"Методы и приемы коррекционной работы, используемые в слухоречевой реабилитации детей с ДЦП после кохлеарной имплантации."
Статья
Автор: Амарова Асемгуль Ташкенбаевна, логопед, Филиал корпоративного фондаUMC Национальный центр детской реабилитации (НЦДР). г Астана, г Астана, Казахстан
В раздел среднее профессиональное образование
Методы и приемы коррекционной работы, используемые в слухоречевой
реабилитации детей с ДЦП после кохлеарной имплантации.
Амарова А.Т., логопед.
Филиал корпоративного фондаUMC
Национальный центр детской реабилитации (НЦДР).
г Астана
Актуальность
. Ежегодно увеличивается количество детей с детским церебральным параличом (ДЦП), имеющих сочетанные нарушения слуха разной степени тяжести. Все многократно предпринимаемые попытки лечения слуховых расстройств при ДЦП заканчивались безрезультатно. В лучшем случае проводилось протезирование слуховыми аппаратами и коррекционно-педагогические мероприятия. Актуальность проблемы изучения данной категории детей продиктована современными требованиями теории и практики коррекционной педагогики, направленной на поиск новых оптимальных путей реабилитации детей с ДЦП, которым проведена операция по кохлеарной имплантации. Кохлеарная имплантация (КИ) в настоящее время является широко используемым методом реабилитации слуховой функции у пациентов с сенсоневральной тугоухостью (СНТ) высокой степени и глухотой. Эффективность КИ, как у взрослых, так и у детей различных возрастных групп подтверждена многочисленными исследованиями (Королева И.В. и соавт., 2001; Альтман Я.А.,Таварткиладзе Г.А., 2003; Королева И.В., 2005; Waltzman A. et al., 2002; Geers A. et al., 2004; Geers A., 2008). Здесь необходимо обратить внимание на то, что в отличие от обычных слуховых аппаратов, которые просто усиливают звук, кохлеарная имплантация обходит неработающие части уха и доставляет сигнал непосредственно к слуховому нерву. Таким образом, в процессе операции во внутренне ухо пациента вводится система электродов, обеспечивающая восприятие звуковой информации посредством электрической стимуляции сохранившихся волокон слухового нерва. Кохлеарная имплантация не позволяет глухим детям сразу же после подключения речевого процессора различать звуковые сигналы и пользоваться речью в коммуникативных целях. Поэтому, после проведения первой настройки процессора ребенок нуждается в педагогической помощи по развитию слухового восприятия и развитию речи. Необходимо помнить, что: сразу после операции процессор не подключается в течение 5 - 6 недель, пока идет заживление. Ребенок теряет слуховые навыки, идет восприятие материала только чтением с губ. После операции ребенок должен носить слуховой аппарат на неимплантируемом ухе. КИ чувствителен к повреждениям и первые 6 недель надо соблюдать максимальную осторожность (исключить шумные игры, бег, прыжки, бассейн, не подвергать детей простуде). Необходимо беречь голову от ударов, поэтому и виды спорта выбирать осторожно. В подвижных играх (футбол, баскетбол, волейбол, хоккей) необходимо снимать верхнюю часть КИ, а на голову надевать какую- нибудь шапочку. Длительность реабилитации у детей с врожденной глухотой
после кохлеарной имплантации составляет 3 – 5 и более лет. Ежедневная коррекционная работа по развитию ребенка с КИ ложится на плечи педагогов и их родителей. В течение последних 3 лет под моим наблюдением находились 34 пациента с гиперкинетической формой детского церебрального паралича в возрасте от 1 до 14 лет. Все они имели нарушения слуха 3-4 степени тяжести. Лечение проводилось курсами с интервалами между курсами в 3-6 месяцев. Эффективность лечения контролировалась клиническими и аудиометрическими исследованиями состояния слуха в динамике, проводимыми на местах. Слуховые аппараты были у 15детей, кохлеарные импланты у 19 детей. Практически у каждого из 34 пациентов присутствовали те или иные речевые нарушения различной степени тяжести. Большинство детей занимались в специализированных учреждениях для детей с ДЦП, и только 9 детей обучались инклюзивно в общеобразовательных учреждениях.
Диаграмма соотношения пассивного и активного словаря детей с ДЦП с
КИ до и после обучения.
Пассивный словарь до обучения Пассивный словарь после обучения 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 2013год 2014год 2015год 2013год 2014год 2015год Анализ результатов позволяет сделать нам
выводы
: предложенные современные методы и приемы работы повышают уровень развития навыков общения и речевого взаимодействия, расширяют активный и пассивный словарный запас детей с ДЦП после кохлеарной имплантации на занятиях логопеда.
Рассмотрим особенности гиперкинетической формы ДЦП.
Ведущий синдром – гиперкинез. Характер нарушения мышечного тонуса: дистония, реже гипотония (большая). Зависимость тонуса от внешних влияний, эмоционального состояния, произвольных движений. Гиперкинезы языка, лица, шеи в покое, усиливаются при произносительных попытках. Синкинезии. Объем артикуляционных движений может быть достаточным. Особые трудности удержания и ощущения артикуляционной позы и при переключении от одной артикуляции к другой, т.е. страдает автоматизация артикуляционных движений. Процессы жевания, глотания затруднены, дискоординированы. Разборчивость снижена (речь невнятная, смазанная, порой малопонятная). Характерно отсутствие стабильных нарушений звукопроизношения (пропуски, замены, смешения звуков непостоянны). Много искажений звуков (щелевые и соноры). Тяжелые нарушения дыхания. Голос напряженный, прерывистый, вибрирующий, изменяющийся по высоте, силе, звонкости. Может быть назализация. Мелодико-инто национная сторона речи нарушена, утрачен эмоцио нальный оттенок. Слабая выражен ность или отсутствие голосовых мо дуляций (моно тонность). Слюнотечения при «чистом» гиперкинетическом синдроме нет.[5 с.29-31] Соответственно, при работе с детьми с ДЦП после КИ необходим логопедический массаж. В комплексной системе коррекционных мероприятий логопедический массаж предваряет артикуляционную, дыхательную и голосовую гимнастику.
Целью
логопедического массажа при устранении дизартрии является устранение патологической симптоматики в периферическом отделе речевого аппарата. Основными
задачами
логопедического массажа при коррекции произносительной стороны речи при дизартрии является: – нормализация мышечного тонуса, преодоление гипо-гипертонуса в мимической и артикуляционной мускулатуре; – устранение патологической симптоматики такой, как гиперкинезы, синкинезии, девиация и др.;
– стимуляция положительных кинестезии; – улучшение качеств артикуляционных движений (точность, объём, переключаемость и др.); – увеличение силы мышечных сокращений; – активизация тонких дифференцированных движений органов артикуляции, необходимых для коррекции звукопроизношения. [1 с.3] Остановимся кратко на методах коррекционной работы, используемых в слухоречевой реабилитации детей с ДЦП после кохлеарной имплантации. Дети после кохлеарной имплантации требуют обязательного реабилитационного сопровождения. Это связано с тем, что дети с кохлеарным имплантом, представляют собой особую группу, которая начинает слышать, но по уровню слухоречевого развития соответствует глухим. Поэтому применение традиционных, научно-обоснованных методик обучения глухих и слабослышащих (Е.П.Кузьмичевой, Т.В.Пелымской, Н.Д.Шматко, Э.И.Леонгард, Э.В.Мироновой), доказавших свою высокую эффективность на практике, не может быть зеркально перенесено в процесс реабилитации пациентов после КИ. Это обусловлено тем, что ребенок с индивидуальным слуховым аппаратом (ИСА) приобретает навыки на слухо- зрительной основе, а ребенок с речевым процессором - на слуховой основе, что соответствует естественному развитию малыша. Реабилитационный процесс – это комплексный подход к решению проблемы, что предполагает необходимость многолетней целенаправленной работы по формированию языковой компетенции ребенка. Главной целью логопедического сопровождения является - интеграция детей с ДЦП с КИ в среду слышащих сверстников.
Главная цель реабилитации детей с кохлеарным имплантом -
научить ребенка воспринимать, различать, опознавать и распознавать
окружающие звуки, понимать их значение и использовать этот опыт для
развития речи.
Задачи логопедического сопровождения: 1. Провести диагностику речевых нарушений; 2. Оказать логопедическую помощь ребенку с КИ в овладении полноценной речью; 3. Осуществлять тесное взаимодействие специалистов и родителей в повышении результативности коррекционной работы. Логопедическая работа с этими детьми проводится по следующим основным направлениям: 1. Аналитико – диагностическое: - сбор анамнестических данных;
-диагностика речевого развития - особенности развития экспрессивной и импрессивной речи осуществляется через наблюдение за ребенком в общении с детьми группе, в общении с семьей, беседы с воспитателями; 2. Коррекционно-развивающий процесс: - составление перспективного планирования по работе с детьми с КИ; - индивидуальные коррекционно-развивающие занятия. На логопедических занятиях с детьми с КИ ведется работа по развитию: - общеречевых навыков; - активизации и постановке звуков; - фонетико- фонематического слуховосприятия; - лексико - грамматических категорий; - связной речи. 3. Информационно-методическое: - использование наиболее эффективных форм взаимодействия с родителями, специалистами учреждения (индивидуальные и групповые консультации, выступления на родительских собраниях, семинары- практикумы, открытые занятия; ознакомление со специальной литературой); -оформление информационных стендов, разработка буклетов, информационных листов и памяток для родителей. - регулярное освещение проблемных вопросов в СМИ, на сайте учреждения. Коррекционная работа строится с учетом уровня слухоречевого развития, индивидуальных особенностей ребенка. На основе анализа результатов обследования и наблюдения за ребенком разрабатывается планирование коррекционной работы, составляется карта индивидуального маршрута, определяется содержание деятельности специалиста.
I этап коррекционно-развивающей работы с ребенком после КИ.
1. Учить реагировать на речевые и неречевые сигналы при постоянно увеличивающемся расстоянии от источника звука. 2. Активизировать речевую деятельность детей в форме любых звуковых п роявлений. 3. Учить различать на слух звучание музыкальных игрушек при выборе из 2-3, 3-5. 4. Развивать подражательную речевую деятельность. 5. Учить различать на слух и воспроизводить длительность звучания, темп, громкость звучания. 6. Развивать произносительную сторону речи, вызывать звуки речи (гласные, согласные: п, т, м, н). 7. Учить различать и опознавать на слух лепетные слова, звукоподражания, знакомые слова. 8. Работать над расширением объема пассивного словаря в практической д еятельности детей. 9. Развивать общие речевые навыки (дыхание, голос,восприятие и воспро изведение простых ритмов).
10.Развивать неречевые психические функции (внимание, память, мышлен ие) 11.Учить различать и опознавать на слух словосочетания, фразы – поручения. 12.Учить различать на слух и воспроизводить количество звучаний в пределах 3.
II этап коррекционно-развивающей работы с ребенком после КИ.
1. Развивать слуховое и слухоречевое внимание. 2. Различать на слух и воспроизводить высокие и низкие звуки. 3. Различать на слух и воспроизводить количество звучаний в пределах 4. 4. Различать на слух голоса птиц и животных при выборе из 3 – 5. 5. Различать на слух и воспроизводить темп и громкость звучаний. 6. Развивать понимания речи: учить понимать простые инструкции,работа ть над расширением предметного и глагольного словаря, учить различа ть единственное и множественное число существительных и глаго- лов в дидактических играх, работе с предметными картинками. 7. Активизировать речевую деятельность и развивать лексико- грамматические средства языка. 8. Различать при выборе из 10 речевых единиц и опознавать на слух знакомый по звучанию материал (слова из пройденных лексических тем, цвета, поручения, вопросы). 9. Различать и опознавать на слух знакомые по звучанию фразы и словосочетания с некоторыми изменениями: с инверсией, с увеличением или сокращением слов. 10.Распознавать на слух текст из 3 – 4 предложений по сюжетной картинке (слова, словосочетания, фразы из текста). 11.Развивать самостоятельную фразовую речь в форме простого двухсоста вного предложения. 12.Развивать произносительную сторону речи: уточнять произношение им еющихся звуков,вызывать звуки раннего онтогенеза используя методы ф онетической ритмики,артикуляторной гимнастики и массажа. 13.Развивать общие речевые навыки, работать над развитием дыхания, гол оса, интонационной стороны речи. 14.Знакомить с буквами, обучать навыкам чтения.
III этап коррекционно-развивающей работы с ребенком после КИ.
1. Различать и воспроизводить на слух громкость и высоту звучания. 2. Различать и воспроизводить на слух количество звучаний в пределах 5 – 7. 3. Различать и воспроизводить на слух разнообразные ритмы. 4. Определять на слух источник звука, направление звука (слева – справа, сзади – спереди). 5. Различать (при выборе из 5 и более) и опознавать на слух голоса птиц и животных. 6. Различать и опознавать на слух бытовые шумы и сигналы городского транспорта.
7. Обогащать пассивный и активный словарь. 8. Развивать фразовую речь. 9. Развивать произносительную сторону речи (звуки: К, Г, Ф, В, С, З…) 10.Развивать общие речевые навыки (воспроизведение ритмов, развитие длительности и силы выдоха, голоса). 11.Учить воспроизводить ритмикоинтонационную структуру двух, трехсл ожных слов. 12.Распознавать, различать и опознавать на слух малознакомые слова, словосочетания и фразы. 13.Распознавать на слух незнакомые тексты (3 - 4 предложения), составленные по сюжетным картинкам, отвечать на вопросы. Выполнять задания по текстам. 14.Вести на слуховой основе диалоги по хорошо знакомым детям темам и ситуациям. 15.Различать на слух слова, отличающиеся друг от друга гласными и согласными звуками. 16.Учить первоначальному словоизменению некоторых существительных и глаголов. 17.Работать над развитием фонематического анализа и синтеза слогов, слов. 18.Формировать связную речь: -учить пересказывать короткие рассказы, сказки с опорой на наглядность; - составлять рассказы- описания по картинкам, по планам - схемам.
Современные методы реабилитации детей с КИ:
1.
Audio-verbal
метод ( Э.Веденберг, Армин Лёве - Германия, У. Эстербрукс - Канада, Э.Дорнан - Австралия ). Это инновационное направление, основанное на моносенсорной базе развития слуховой функции и речи в условиях семейного воспитания. И. В. Королева д.пс.н., главный специалист Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи так комментирует конечные результаты данного метода: «результаты, которые он дает, поражают: ребенок с потерей слуха 90- 100 дБ, пользуясь современным слуховым аппаратом, имеет естественное звучание речи и стиль общения ребенка с нормальным слухом». В основе метода лежат следующие идеи: Ранняя диагностика потери слуха и раннее слухопротезирование (4-6 мес). Суть ранней абилитации состоит в развитии слуха и речи без опоры на зрение, дактилирование и жест. Опора на зрение, указывает Армин Лёве, «формирует у детей с нарушенным слухом доминирование
нежелательной сенсорной модальности». Он также считает, что «чтение с губ на ранней ступени, если оно доминирует в поведении ребёнка, следует даже запрещать. Мы никоим образом не облегчим развитие слухового восприятия речи, если звучание слова или фразы ребёнок будет ассоциировать с их видимым двигательным артикуляционным образом…» Слух и речь развивают родители, имеющие поддержку специалистов. Слуховой аппарат должен быть новейшей модификации, и ребенок должен носить его весь день, снимая только на ночь и получать утром вместе с одеждой. Тогда ребенок начинает воспринимать его «как предмет, принадлежащий к его физической сущности, к схеме тела» 2.
Слуховой метод
(Королева И.В., Россия). [3,7] Основные положения «Слухового метода» обучения речи детей с КИ: 1. Концепция о 4 этапах слухоречевой реабилитации ранооглохших детей после кохлеарной имплантации; 2. Положение о развитии слухового восприятия как приоритетном направлении коррекционной работы в начальный период использования КИ; 3. Положение о соотношении спонтанного научения и целенаправленного обучения в развитии слухового восприятия, понимания речи окружающих и собственной речи у ребенка; 4. Положение о ведущей роли родителей и семьи в развитии спонтанного слухового восприятия, понимания речи окружающих и собственной речи.
Первое положение метода. Концепция о 4-х этапах слухоречевой
реабилитации ранооглохших детей после кохлеарной
имплантации
предполагает, что многолетний процесс реабилитации можно разделить на: 1 этап. Начальный этап развития слухового и слухоречевого восприятия с КИ. 2 этап. Основной этап развития слухового и слухоречевого восприятия с КИ. 3 этап. Языковой этап развития восприятия речи и собственной речи. 4 этап. Период развития связной речи и понимания сложных текстов.
1 этап. Начальный этап развития слухового и слухоречевого восприятия с КИ. Его длительность - 3-12 недель. Задачи этого этапа: 1. Достижение параметров настройки процессора КИ, позволяющих ребенку воспринимать все звуки речи на расстоянии не менее 4 м (обычно >6 м). 2. Вызывание у ребенка интереса к окружающим звукам, голосу человека, слушанию и анализу, действиям со звуками. 3. Вызывание у ребенка интереса к своему голосу, игре с голосом, мотивации пользования голосом для общения. Решение всех 3-х задач создает основу для спонтанного развития процессов слухового/слухоречевого анализа. Этот этап соответствует периоду развития детей с нормальным слухом до 4-6 мес. Для реализации данных задач используются следующие методы и приемы: Упражнения и игры по развитию слухового восприятия, основанные на выработке условно–двигательной реакции на звук, а также игры направленные на обнаружение и различение речевых и неречевых звуков, различение звучаний по акустическим признакам (громкий – тихий звук, длинное – короткое звучание, определение начала и окончания звучания, определение количества и локализаций звучания) [2]. С целью развития артикуляционной и мимической мускулатуры, ежедневно проводится артикуляционная гимнастика и логопедический массаж. Без логопедического массажа у детей с ДЦП формирование звукопроизношения затруднено. Для того чтобы поддержать интерес ребенка к очень сложному процессу принятия, удержания и переключения артикуляционных поз педагогу необходимо разнообразить этот вид деятельности различными приемами. Это использование специально подготовленных презентаций или картинок-символов. Для формирования правильного речевого (диафрагмального) дыхания проводится дыхательная гимнастика. Для проведения дыхательных упражнений несложно приобрести готовые или самостоятельно изготовить различные приспособления, пособия. 2 этап. Основной этап развития слухового/ слухоречевого восприятия с КИ. Его длительность – 6-18 мес. Пониманию содержания и главных задач 2 этапа помогает анализ процесса овладения речью у детей с нормальным слухом. Включает: слуховой анализ слов и запоминание их звучания, понимание значения слова, повторение его звучания, слуховой анализ этого повторения и его запоминание. Задачи 2-го этапа:
1.Достижение оптимальных и стабильных параметров настройки процессора КИ (это возможно только благодаря появлению у ребенка слухового опыта с КИ, формирования у него умения адекватно оценивать свои ощущения, накопления у родителей опыта наблюдения за реакциями ребенка на звуки). 2.Развитие/формирование у ребенка всех мозговых процессов анализа звуков и речи как звуковых сигналов: обнаружение, различение, опознавание; слуховое внимание; фонематический слух - это основа для развития способности узнавать и запоминать слова только на слух; слуховой контроль голоса, слухо-артикуляторная координация; слуховая и слухоречевая память. 3.Развитие у ребенка мотивации к речевому общению и его начальных навыков. Решение этих задач создает основу для спонтанного развития понимания речи и собственной устной речи у ребенка с КИ. Этот этап соответствует периоду развития детей с нормальным слухом до 2 лет. С целью формирования у детей ранее перечисленных навыков я использую замечательную серию пособий Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи «Я слышу мир». Пособие состоит из увлекательных наглядных материалов и методических рекомендаций. Все игры объединены единым сюжетом - участием любимых детьми героев – Смешариков [4]. В комплект входят 4 рабочие тетради, предназначенные для выполнения упражнений на всех этапах развития слуха: -Обнаружение и различение неречевых и речевых звучаний. -Различение часто используемых слов и фраз. -Развитие фонематического слуха. -Распознавание устной речи. 3 этап. «Языковой этап развития восприятия речи и собственной речи». Его длительность – более 5 лет. Цель этого этапа: овладение ребенком основными компонентами языковой системы и устной речью как основным средством общения. Этот этап соответствует периоду развития детей с нормальным слухом 5-7 лет. Основные задачи реабилитации на этом этапе связаны с развитием языковой системы и благодаря этому развитию речи как средства общения и познания. Однако, в этот период у ребенка происходит дальнейшее совершенствование слухоречевого восприятия и произносительных навыков: развитие слухоречевой памяти, накопление пассивного (импрессивного) словаря, развитие грамматической системы, развитие понимания устной речи слухо-зрительно и на слух, накопление активного (экспрессивного) словаря, развитие диалогической речи, развитие связной речи, совершенствование голосового контроля, звукопроизношения, просодических характеристик речи на основе слухового контроля, развитие навыков чтения и понимания прочитанного.
В этот период мы подбираем методы и приемы, развивающие у ребенка способность быстрее обрабатывать речевую информацию, лучше понимать речь и узнавать звуки в условиях зашумленности, запоминать новые слова и стихи, понимать речь, не обращенную к нему. На занятиях по развитию речи мы продолжаем обогащать и активизировать пассивный и активный словарь, формировать грамматические навыки, развиваем диалогическую и связную речь, формируем навык чтения и понимания прочитанного. На этом этапе очень удобны карточки PECS, пиктограммы. При помощи карточек строим простую фразу и целые предложения. К тому же, подключая элементы глобального чтения, ребенок читает то, что он оформил при помощи картинок. 4 этап. «Этап развития связной речи и понимания сложных текстов». Это значительно более высокий уровень овладения родным языком. Показателем его достижения является умение ребенка понять прочитанный сложный текст, умение пересказать прочитанное, связно рассказать о разных событиях и явлениях, умения общаться с разными людьми с помощью речи. Этот этап соответствует периоду развития речи у детей с нормальным слухом старше 7 лет, такого уровня достигает только часть детей с КИ - дети без дополнительных нарушений, имплантированные в возрасте до 2-х лет, дети, слухопротезированные в возрасте до года, дети, прошедшие систему ранней слухоречевой абилитации. В этот период используют методы и приемы, направленные на дальнейшее обогащение детей представлениями об окружающем мире, активной лексики, связной речи и совершенствование грамматической системы. Творческий подход на занятиях не только вызывает положительные эмоции у детей, но и благотворно влияет на развитие говорения. Проговаривание во время рисования, обсуждение рисунков и рисование ситуаций из жизни помогает ребенку говорить в естественных ситуациях общения [7].
Второе положение «слухового метода» - это положение о развитии
слухового восприятия как приоритетном направлении коррекционной
работы в начальный период (1 и 2 этапы) использования КИ
.
В начальный период (1 и 2 этапы) использования КИ приоритетным направлением коррекционной работы является развитие процессов слухового анализа неречевых и речевых акустических сигналов и слухового восприятия в целом. При этом слух - не цель коррекционно-развивающей работы. Слух - фундамент и инструмент для развития понимания речи окружающих и собственной устной речи у ребенка с КИ, с помощью слуха научиться понимать речь, говорить и мыслить намного легче, чем другим способом.
Третье положение «слухового метода». Положение о
соотношении спонтанного и целенаправленного обучения в развитии
слухового восприятия, понимания речи окружающих и собственной речи
у ребенка с КИ.
Свойства целенаправленного и спонтанного обучения
существенно отличаются. «Целенаправленно» человек учится только в определенных особых условиях и в определенные периоды жизни (в детском саду, школе, на курсах, занятиях). Свойства целенаправленного обучения: планомерное, структурированное (теория, планомерные инструкции), практика (планомерные упражнения), требует выполнения конкретных заданий/действий, осваиваемые навыки используются не сразу (не интегрированы), осваиваемые навыки часто не нужны в повседневной жизни, процесс обучения не увлекателен. Спонтанное научение является непреднамеренным научением, происходящим в любой момент во время повседневных дел. Спонтанное научение важнее для большинства умений и знаний, которым человек учится во время большей части жизни. У детей оно происходит во время игры, кормления, гуляния и т.п. Оно происходит разными способами: посредством наблюдения, подражания, социального взаимодействия, разрешения проблем, наблюдения за близкими или разговоре с ними, при приспособлении к разным ситуациям. Это естественный и более эффективный способ научения, чем обучение формальным способом. Свойства спонтанного научения: непланируемое, неструктурированное (происходит само собой), научение во время повседневных дел, действия, приводящие к овладению навыком, скрыты, осваиваемые навыки используются сразу - интегрированы, осваиваемые навыки нужны в повседневной жизни – мотивированы, процесс увлекателен. У ребенка с КИ развитие слуха и речи происходит 2-мя способами и в 2-х основных ситуациях: 1.Спонтанное, естественное, интегральное научение. Происходит в течение дня во время ежедневных дел дома, а также режимных моментов в детском саду и школе. Потенциально может происходить 16 часов в день, но только при наличии речевой среды. 2.Целенаправленное обучение во время занятий с педагогом или родителями происходит очень ограниченное время. Учитывая это обстоятельство очень важно понимать, на что оно должно быть направлено. Целенаправленное обучение детей с КИ должно быть направлено на: структурированное развитие навыков, которые у ребенка с КИ плохо развиваются спонтанно. формирование навыков, которые важны для спонтанного развития речи у ребенка на данном этапе.
Четвертое положение «слухового метода» - положение о ведущей роли
родителей и семьи в развитии спонтанного слухового восприятия,
понимания речи окружающих и собственной речи у ребенка
. С КИ слух ребенка приближается к нормальному, что действительно создает
возможность развития у него речи тем же способом, как это происходит у детей с нормальным слухом - спонтанно при общении с окружающими взрослыми. Кроме того, более 80% имплантированных детей - это дети в возрасте до 5 лет, они 83% времени бодрствования проводят в семье, что определяет ведущую роль родителей и семьи в развитии спонтанного слухового восприятия, понимания речи окружающих и собственной речи у ребенка. Для организации обучения имплантированных детей должны соблюдаться два основных условия: ребенок должен постоянно находиться в нормальной речевой среде и получать систематическую коррекционную помощь. Современные кохлеарные импланты (КИ) обеспечивают ребенку с большой потерей слуха возможность слышать даже тихую речь и все звуки речи, а, значит, возможность осваивать речь естественным способом -посредством слуха. После включения процессора КИ требуется 2-3 мес. целенаправленной ежеминутной работы родителей по привлечению внимания и вызывания интереса ребенка к окружающим звукам, чтобы такой ребенок начал спонтанно реагировать на разные звуки, узнавать некоторые из них. Начиная с этого момента, педагог осознает, что речевое развитие глухого ребенка с КИ действительно отличается от такового у глухого ребенка с СА.
У
ребенка с КИ происходит быстрое спонтанное развитие слуховых
навыков, а впоследствии понимания речи и собственной речи, что не
характерно для глухих с СА.
Под спонтанным развитием речи мы понимаем ситуацию, когда мы не учим ребенка целенаправленно каким-то словам или грамматическим правилам, а он осваивает их сам, слушая речь окружающих. Специалисты хорошо знают, сколько времени надо потратить, чтобы глухой ребенок запомнил какое-то звучание или слово на занятии, но главная сложность состоит в том, чтобы он смог узнавать/слышать их в реальной ситуации. Еще большую проблему представляет овладение ребенком грамматических правил, например, изменения слов в зависимости от рода или падежа. Как правило, ему это удается только на слухо-зрительной основе, при этом надо продолжать включать этот материал на занятиях, постоянно контролировать правильность употребления этих слов и правил в собственной речи ребенка. В противном случае ребенок быстро все забывает.
У
ребенка раннего возраста с КИ (имплантированного до 2-х лет при
отсутствии сопутствующих нарушений) после периода формирования
основных процессов анализа звуковых сигналов развитие восприятия
речи, окружающих звуков и собственной речи в значительной мере
происходит спонтанно, как у нормальнослышащего малыша.
При имплантации до 2-х лет неговорящий ребенок с КИ быстро проходит естественные этапы предречевого (лепет) и начального речевого (первые слова, первые двухсложные фразы) развития. При имплантации ребенка после 2-х лет спонтанный процесс овладения пониманием речи и собственной речью начинается позднее - через 8-12 мес. Этот процесс идет также более медленно и зависит от того, насколько у ребенка был развит остаточный слух и произносительные навыки на момент имплантации, возраста имплантации, участия родителей в развитии ребенка, наличия у него сопутствующих нарушений и др. Если ребенок был слухопротезирован до 6-8 мес., у него развит остаточный слух, и он уже прошел стадии развития лепета, первых слов и простых фраз, то спонтанное развитие понимания речи и собственной речи начинается уже через 1-2 мес. после подключения процессора КИ. Очевидно, что ни одна категория детей с тугоухостью или глухотой с точки зрения непропорционального соотношения слуховой чувствительности (способности воспринимать тихие звуки) и понимания речи не похожа на маленьких детей с КИ на начальном этапе его использования. Именно поэтому логопедам так сложно, сначала понять проблемы и особенности работы с детьми с КИ. По существу маленький ребенок с врожденной глухотой это идеальная модель ребенка с сенсорной алалией (а точнее, как правило, сенсомоторной). Ребенок на начальном этапе все слышит, но мало на что реагирует. Мы видим это потому, что ребенок на занятии легко выполняет наше любимое задание («послушай и положи шарик в коробочку, когда услышишь») на шепот на расстоянии 3-5 м. Потом он реагирует на все звуки, но не понимает, потом повторяет слово, но не узнает обозначаемый им предмет. Если имплантация проведена после 2-х лет, то после года использования КИ, одной из наиболее характерных особенностей восприятия речи у многих детей является плохая долговременная память. Ребенок быстро усваивает новое слово на занятии, но потом оказывается, что он может его повторить, однако показать соответствующую картинку или игрушку не может, не использует это слово в собственной речи. Это проявление непропорционально быстрого развития у детей с КИ слухового анализа звуков и речи, как звуковых сигналов, и более медленного формирования процессов анализа речи как лингвистических сигналов. В том числе, сюда относится и формирование связи между звуковым образом слова и его значением, что обусловлено нарушением развития слуховых центров мозга
коры головного мозга, а также нарушением формирования связей этих центров с соответствующими зрительными и двигательными центрами. Это определяется тем, что ребенок не слышал первые 12-18 мес. Как показывают современные исследования, именно в этот период активно образуются функциональные связи между разными корковыми центрами (между центрами образуются также анатомические связи на нейрональном уровне). Образуются также связи и между зрительными и слуховыми образами. Это происходит благодаря одновременному поступлению в слуховые центры звуковых сигналов, а в зрительные центры – зрительных сигналов. Ребенок слышит погремушку и видит ее несколько раз одновременно, ему дают погремушку в ручки и вместе с ним трясут ее, вызывая звук (при этом он еще ощущает вибрацию). Ребенок начинает связывать ее звук с определенным зрительным образом, тактильными ощущениями. Поэтому позднее, услышав погремушку, не видя ее, он будет искать именно эту погремушку, а, увидев и получив ее в руки, - начинает трясти, вызывая знакомый звук. Таким образом, у него сформировался сложный полимодальный (слухо-зрительно-тактильный) образ предмета, который сохраняется в памяти на всю жизнь. То же самое со словом. Мама, давая ребенку поиграть игрушку-собачку, называет ее (ав-ав). И к зрительно-тактильному образу игрушки добавляется его символ - слово, которое ребенок запоминает сначала в слуховой форме, а затем, видя артикуляцию матери и подражая ей, произносит это слово. Сначала оно мало похоже на взрослое слово, но затем по мере многократных повторений происходит уточнение артикуляции, и оно все более соответствует тому, что ребенок слышит, т.е. нормативному произнесению. При этом у ребенка формируются связи между слухоречевыми и речедвигательными центрами мозга. Ребенок с врожденной глухотой потерял значительную часть наиболее чувствительного периода для развития слухоречевых и речедвигательных центров, даже если ему надели СА и начали заниматься в возрасте 10-12 мес. Это обусловлено тем, что к этому возрасту у нормальнослышащего ребенка уже в основном формируется фонетико-фонематическая система родного языка (система звуков родной речи), и развиваются базовые слухо- речедвигательные координации. Ребенок произносит значительную часть звуков, которые характерны именно для речи окружающих его взрослых. Хотя нам внешне кажется, что речь у ребенка начинает развиваться только после года к этому моменту его мозг, благодаря слуху и общению с окружающими, развился столь значительно и накопил столько информации,
необходимой для последующего развития речи, которую в более позднем возрасте он способен освоить только за несколько лет. И это определяется особенностями развития мозга ребенка в этот период. Впоследствии у большинства детей эти проблемы проходят. При абилитации ребенка раннего возраста с ДЦП с КИ подходят все методики, которые используются для развития слуха и речи у слабослышащих детей, использующих качественные СА. Однако есть ряд особенностей. В первый год мы должны уделить максимальное внимание развитию слухового восприятия, причем, прежде всего, используя для этого ежедневные обычные ситуации . Поэтому огромную роль в развитии слуха у детей с КИ играют родители, которые постоянно привлекают внимание и вызывают интерес ребенка к звукам, объясняют ему их значение. Наша задача - в короткий срок развить естественное слуховое восприятие с КИ у глухого ребенка до уровня, приближающегося к нормальному слуху, таким образом, чтобы слух начал работать на развитие понимания речи и собственной речи, как у нормальнослышащего ребенка. По нашим наблюдениям на это требуется от 6-ти до 12 мес. в зависимости от наличия у ребенка слухового опыта, сопутствующих нарушений внимания, подготовленности родителей к процессу абилитации и др. причин.
Ребенок с КИ, имплантированный в младшем возрасте, не нуждается в
использовании глобального чтения
. Как известно, эта методика позволяет ребенку с большой потерей слуха накопить словарный запас. У ребенка с КИ овладение новыми словами происходит сначала на слухо-зрительной (если навык чтения с губ у него был уже частично сформирован), а затем, по мере развития слуха, преимущественно на слуховой основе. Однако, по нашему мнению, ребенок с КИ нуждается в раннем овладении навыком аналитического чтения. Побуквенно-послоговое чтение используется, с одной стороны, для развития произносительной стороны речи. С другой стороны, оно служит базой для формирования грамматической системы родного языка. Это связано, с тем, что, ребенок с КИ, как ребенок с 1-ой степенью тугоухости, не слышит в естественной речи наиболее тихие ее части - окончания, предлоги, приставки, которые в русском языке определяют ее грамматику. Кроме того, вследствие того, что до имплантации его слуховые возможности были очень ограничены, грамматические представления не формировались у него спонтанным образом, как у нормальнослышащего ребенка.
Несколько слов об использовании верботонального метода, разработанного проф. Губерина (центр СУВАГ, г. Загреб, Хорватия). Метод доказал свою высокую эффективность в развитии речи у детей с различной степенью потерь слуха, использующих СА. Безусловно, многие направления работы, принятые в рамках верботональной методики эффективны для детей с КИ - фонетическая ритмика, приемы вызывания звуков у молчащих малышей с КИ, формирование интонационно-ритмической стороны речи, основанные на связи ритмических движений тела и звуков речи. Очевидное исключение – ребенок с КИ не нуждается в опоре на тактильно- вибрационные ощущения, широко используемые в данной методике, при развитии восприятия звуков и устной речи . У ребенка с КИ с самого начала эти процессы опираются на быстро развивающийся слух и слухо-зрительное восприятие. И, конечно, важным для послеоперационной реабилитации является то, что метод предполагает активное вовлечение родителей в процесс развития и обучения ребенка. Наш опыт показывает, если ребенок, поступающий на имплантацию, уже занимается по верботональной методике, то это означает, что у него есть хорошие условия для послеоперационной слухоречевой абилитации по месту жительства. Кроме того, он обычно уже хорошо подготовлен к ней, поскольку на момент операции у него в определенной степени развиты остаточный слух и произносительные навыки. Все это относится и к детям, которые занимаются по методике Э.И.Леонгард. Ребенок с КИ не нуждается в использовании сопряженной речи для развития произносительных навыков. Более того, по нашим наблюдениям, если педагог использует ее при обучении ребенка после имплантации, то это тормозит естественное развитие понимания речи и использование собственной речи у ребенка. Необходимо сразу перейти на последовательно- диалоговую речь. Принцип обучения речи у ребенка с КИ такой же, как при обучении нормально слышащих детей. «Слушай; думай; говори, слушая; (повтори)» - вот естественная последовательность речевого процесса. При обучении ребенка с применением сопряженной речи он не может запомнить произнесенные слова и фразы, чтобы использовать их в самостоятельной речи. Мы должны помнить, что слухо-зрительное восприятие речи это естественный способ ее восприятия и для нормальнослышащего человека. У ребенка со значительным нарушением слуха даже в СА восприятие речи в большей мере зрительно-слуховое, поскольку он слишком мало слышит. Обучение глухого ребенка раннего возраста восприятию речи и устной речи в значительной степени опирается на формирование у него зрительного
внимания к лицу говорящего, подражание его артикуляторным движениям. Если эти навыки у малыша сформированы, то это очень благоприятный показатель развития у него речи после имплантации, потому что они свидетельствует об общей сформированности процессов внимания и подражательной активности, важных для обучения. Однако после подключения процессора КИ ситуация меняется. Ребенок привык ориентироваться на зрение, как на более надежный источник информации, а нам надо, чтобы он стал больше обращать внимание на слух. Но делать это надо постепенно, увеличивая долю слухового предъявления речи. Один из наиболее естественных способов - постепенно увеличивать общение с ребенком, сидя не напротив него, а рядом с ним, например, играя вместе, читая - рассматривая книжку. В этом случае он хорошо слышит речь, и при этом, не видя движений губ, внимательнее слушает. По мере развития слухового восприятия с КИ ребенок будет все больше опираться на слух. Но слухо-зрительное восприятие необходимо при работе над произносительной стороной речи. Кроме того, когда мы пытаемся объяснить ребенку значение нового слова, то нам важно, чтобы он понял, что значит это слово. И если слухо-зрительное восприятие для него облегчает этот процесс на начальном этапе использования КИ, то это надо использовать. Такая же ситуация и с использованием жестов. Здесь мы должны выделить 2 группы жестов. Первая группа - это естественные жесты, которыми мы пользуемся при общении с нормально слышащими детьми и взрослыми. Это жесты - дай, на, нет, пока, садись, кушать, нельзя, привет, большой, маленький и многие другие. Мы сопровождаем ими свою речь. Естественные жесты, которые сопровождают нашу речь при общении с маленькими детьми, можно использовать. Это облегчает ребенку освоение значения слова. Естественные жесты, сопровождающие речь, не заменяют ее и не конкурируют с овладением устной речи. Например, мы говорим малышу: «Дай мне большой мяч». Это естественно, если, произнося эту фразу, мы сопровождаем ее жестами «дай», «мне», «большой», когда общаемся с малышом. Если малыш понимает просьбу на слух, то жесты здесь не нужны. Но они помогут малышу понять просьбу, если он не понял ее сразу. В этом случае можно повторить фразу, но уже сопровождая ее соответствующими жестами. Через какое-то время малыш будет понимать эту фразу только на слух. Вторая группа – это специальные жесты (элементы жестовой речи глухих). Специальные жесты являются заменителями речи и конкурируют с овладением устной речи. Детям с КИ не нужны специальные жесты, они
отрицательно влияют на развитие у ребенка понимания устной речи и ее развития. Глухой ребенок, имплантированный в раннем возрасте, не нуждается в использовании дактильной формы речи, не только как средстве общения, но и как средства формирования звукопроизношения . Исключение составляют дети с выраженными двигательными нарушениями и центральными слуховыми расстройствами. Но и в этом случае на начальном этапе развитие произносительных навыков осуществляется на слухо-зрительной и слуховой основе; приемов, связывающих звук с жестом (верботональная методика, фонетическая ритмика); навыков побуквенно-послогового чтения. В нашем центре с детьми с КИ работают вместе сурдопедагог и логопед. Идея объединения усилий двух специалистов была связана с тем, что сурдопедагог на своем занятии, прежде всего, сконцентрирован на развитии у ребенка слухового восприятия, восприятия речи и ее понимания. Логопед же больше внимания уделяет развитию произносительных навыков. Разделение этих процессов может быть особенно плодотворным, когда слушание у ребенка еще требует много усилий, и когда в короткий срок необходимо сделать быстрый скачок в развитии ребенка. Сурдопедагог на занятиях учит слышать слово, узнавать его, соотносить с игрушкой и выбирать ее из 2-4 предложенных игрушек. Логопед же, используя меньший набор игрушек, будет добиваться более точного произношения этих же слов. При этом оба специалиста используют один и тот же речевой материал. Конечно, и сурдопедагог стимулирует произнесение звуков и слов во время своего занятия, а логопед требует от ребенка прислушивания к звукам. В целом такое условное разделение на занятия с преобладанием слуховой и языковой работы и занятия, где больший удельный вес занимает развитие произносительных навыков, типично при работе с детьми с нарушениями слуха. Целесообразность привлечения логопеда к абилитации детей с КИ, с нашей точки зрения, обусловлена и тем, что в логопедии разработаны эффективные методы работы с детьми с различными речевыми нарушениями - моторной алалией, дизартрией, артикуляторной диспраксией, дисфонией. Но необходимо подчеркнуть важные особенности в работе логопеда с детьми с КИ. Во-первых, логопед, работающий с детьми с КИ должен иметь опыт работы с детьми с тяжелыми расстройствами речи (сенсо-моторная и моторная алалия, дизартрия, ринолалия и др.). Очень важно, чтобы он
ознакомился с литературой по развитию слухового восприятия у слабослышащих, детей с нарушениями речи, детей с КИ. Во-вторых, на начальном этапе использования КИ у неговорящего ребенка вызывание звуков речи следует рассматривать, прежде всего, как процесс активизации его голосовой и артикуляторной деятельности. Наша цель в этот момент не столько добиться от него качественного произнесения конкретных звуков речи, сколько подтолкнуть его появлению интонационно- модулированного лепета - фазе естественного предречевого развития, которую он пропустил из-за глухоты. Если мы сделаем акцент на тщательном произнесении отдельных звуков до формирования у ребенка навыка имитации интонационно-ритмической структуры слова или короткой фразы, то у ребенка сформируются трудно устранимые нарушения плавности речи, неестественности звучания голоса. В целом развитию просодических характеристик речи ребенка с КИ должно уделяться много внимания, т.к. эти нарушения характерны для всех групп детей с КИ, и именно эти нарушения затрудняют восприятие речи детей с нарушениями слуха. В третьих, работая с ребенком с КИ, логопед должен осознавать, что ребенок с КИ имеет не только проблемы в развитии произносительных навыков, но и общее недоразвитие речи (уровень развития речи 1 или в лучшем случае 2 уровня). Это предполагает необходимость многолетней целенаправленной работы по формированию языковой компетенции ребенка – накоплению пассивного и активного словаря, формированию грамматических представлений, развития связной речи. Даже у детей, овладевающих в процессе использования КИ и занятий фразовой речью, характерны проблемы построения развернутого высказывания; отсутствие языкового чутья, развить которое значительно сложнее, чем научить ребенка использовать в своей речи готовые образцы высказываний; инертность в выборе языковых средств, обусловленную недостаточной сформированностью лексической и грамматической стороны речи. У детей с КИ для развития грамматической системы языка эффективно использовать раннее овладение навыком аналитического чтения с обязательным разбором понимания прочитанного, а позднее пересказа. На ранних этапах использования КИ логопед дополняет работу сурдопедагога, но не может его заменить. В идеале хорошо, когда сурдопедагог владеет логопедическими методиками работы, а логопед - методиками развития слухового и слухоречевого восприятия. При этом они работают согласовано. Ребенок, занимаясь с 2-мя педагогами, кроме того,
получает опыт слушания речи различных людей, различных стилей общения.
Вывод:
В условиях специально организованного процесса реабилитации с применением разнообразных методов и приемов, у детей с ДЦП с КИ достаточно быстро наблюдается положительная динамика в слухоречевом развитии, позволяющем им продолжить обучение в общеобразовательной школе. При условии сохранного интеллекта, формирование речи после КИ идёт по этапам развития речи слышащих детей: они естественным образом накапливают активный и пассивный словарь, овладевают грамматическими навыками и навыками связной речи. Хорошая реабилитация – залог качественного обучения. Качественное обучение – путь к полноценной интеграции и социализации!
Литература
1.Архипова Е.Ф Логопедический массаж при дизартрии М.: АСТ: Астрель; Владимир: ВКТ, 2008. 2. Зонтова О.В. Рекомендации для родителей по развитию слухового восприятия у детей с нарушенным слухом/ Науч. ред. проф. И.В. Королева. - СПб:Умная Маша, 2010. 3. Королева И.В. Развитие слуха и речи у глухих детей раннего и дошкольного возраста после кохлеарной имплантации: Учебное пособие / И.В. Королева — Спб.: Спб. НИИ уха, горла, носа и речи, 2008. 4.Программа слухоречевой реабилитации «Я слышу мир» ФГУ «СПб НИИ уха, горла, носа и речи». 2009. 5.Приходько О.Г.Логопедический массаж при коррекции дизартрических нарушений речи у детей раннего и дошкольного возраста.СПб.: КАРО, 2008. 6.Руленкова Л.И. Как научить глухого ребенка слушать и говорить на основе верботонального метода. М.: Парадигма, 2010. 7.Королева И.В. Кохлеарная имплантация и дети. Все самое важное для родителей/ И.В. КоролеваСПб.:Умная Маша, 2010.
В раздел среднее профессиональное образование