической и психической патологией, а также неблагополучных в социальном плане. Особенность социально-медицинской работы с данной категорией состоит в том, что она формируется на стыке двух самостоятельных отраслей - здравоохранения и социальной защиты населения. Медико-социальная работа всех стран мира регламентирована международными законодательными актами, если страны эти акты принимают и ратифицируют. Существует ряд основополагающих международных законодательных актов, на которых базируется социально-медицинская деятельность и в России. К основным «всеобщим» документам, относится: Устав Всемирной Организации Здравоохранения, где дано определение понятия «здоровье» и определены основные направления деятельности этой организации. В соответствии с Декларацией ООН «О правах человека» и пониманием здоровья как состояния полного физического, духовного и социального благополучия Устав всемирной организации здравоохранения гласит, что обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав каждого человека без различия расы, религии, политических убеждений, экономического и социального положения, а достижения каждого государства в улучшении и охране здоровья представляют ценность для всех. Для организации оказания медицинской помощи значимым документом является Резолюция Генеральной Ассамблеи ООН «Принципы медицинской этики». В данной резолюции выделено 5 принципов медицинской этики, относящихся к роли работников здравоохранения, в защите заключенных или задержанных лиц от пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения и наказания. Для защиты прав инвалидов общей основой и руководством во всём мире являются: Декларация о правах инвалидов, принятая ООН в 1975 г.; Всемирная программа действий в отношении инвалидов, принятая ООН в 1982 г., в которой основное место отводится предупреждению инвалидности и реабилитации инвалидов; Стандартные правила обеспечения равных возможностей для инвалидов, принятые Генеральной Ассамблеей Организации Объединенных Наций на 48-й сессии в 1993. В связи с тем, что психиатрические больные, в число которых входят и умственно отсталые, являются самой уязвимой группой населения, существует ряд международных законодательных актов, регламентирующих их права. Декларация ООН о правах умственно отсталых лиц, принятая в 1971 г., провозглашает для них практически те же самые права, как права для инвалидов. В 1991 году ООН были приняты Принципы защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи. Назовем лишь некоторые нормативно-правовые акты международного уровня, определяющие правовые основы медико-социальной работы: Всеобщая декларация прав человека; Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах; Декларация социального прогресса и развития; Всемирная декларация об обеспечении выживания, защиты и развития детей; Конвенция и рекомендации о профессиональной реабилитации и занятости инвалидов; Конвенция о ликвидации всех форм дискриминации в отношении женщин; Конвенция о правах ребенка; Международная программа действий в интересах пожилых; Профессионально-этический кодекс социальных работников и др. 2. Состояние правовой нормативной базы социально-медицинской работы в современной России
Современная российская законодательная база постепенно приходит в соответствие с международными законодательными актами. За последние годы органами государственной власти и управления принято значительное число нормативных актов, регулирующих вопросы, относящиеся к медико-социальной сфере. Основополагающим законом, регламентирующими охрану здоровья населения Российской Федерации, являются Конституция РФ: Статья 2. Человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина - обязанность государства. Статья 7. В Российской Федерации охраняются труд и здоровье людей. Статья 41. Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Статья 45. Государственная защита прав и свобод человека и гражданина в Российской Федерации гарантируется. Статья 46. Каждому гарантируется судебная защита его прав и свобод. Статья 52. Права потерпевших от преступлений и злоупотреблений властью охраняются законом. Государство обеспечивает потерпевшим доступ к правосудию и компенсацию причиненного ущерба. Статья 53. Каждый имеет право на возмещение государством вреда, причиненного незаконными действиями органов государственной власти или их должностных лиц. Руководствуясь Конституцией Российской Федерации, общепризнанными принципами и нормами международного права, признавая основополагающую роль охраны здоровья граждан как неотъемлемого условия жизни общества и подтверждая ответственность государства за сохранение и укрепление здоровья граждан Российской Федерации, стремясь к совершенствованию правового регулирования и закрепляя приоритет прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья, Верховный Совет Российской Федерации принимает «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (от 22.07.1993№5487-1). В настоящее время действует Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в которых четко определено понятие «охрана здоровья граждан» (гл. 1, ст. 2) - это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, осуществляемых органами государственной власти РФ, органами государственной власти субъектов РФ, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи. Статья 4. Глава 2. Основными принципами охраны здоровья являются: ) соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; ) приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ) приоритет охраны здоровья детей; ) социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья; ) ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; ) доступность и качество медицинской помощи; ) недопустимость отказа в оказании медицинской помощи; ) приоритет профилактики в сфере охраны здоровья;
) соблюдение врачебной тайны. В основе организации медико-социальной помощи лежит Первичная медико-санитарная (социальная) помощь (ПМСП). Концепция ПМСП, принятая в России, ориентирована на преимущественное оказание медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Сохранение общедоступной медицинской и лекарственной помощи всем гражданам РФ при введении государственных минимальных стандартов обеспечения этой помощью, являются приоритетным направлением государственной социальной политики в области реформирования здравоохранения. Медико-социальная помощь оказывается медицинскими, социальными работниками и иными специалистами в учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, а также в учреждениях системы социальной защиты населения. Медико-социальная помощь предполагает оказание гражданам профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи, а также принятие мер социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами, включая выплату пособия по временной нетрудоспособности. Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи гражданами обеспечивается в соответствии с программами обязательного медицинского страхования. «Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год» утверждена Постановлением Правительства РФ от 21.10.2011. №856. Программа определяет виды медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно. Финансирование Программы осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней, средств обязательного медицинского страхования и других поступлений. Гражданам Российской Федерации в рамках Программы бесплатно предоставляются: ) скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах; ) амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике, диагностике и лечению заболеваний, как в поликлинике, так и на дому; ) стационарная помощь. При оказании скорой медицинской и стационарной помощи осуществляется бесплатная лекарственная помощь в соответствии с перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, ежегодно утверждаемых Минздравом РФ. Условия и порядок предоставления медицинской помощи населению определяются Минздравом РФ по согласованию с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. Существуют четыре типа систем здравоохранения: государственная, страховая, частная, смешанная. Сохранение равновесия трех главных составляющих: населения - потенциального потребителя медицинской помощи, медицинских учреждений и плательщиков за оказанную медицинскую помощь, является основным принципом построения любой системы здравоохранения. Оказание населению доступной, качественной медицинской помощи, улучшение состояния здоровья общества в целом и каждого гражданина в отдельности, является целью любой системы здравоохранения. В Российской Федерации принята страховая система здравоохранения. Законодательно это положение закреплено в Федеральном законе «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 №326-ФЗ, который касается каждого гражданина РФ. Страховая медицина является системой профилактических и лечебных мероприятий, осуществляемых за счет средств страхования здоровья граждан, формирующихся на основе периодических целевых денежных взносов. Медицинское страхование - форма социальной защиты населения в сфере охраны здоровья населения. Модель медицинского страхования является основой развития
здравоохранения РФ. Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программ ОМС. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ ОМС. Существует четыре субъекта медицинского страхования: гражданин; страхователь; страховая медицинская организация; медицинское учреждение. Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования, получаетстраховой медицинский полис. Принципами медицинского страхования являются: медицинскому страхованию подлежит все население (работающие и неработающие); застрахованный, имеющий страховой полис, независимо от места проживания имеет право на получение медицинской помощи в любом медицинском учреждении России; система ОМС строится на безвозвратной основе, т.е. предприятию страховая сумма не возвращается, а идет на расширение услуг; каждый гражданин имеет право на дополнительное медицинское страхование сверх установленного минимума. Эти взносы могут быть возвратными или частично возвратными. Права граждан РФ, получивших дорогостоящее лечение, отражены в постановлении правительства РФ от 19.03.2001 г. №201 «Об утверждении перечней медицинских услуг и дорогостоящих видов лечения в медицинских учреждениях Российской Федерации и лекарственных средств…». Согласно данному постановлению, по окончании финансового года гражданин, получивший дорогостоящее лечение (согласно утвержденному перечню), имеет право подать заявление (с прилагающимися к нему необходимыми справками и чеками) в налоговые органы с просьбой пересчитать сумму его подоходного налога, при этом гражданину должно быть возвращено 13% от израсходованной на лечение суммы. В 2004 г. появился Федеральный закон №122 (о монетизации льгот). Изменения, вносимые этим законом в уже ранее принятые, имеют три направления. Во-первых, он предписывает отменить различным категориям населения положенные ранее льготы и заменить их на денежные компенсации. Кроме вопроса о замене льгот, в данном законодательном акте решается вопрос о переводе значительной части финансового обеспечения социальных проектов и программ с расходных обязательств Российской Федерации на таковые субъектов РФ. Третье существенное изменение, вносимое в законодательные акты на основании ФЗ №122, - замена в них понятия «помощь» на - «поддержка». В соответствии с понятийным аппаратом «помощь» намного шире, и одним из видов ее оказания является «поддержка». Отметим следующие документы нормативно-правовой базы, регламентирующие в настоящее время социально-медицинскую работу в России: ФЗ «Об основах социального обслуживания населения в РФ» от 10.12.1995 №195-ФЗ (ред. 23.07.2008). ФЗ «О социальной защите инвалидов в РФ» от 24.11.1995 №181-ФЗ (ред. 30.11.2011). ФЗ «О социальном обслуживании граждан пожилого возрасти и инвалидов» от 02.08.1995 №122-ФЗ (ред. 21.11.2011). ФЗ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 02.07.1992 №3185-1 (ред. 21.11.2011).
ФЗ «О государственной социальной помощи» от 17.07.1999 №178-ФЗ (ред. 01.07.2011). ФЗ «О погребении и похоронном деле» от 12.01.1996 №8-ФЗ (ред. 21.11.2011). ФЗ «О социальной защите инвалидов РФ» от 24.11.1995 №181-ФЗ (ред. от 30.11.2011) (с изм. и доп., вступающими в силу с 01.02.2012). ФЗ «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС» от 15.05.1991 №1244-1 (ред. от 30.11.2011) (с изм. и доп., вступающими в силу с 01.02.2012). ФЗ «О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне» от 10.01.2002 №2-ФЗ (ред. от 27.12.2009). ФЗ «О социальной защите граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении «Маяк» и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча» от 26.11.1998 №175-ФЗ (ред. от 28.12.2010). Постановление Министерства труда и социального развития РФ «Об утверждении Методических рекомендаций по организации деятельности социально-оздоровительных центров граждан пожилого возраста и инвалидов» от 27.07.1999 №29. Постановление Министерства труда и социального развития РФ «Об утверждении Методических рекомендаций по организации деятельности государственного (муниципального) учреждения «Комплексный центр социального обслуживания населения» от 27.07.1999 №32. Постановление Правительства РФ «О мерах по развитию сети учреждений социальной помощи для лиц, оказавшихся в экстремальных условиях без определенного места жительства и занятий» от 05.11.1995 №1105. Приказ «О подготовке специалистов по социальной работе и социальных работников, участвующих в оказании психиатрической и психотерапевтической помощи»; Приказ «О мерах по совершенствованию наркологической помощи населению РФ» и др. Кроме того, существует большое количество региональных законодательных актов, регламентирующих социально-медицинскую работу.

В раздел среднее профессиональное образование