Государственное бюджетное профессиональное образовательное

учреждение Ростовской области.

«Каменск-Шахтинский медицинский колледж»

Методическая разработка практического занятия

для преподавателя.

ПМ.01.

Диагностическая деятельность.

Раздел 3. Диагностика в фтизиатрии для специальности 31.02.01

Лечебное дело (углубленной подготовки).

Тема: «Клинические формы первичного туберкулеза.

Методы диагностики»

Преподаватель ПМ.01. Диагностическая деятельность

высшей квалификационной категории

Воронова Е.Н

2016

1

Цели занятия:

Закрепление теоретических знаний по данной теме; знакомство с

особенностями методики обследования пациентов с клиническими

формами первичного туберкулеза, анализ полученных сведений.

Студент должен знать

:



алгоритм исследования пациента при первичном туберкулезе;



субъективную и объективную симптоматику при первичном

туберкулезе;



инструментальные и лабораторные методы, применяемые при

обследовании пациентов с клиническими формами первичного

туберкулеза;



понятие «вираж туберкулиновой пробы», «первичная туберкулезная

интоксикация», «первичный туберкулезный комплекс», «туберкулез

внутригрудных лимфатических узлов»;



техника проведения реакции Манту;



оценку результатов пробы Манту;



правила этики и деонтологии.

Студент должен уметь:



планировать обследование пациента;



осуществлять сбор анамнеза;



применять различные методы обследования пациента;



формулировать предварительный диагноз в соответствии с

современной классификацией;



интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных

методов диагностики;



оформлять медицинскую документацию.

Формируемые компетенции:

2

ПК.2.1

Планировать обследование пациентов различных возрастных групп.

ПК.2.2

Проводить диагностические исследования.

ПК.2.3

Проводить диагностику острых и хронических заболеваний.

ОК.1

Понимать сущность и социальную значимость своей будущей

профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

ОК

.2 Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы

и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их

эффективность и качество.

ОК.3

Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и

нести за них ответственность.

Тип занятия: практическое.

Место проведения:

кабинет доклинической практики.

Время занятия:

180 минут.

Дидактическая база данных.

3

1. Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы студентов

ПМ.01. Диагностическая деятельность Раздел 3. Диагностика в фтизиатрии.

2. Раздаточный материал: «Исследование мокроты»,

«Туберкулинодиагностика», комплекты ситуационных задач, заданий в

тестовой форме.

3. Тонометры.

4.Фонендоскопы.

5. Резиновые перчатки.

6. Пинцеты.

7. Лотки.

8. Вата, спирт.

9. Емкость для дезинфекции одноразовых шприцов, контейнер для

использованных игл.

10. Шприцы одноразовые (туберкулиновые).

11. Фантом предплечья.

Интеграционные связи.

1. Анатомия и физиология.

Тема: Анатомо- физиологические особенности дыхательных путей.

2. ПМ.07 Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по

уходу за больными. Темы: «Внутрибольничные инфекции»,

«Медикаментозное лечение в сестринской практике. Техника в/к инъекций».

Студент должен изучить (повторить) к занятию.

4

1. Методы обследования при туберкулезе.

2. Цели массовой и индивидуальной туберкулинодиагностики.

3. Алгоритм действий при проведении реакции Манту.

4. Определение результатов пробы Манту.

5. Причины, механизм развития, симптомы, принципы диагностики ранней

туберкулезной интоксикации.

6. Причины, механизм развития, симптомы, принципы диагностики

туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

7. Причины, механизм развития, клинику, диагностику первичного

туберкулезного комплекса.

8. Обработка рук медицинской сестры до и после манипуляций.

9. Требования безопасности при контакте с биологическими жидкостями.

10. Утилизация одноразового инструментария.

Хронокарта практического занятия.

5

№

Наименование этапа

Время

1

Организованный момент

5мин

2

Контроль исходного уровня знаний

30мин

3

Вводный инструктаж

5мин

4

Демонстрационная часть

20мин

5

Самостоятельная работа

60мин

6

Закрепление материала

35мин

7

Подведение итогов

15мин

8

Задание на дом

5мин

9

Уборка рабочих мест

5мин

Ход занятия.

6

Действия преподавателя

Действия студентов

Обоснование

методических

приемов

1.Приветствует студентов,

обращает внимание на

внешний вид.

2.Отмечает отсутствующих

3.Сообщает тему,

план и цели занятия.

4.Отвечает на вопросы

студентов.

1.Преветствуют

преподавателя.

2.Осмысливают план

занятия, ставят перед

собой цель.

1.Создание

рабочей

обстановки,

настрой

на

целенаправленную

деятельность.

1.Проводит фронтальный

опрос.

а) определение понятия

«первичный туберкулез»;

б) определение понятия

«туберкулезная

интоксикация у детей и

подростков»;

в) определение понятия

«туберкулез внутригрудных

лимфатических узлов»;

г) определение понятия

«первичный туберкулезный

комплекс»;

д) диагностический

минимум при первичном

обследовании пациентов с

подозрением на туберкулез;

е)методы дополнительного

исследования

, применяемые

для обследования больных

с туберкулезом.

ё) симптомы, выявляемые

при осмотре больного с

туберкулезом.

ж) методы исследования

мокроты;

з) определение понятия

«туберкулинодиагностика»;

и) цели массовой

туберкулинодиагностики.

2.Проводит

индивидуальный опрос

1) Расспрос пациента с

1.Отвечают на вопросы,

дополняют, исправляют

ответы друг друга.

2.Задают вопросы.

1) Отвечают на

вопросы, дополняют и

1.Определение

уровня подготовки

каждого студента к

занятию.

2.Проверка

умение студентов

манипулировать

своими знаниями в

конкретной

ситуации.

1)Определение

уровня усвоения

7

подозрением на туберкулез.

Анамнез болезни. Анамнез

жизни.

2) Характеристика

симптомов определяемых

при пальпации, перкуссии,

аускультации.

3) Лабораторная

диагностика туберкулеза.

Исследование крови,

Исследование мочи,

Исследование мокроты.

4) Методика сбора мокроты

для проведения

микроскопического

исследования на КУМ.

5) Рентгенологические и

эндоскопические

методы исследования,

применяемые для

диагностики туберкулеза.

6) Цели индивидуальной

туберкулинодиагностики.

Противопоказания к

туберкулинодиагностике

7) Алгоритм действий при

проведении реакции Манту.

8) Оценка результатов

пробы Манту. Вираж

туберкулиновых проб.

9) Клиническая

классификация

туберкулеза.

10) Клиническая картина,

диагностические критерии

туберкулезной

интоксикации

у детей и подростков.

11) Клиническая картин,

диагностические критерии

первичного туберкулезного

комплекса.

12) Клиническая картина,

диагностические критерии

туберкулеза внутригрудных

исправляют ответы друг

друга.

учебного материала

каждого студента.

2) Выявления умения

оперировать своими

знаниями.

3) Развитие речи у

студентов.

8

лимфатических узлов.

3. Контролирует ответы

студентов, оценивает

уровень их подготовки.

14) Дает объяснения

студентам по поводу

подготовки к отработке

практических навыков.

1. Демонстрирует

последовательность

действий при проведении

реакции Манту.

2. Объясняет правила

оценки результатов пробы

Манту.

3. Объясняет алгоритм

действий фельдшера при

вираже туберкулиновых

проб.

4. Проводит инструктаж,

как правильно собрать

мокроту для проведения

микроскопического

исследования на КУМ.

5. Отвечает на вопросы

студентов после

демонстрации.

1. Следят за действиями

преподавателя,

запоминают

последовательность

действий.

2. Слушают

преподавателя, задают

вопросы,

конкретизируют свои

знания.

1.Формирование

практических

навыков.

2.Закрепление

теоретических

знаний при

выполнении

манипуляций и

процедур.

3. Воспитание

точности

выполнения.

1. Знакомит студентов с

последовательностью

выполнения

самостоятельной работы.

2. Ставит задачу

предстоящей

самостоятельной работы.

3. Делит студентов на

малые группы по 2

человека:

-для отработки

субъективных и

объективных методов

обследования пациента при

туберкулезе: расспрос,

анамнез заболевания,

анамнез жизни, осмотр,

пальпация, перкуссия,

1. Знакомятся с

методическими

пособиями.

2. Организуют рабочее

место, оговаривают

порядок действий друг с

другом.

3. Задают вопросы по

предстоящей работе.

4. Отрабатывают

алгоритм действий при

обследовании пациента

при туберкулезе,

-проводят определение

ЧДД, подсчет пульса,

измерение температуры

тела в подмышечной

области.

1.Настрой на

самостоятельную

работу, повышение

требовательности к

уровню

теоретической

подготовки.

2. Воспитание

ответственности за

качество

выполненной

работы.

3. Отработка

навыков

практической

деятельности.

9

аускультация;

-Отработки алгоритма:

* определение ЧДД,

* подсчет пульса,

* измерение температуры

тела в подмышечной

области;

* регистрация данных

термометрии в

температурном листе.

-Составление графика

сбора образцов мокроты;

-Отработки алгоритма

действий при проведении

реакции Манту на фантоме.

4.Следит за работой

студентов, указывает на

ошибки.

5.Оказывает

консультативную помощь

при отработке

практических навыков.

-Составляют график

сбора образцов

мокроты;

-Отрабатывают

алгоритм действий при

проведении реакции

Манту на фантоме.

5.Записываютв

дневники

последовательность

выполненной работы.

1. Объясняет цель, ход,

правила деловой игры.

2. В игре принимает

участия… Игра построена

из конкретных ситуаций,

приближенных к

практической деятельности

фельдшера (медсестры).

3. Знакомит участников с

ходом игры, раздает

базовые и дополнительные

данные по запросу,

определяет задания

участникам игры.

1. Слушают задания,

осмысливают ход

выполнения задания,

ставят цели.

2. Участники игры

знакомятся с правилами

выполнения заданий,

изучают базовые

данные.

3. Обдумывают и

проигрывают ситуации

в зависимости от

полученных базовых и

дополнительных данных

(по запросу).

Прим.: см. сценарий

деловой игры.

4. Студенты-арбитры

следят за решением

ситуаций каждым

участником игры, в

дневниках отмечают

правильное выполнение

1. Закрепление

нового материала.

2. Формирование

навыков

практической

деятельности.

3. Воспитание

этических норм

поведения, правил

общения.

10

заданий и допущенные

ошибки, которые

оцениваются

штрафными баллами.

5. Арбитры подводят

итог, высказывают

мнение о выполненной

работе.

1. Отмечает, как все

участники справились со

своими заданиями.

2. Делает выводы об

усвоении знаний и умений.

3. Анализирует ошибки,

говорит на что нужно

обратить внимание,

отмечает положительные

моменты, оценивает

активность каждого

студента.

1. Осмысливают

замечания, отзывы

преподавателя.

2. Участвуют в анализе

теоретических знаний и

практических

манипуляций.

3. Оценивают работу

товарищей, намечают

план устранения

ошибок.

1. Развитие умения

анализировать и

исправлять ошибки.

2. Развитие

аналитического

мышления,

самокритичность.

1. Называет литературу,

страницы учебника.

2. Обращает внимание

студентов на основные

вопросы темы.

3. Дает задания на

повторение темы по

анатомии «Анатомо-

физиологические

особенности дыхательных

путей».

1. Записывают

домашнее задание.

2. Слушают

методические

рекомендации.

3. Задают вопросы.

1.Активизация

самоподготовки.

2. Воспитание

интереса к

самостоятельной

работе.

3. Развитие

поисковых умений.

1. Объявляет об окончании

занятия.

2. Напоминает о

необходимости уборки

рабочих мест.

1. Убирают рабочие

места.

2. Сдают методические

пособия преподавателю.

3. Проводят влажную

уборку.

1. Развитие чувства

ответственности за

порученное дело.

2.Воспитание

трудолюбия.

Деловая игра к практическому занятию.

Тема: «Клинические формы первичного туберкулеза. Методы

диагностики».

11

Пояснительная записка.

Игра представляет собой синтез двух видов учебных игр: метода разорванной

цепочки и метода ролевых игр, применяется на практическом занятии по

ПМ.01. Диагностическая деятельность: Раздел 3. Диагностика в фтизиатрии

для специальности 31.02.01. Лечебное дело (углубленной подготовки) она

построена с учетом знаний и умений, полученных студентами при изучении

анатомии, физиологии, ПМ.07 Выполнение работ по профессии младшая

медицинская сестра по уходу за больными.

Цели игры: Закрепление теоретических знаний и практических навыков,

полученных в ходе занятия.

Игра проводится в конце занятия после самостоятельной работы студентов по

отработке знаний и умений.

Время игры: 35 минут.

Сценарий игры прилагается.

Правила игры

.

1. В игре задействованы все студенты (10 человек).

2. Преподаватель является главным координатором игры.

12

3. Каждый студент играет роль в заданной ситуации, что требует

определенных навыков в выполнении тех или иных процедур, манипуляций.

4. Игра приближена к реальным жизненным условиям, что позволяет

развивать у студентов профессионализм, этические нормы поведения,

клиническое мышление.

Игрой можно воспользоваться как в начале, так и в конце практического

занятия, в зависимости от цели поставленной преподавателем (контроль

знаний и умений или закрепление практических навыков).

* Игра составлена из ситуаций.

* При получении больного от товарища, студент оценивает ход проведения

манипуляции, алгоритм (верно, не верно) и выполняет свое сестринское

вмешательство.

* По ходу выполнения заданий студенты-наблюдатели в дневниках делают

замечания об ошибках, отмечают не точность при выполнении заданий,

определяют свои пути решения проблем.

За точный алгоритм выполнения задания -оценка 5 баллов, при не верном

решении -оценка 2 балла, при допущенных ошибках снижаются штрафные

баллы -оценка снижается в зависимости от количества допущенных ошибок.

После игры, всеми участниками игры проводится разбор ошибок. В

подведении итогов игры и выставлении баллов участвуют два студента-

арбитра и преподаватель.

ДЕЛОВАЯ ИГРА.

Ситуация № 1 (1).

(Примечание: эту задачу решают 3студента).

13

К фельдшеру ФАПа за советом обратилась мать девочки С., 4 лет. Мать

предъявляет жалобы на то, что она худеет и кашляет в течение 2-х месяцев.

При осмотре: правая половина грудной клетки отстает при дыхании от левой.

Что с ребенком? (дополнительные данные по запросу).

Дополнительные данные к ситуации № 1 (1).

Анамнез болезни: девочка болеет в течение 2 месяцев, на протяжении этого

времени отмечалось нарушение сна, снижение аппетита, снижение массы

тела, бледность кожных покровов, быстрая утомляемость, кашель. Анамнез

жизни: в семье у бабушки К., 60 лет, 4 месяца назад был выявлен активный

туберкулез легких. Бабушка проживала с внучкой в одной комнате.

Объективно: при осмотре кожные покровы бледные, правая половина

грудной клетки отстает при дыхании от левой, отмечается расширение

периферической венозной сети в I-II межреберье справа от грудины. При

перкуссии справа в I-II межреберье и в области рукоятки грудины отмечается

притупление перкуторного звука, с границей сужающейся книзу (симптом

чаши Философова). Пульс 132 удара в минуту. Физиологические отправления

в N.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие методы обследования необходимы для постановки диагноза у этой

больной?

Ситуация № 1 (2).

Фельдшер ФАПа направил больную (девочку), 4 лет, на консультацию к

участковому педиатру для дообследования и решения вопроса о дальнейшем

лечении с результатами проб Манту (вакцинация БЦЖ была проведена на 3-й

день жизни). Результаты предыдущих проб Манту: в возрасте 1 год -5 мм; 2

года -5 мм; 3 года -1 мм; на момент обследования ребенка: реакция Манту 20

мм.

Задание:

1.Оцените результаты предыдущих и последней пробы Манту.

2.Тактика врача- педиатра при получении результата последней пробы Манту.

Ситуация № 1 (3).

Больной ребенок (девочка С.,) с целью дообследования направлена в

рентгенологический кабинет и в кабинет доврачебного приема для взятия

первого образца мокроты. Вы фельдшер кабинета доврачебного приема.

Задание:

14

1.Объясните пациентке правила сбора трех образцов мокроты для проведения

микроскопического исследования на КУМ.

2.Оцените полученный результат рентгенологического исследования.

(дополнительные данные по запросу.)

Дополнительные данные к ситуации №1 (3).

При рентгенологическом исследовании выявлено поражение правого легкого:

по всему легочному полю рассеяны неоднородные очаговые тени, корень

легкого несколько расширен.

Ситуация № 2 (1).

(Примечание: эту задачу решают 2 студента).

Вы фельдшер ФАПа, принимаете участие в профилактическом осмотре

учащихся школы. У юноши Д., 16 лет, при прохождении

флюорографического обследования в S

2

правого легкого выявлена тень

средней интенсивности без четких контуров, связанная дорожкой с корнем

легкого.

Вопросы:

1.О каком заболевании с большей вероятностью нужно думать на основании

данных флюорографии?

2.Какие дополнительные методы обследования необходимо применить для

уточнения диагноза?

3.Какова ваша тактика?

(Дополнительные данные по запросу).

Дополнительные данные к ситуации № 2 (1).

Больной отмечает прекращение прибавления массы тела, быструю

утомляемость, слабость, снижение аппетита. Анамнез болезни: в течение 2

месяцев отмечает неоднократные простудные заболевания. Анамнез жизни:

на летних каникулах гостил у дедушки, у которого был выявлен туберкулез

легкого.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы

бледные, рост 178, масса тела 58 кг. При аускультации легких дыхание над

зоной поражения жесткое, здесь же отмечается притупление перкуторного

звука.

Ситуация № 2 (2).

Юноша Д., 16 лет, прошел дообследование, назначенное участковым

педиатром по поводу изменений в легких, при флюорографическом

15

обследовании (в S

2

правого легкого выявлена тень средней интенсивности,

связанная дорожкой с корнем легкого).

Результаты обследования: на томограмме средостения определяется

увеличение трахеобронхиальных лимфатических узлов справа. В общем

анализе крови: лейкоциты- 10,4*10

9

/л, лимфоциты-19%, моноциты -7%, СОЭ-

30мм/ч, общий анализ мочи без патологических изменений. Реакция на

Манту с 2 ТЕ- 9 мм. Посев мокроты на БК - отрицательный.

Вы фельдшер приемного отделения туберкулезного диспансера, куда

направлен больной на лечение по поводу заболевания.

Задание:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Охарактеризуйте результаты полученных лабораторных исследований и

пробы Манту.

(дополнительные данные по запросу, см. ситуацию 2(1) )

Ситуация №3.

Вы фельдшер ФАПа. К вам обратилась пациентка, 14 лет, учащаяся школы,

проживает в сельской местности. Вакцинирована вакциной БЦЖ в родильном

доме, ревакцинирована в 7 лет. Проба Манту 2 ТЕ в настоящее время –12 мм.

В предыдущие годы туберкулиновые пробы были отрицательные. Контакт с

больным туберкулезом отрицает. На диспансерном учете по поводу

заболеваний не состоит, к фтизиатру раннее не направлялась. Жалоб не

предъявляет.

Задание:

1. Оцените пробу Манту с 2 ТЕ, поставьте диагноз.

2. Перечислите дополнительные методы исследования, необходимые для

уточнения диагноза.

Ситуация№4.

Фельдшер здравпункта медучилища по назначению врача провела пробу

Манту студентке А., 17 лет. Через 72 часа после постановки пробы на коже

предплечья выявлен инфильтрат размером 16 мм.

Задание:

16

1. Оцените результат пробы.

2. Тактика фельдшера.

Ситуация №5

Вы работаете в прививочном кабинете фельдшером. К вам направлен ребенок

5 лет для проведения пробы Манту.

Задание:

1. Перечислите оснащение, необходимое для проведения реакции Манту.

2. Выполните алгоритм действий при проведении реакции Манту (на

фантоме).

Ситуация №6

Вы работаете фельдшером в прививочном кабинете. К вам направлен ребенок

4 лет с острой крапивницей для проведения пробы Манту.

Вопросы:

1. Показано ли проведение пробы Манту ребенку в его состоянии?

2. При каких заболеваниях и состояниях противопоказано проведение пробы

Манту?

Ситуация №7

Вы фельдшер прививочного кабинета, проходите аттестацию для дальнейшей

работы.

Вам заданы вопросы:

1. Каковы цели индивидуальной туберкулинодиагностики?

2. Каким образом оцениваются результаты пробы Манту?

Эталоны ответов к ситуациям, разыгранным в деловой игре

.

Эталон ответа к ситуации № 1(1)

1. Предварительный диагноз: туберкулез внутригрудных лимфатических

узлов. Диагноз поставлен на основании жалоб: на кашель, снижение массы

17

тела в течение 2 месяцев; данных анамнеза болезни: отмечается нарушение

сна, снижение аппетита, быстрая утомляемость; данных анамнеза жизни: в

семье у бабушки выявлен активный туберкулез легких; данных объективного

обследования: при осмотре правая половина грудной клетки отстает от левой

при дыхании, отмечается расширение периферической венозной сети в I-II

межреберье справа от грудины; при перкуссии справа в I-II межреберье и в

области рукоятки грудины отмечается притупление перкуторного звука;

пульс 132 удара в минуту.

2. Дополнительные методы исследования, необходимые для уточнения

диагноза:



клинический анализ крови;



бактериоскопическое исследование мокроты, промывных вод желудка и

бронхов (выявляются колонии микобактерий туберкулеза);



бактериологическое исследование мокроты, промывных вод желудка и

бронхов (выявляются колонии микобактерий туберкулеза);



проба Манту: выявляется вираж туберкулиновой пробы;



при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки в двух

проекциях выявляется патология корня легкого с одной стороны;



КТ органов грудной клетки проводится при затруднении в постановке

диагноза.

Эталон ответа к ситуации 1(2)

1. Результаты проб Манту у вакцинированного на 3 день в роддоме ребенка:



в возрасте 1 года проба Манту 5 мм – положительная, что

свидетельствует о поствакцинальной аллергии;



в возрасте 2 года проба Манту 3 мм – сомнительная реакция, что может

свидетельствовать о поствакцинальной аллергии;



в возрасте 3 года проба Манту 1 мм – отрицательная;



в возрасте 4 лет (на момент исследования) проба Манту 20 мм –

гиперергическая реакция, что характеризуется как вираж

туберкулиновых проб и в данном случае свидетельствует о первичном

инфицировании микобактериями туберкулеза.

2. При выявлении виража туберкулиновых проб у пациента, необходимо

направить его на консультацию к фтизиатру, зафиксировать в направлении

следующие сведения:



о вакцинации (ревакцинации БЦЖ);



о результатах туберкулиновых проб по годам;



о контакте с больным туберкулезом;



о флюорографическом обследовании окружения ребенка;



о перенесенных хронических и аллергических заболеваниях;



о предыдущих обследованиях у фтизиатра (при их наличии);

18



данные клинико-лабораторного исследования (общий анализ крови и

мочи);



заключение сопутствующих специалистов при наличии сопутствующей

патологии.

Эталон ответа к ситуации 1(3)

1. Исследование мокроты КУМ – это обязательный элемент

противотуберкулезных мероприятий. При положительных или сомнительных

результатах бактериоскопии, при первичном обследовании, а так же при

отрицательных, но с наличием клинико-рентгенологических симптомов

пациент направляется в противотуберкулезное учреждение для

подтверждения или исключения диагноза туберкулеза более совершенными

диагностическими методами. Противопоказания к применению метода

бактериоскопии нет.

Инструктаж пациента по сбору качественного образца

мокроты.



Перед сдачей мокроты прополоскать рот водой, что бы удалить

частицы пищи и загрязняющую микрофлору ротовой полости (зубы

перед сбором мокроты не чистить);



пациент должен сделать два глубоких вдоха, задерживая дыхание на

несколько секунд после каждого вдоха и медленно выдыхая. Затем

вдохнуть в третий раз и с силой выдохнуть воздух. Еще раз вздохнуть и

хорошо откашляться;



поднести контейнер ко рту и осторожно сплюнуть мокроту в него после

откашливания;



плотно закрыть контейнер крышкой.

График сбора мокроты.

1.Медработники у пациентов с подозрением на туберкулез должны собрать

три образца мокроты в течение двух дней согласно графику:



первый образец мокроты собирают под наблюдением медицинского

работника во время приема пациента с подозрением на туберкулез.

Нужно предупредить пациента о необходимости прийти на прием на

следующий день;



перед уходом пациент получает контейнер для сбора второго образца

мокроты, в который нужно собрать утреннюю мокроту дома до прихода

на прием (второй день). На внешней стороне контейнера должен быть

написан номер образца (один, два, три), который сдал пациент в рамках

одного исследования. Пациент собирает мокроту ранним утром сразу

после пробуждения натощак, но после чистки зубов и как можно скорее

19

приносит собранный образец в медицинское учреждение

ответственному за сбор материала медицинскому работнику;



когда пациент приходит на прием со вторым образцом мокроты (второй

день), то в присутствии медработника должен собрать третий образец.

2.В результате рентгенологического исследования выявлено поражение

правого легкого: очаги и ограниченная диссеминация, патологические

изменения корня легкого – увеличение размеров тени корня (корни с

включением гиперплазированных лимфатических узлов).

Эталон ответа к ситуации № 2(1)

1. На основании данных флюорографического обследования юноши Д., 16

лет (в S

2

правого легкого выявлена тень средней интенсивности без четких

контуров, связанная дорожкой с корнем легкого) можно думать о первичном

туберкулезном комплексе.

2. Для уточнения диагноза необходимо выяснить из анамнеза данные о

контакте с больным туберкулезом, наличие вредных привычек, данные БЦЖ;

провести объективное обследование пациента: при перкуссии в легком при

обширной воспалительной реакции определяется притупление перкуторного

звука, при аускультации над зоной поражения дыхание становится жестким;

провести бактериоскопическое исследование мокроты, промывных вод

желудка и бронхов (при подтверждении диагноза выявляют микобактерии

туберкулеза); провести бактериологическое исследование мокроты,

промывных вод желудка и бронхов (выявляются колонии МБТ при

подтверждении диагноза); провести пробу Манту (вираж туберкулиновой

пробы), лабораторные исследования (общий анализ крови и мочи);

углубленное обследование КМ и МРТ.

3. Пациент нуждается в консультации фтизиатра.

Эталон ответа к ситуации 2(2)

1. Предварительный диагноз: первичный туберкулезный комплекс. Диагноз

поставлен по данным флюорографического обследования – в S

2

правого

легкого, выявлена тень средней интенсивности без четких контуров,

связанная дорожкой с корнем легкого; на томограмме средостения

определяется увеличение трахеобронхиальных лимфатических узлов справа,

характерно несоответствие рентгенологической картины и скудной

клинической симптоматики (слабость, быстрая утомляемость, снижение

аппетита, наблюдаемые в течение двух месяцев). Наличие контакта с

бактериовыделителем. Результаты объективного обследования: при

аускультации легких справа в области 1-2 межреберья отмечается жесткое

дыхание, при перкуссии легких в области 1-2 межреберья притупление

перкуторного звука:

20



2. В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз (лейкоциты: 10,4*

10

9

/Л), увеличение СОЭ - 30 мм;



посев мокроты на БК – отрицательный, что можно объяснить

отсутствием признаков распада в пневмоническом очаге легкого;



результат пробы Манту 2ТЕ – 9 мм, что соответствует

слабоположительной реакции.

Эталон ответа к ситуации №3.

1. Результат пробы Манту с 2 ТЕ – 12 мм, что соответствует положительной

реакции средней интенсивности. Ребенок был вакцинирован и

ревакцинирован в соответствии с календарем прививок. Проба Манту в

возрасте 14 лет положительная (в предыдущие годы туберкулиновые пробы

были отрицательные).

Диагноз: вираж туберкулиновой пробы.

2. Пациентка нуждается в обследовании на туберкулез: рентгенография

грудной клетки, бактериоскопия мокроты, общий анализ крови и мочи, при

наличии сопутствующей патологии– имея заключение соответствующих

специалистов. Имея результаты обследования и сведения о вакцинации

(ревакцинации БЦЖ), о результатах туберкулиновых проб по годам, о

перенесенных хронических и аллергических заболеваниях, пациентка должна

быть направлена на консультацию к фтизиатру.

Эталон ответа к ситуации №4

1. Результат пробы Манту-16 мм, что соответствует положительной реакции.

2. Студентка должна быть направлена на дообследование к участковому

педиатру, с последующим направлением на консультацию к фтизиатру с

результатами полученных лабораторно-рентгенологических данных

исследований.

Эталон ответа к ситуации №5

1.Техника проведения реакции Манту.

Оснащение:



ампула с туберкулином;



резиновые перчатки;



бикс размером 18*14 см со стерильными ватными шариками;

21



туберкулиновые шприцы одноразового использования с тонкими

короткими иглами, коротким косым срезом;



линейка миллиметровая, длиной 100 мм из пластмассы;



флакон емкостью 50 мл с 70% этиловым спиртом;



иглы инъекционные № 0840 для извлечения туберкулина из флакона;



пинцеты анатомические длиной 15 см.

2.Алгоритм действий при проведении реакции Манту.

Медсестра (фельдшер):



объясняет цель и ход процедуры;



получает его согласие на проведение процедуры;



моет руки, надевает перчатки;



проверяет целостность ампулы и срок годности туберкулина;



обрабатывает шейку ампулы спиртом, вскрывает ампулу;



набирает 0,2 мл туберкулина в туберкулиновый шприц;



удаляет 0,1 мл туберкулина;



обрабатывает ватным шариком, смоченным спиртом, среднюю треть

внутренней поверхности предплечья, затем ватным шариком,

смоченным спиртом, обрабатывает место инъекции;



внутрикожно под углом 0-5

°

иглу срезом вверх почти параллельно

коже, так, чтобы срез иглы скрылся в толще эпидермиса, надавливает

на поршень и вводит 0,1 мл туберкулина, на месте инъекции должна

образоваться папула беловатого цвета;



извлекает иглу, не прижимая место инъекции ватным шариком,

смоченным спиртом;



шприц замачивает в дезрастворе;



снятые перчатки замачивает в дезрастворе;



моет и высушивает руки;



записывает в прививочный лист: номер, серию туберкулина, дату

проведения пробы Манту;



объясняет пациенту, что место инъекции нельзя тереть, расчесывать,

мочить, ничем не смазывать;



оценивает результат пробы Манту через 72 часа, измеряя размеры

папулы – в мм прозрачной линейкой поперек предплечья;



медсестра заносит результат измерения в прививочный лист.

(Алгоритм действий при проведении реакции Манту выполняется

студентом на фантоме предплечья).

Эталон ответа к ситуации 6.

1. Проведение пробы Манту ребенку с острой крапивницей противопоказано.

2. Противопоказания к туберкулинодиагностике:

22



острые и хронические заболевания в период обострения;



кожные заболевания;



аллергические заболевания;



карантин в детских учреждениях и в школе;



беременность;



эпилепсия.

Эталон ответа к ситуации № 7.

1. Цели индивидуальной туберкулинодиагностики:



дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной

аллергии к туберкулину;



дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний;



определение порога индивидуальной чувствительности к туберкулину;



определение активности туберкулезного процесса;



оценка эффективности противотуберкулезного лечения.

2. Оценка результатов пробы Манту проводится через 72 часа:



отрицательная реакция- уколочная реакция диаметром 0-1 мм или

полное отсутствие инфильтрата;



сомнительная реакция: инфильтрат в месте инъекции диаметром 2-4 мм

или гиперемия любых размеров без инфильтрата;



положительная реакция: инфильтрат диаметром 5 мм и более;



слабоположительная реакция: инфильтрат диаметром 5-9 мм;



средней интенсивности: инфильтрат диаметром 10-14 мм;



выраженная: инфильтрат диаметром 15-16 мм;



гиперергическая реакция: инфильтрат диаметром более 17 мм у детей

или более 21 у взрослых, наличие некроза, лимфаденита или

лимфангоита.

23