ГБПОУ РД «ДБМК» им. Р.П. Аскерханова

ДОКЛАД

на тему:

«СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ

ПРИ ЛЕЧЕНИИ ИНФАРКТА МИОКАРДА»

Преподаватель: М.Ю.Шахмарданова

Махачкала 2020г.

АКТУАЛЬНОСТЬ

По данным ВОЗ в результате ИБС ежегодно человечество теряет 2,5 млн.

жителей, причём более 1/3 из них приходится на лиц трудоспособного

возраста.

Более 1 миллиона россиян ежегодно умирают от ССЗ из них 634 тыс. имели

диагноз — инфаркт миокарда.

Среди общей смертности в России ССЗ составляют 57%.

В течение 1месяца с начала развития ИМ, включая догоспитальный период,

умирает 40-50 % больных.

За последние 15лет возросла смертность от ССЗ

-в возрасте 20-24 года на 82%, -среди 30-35 летних на 63%.

ЛЕЧЕНИЕ

ЛЕЧЕНИЕ ИМ В ПЕРВЫЕ ЧАСЫ - на догоспитальном этапе, в отделении

интенсивной терапии и реанимации проводят в трех основных направлениях:

- устранение боли

- ограничение очага некроза сердечной мышцы

- предупреждение аритмий

ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

начинается с:



обеспечения жизненно важных функций: Кислородотерапия, контроль

А/Д, ЧСС.

регистрации ЭКГ. При подьеме ST, если нет возможности быстрой

доставки больного в специализированный кардиологический стационар-

начинать проводить тромболизис

При отсутствии подъема ST, когда вероятность, что закупоривший

артерию тромб «свежий», который можно растворить, больного везут в

кардиологический или многопрофильный стационар, где есть отделение

реанимации.



обезболивание:

нейролептоанальгезия,

наркотические

или

ненаркотические обезболивающие препараты;



экспресс-теста на уровень тропонинов (полоски, куда капается капля

крови, и они показывают, (-) результат или (+) ,определяется уровень

тропонинов – маркеров некроза миокарда. В норме (-) уровень

тропонинов.



Антиагреганты: аспирин



Антикоагулянты: «Гепарин», «Фраксипарин», « Клексан», в/в или п/к



Нитраты в/в кап-но «Нитроглицерин», «Изокет»в/в;под контролем АД



бета-блокаторы в/в, Пропронолол - уменьшает потребность миокарда в

кислороде-в/в или тб.

ЛЕЧЕНИЕ В СТАЦИОНАРЕ:

1.

ЭКГ в динамике.

2.

КонтрольА/Д, ЧСС,ЧДД

3.

Повторно определяют уровЕНЬ тропонинов и других ферментов (КФК,

АСТ,ЛДГ,

миоглобина),

являющихся

дополнительными

маркерами

гибели миокарда.

4.

При подъеме сегмента ST, если нет противопоказаний, проводится

тромболизис(если

не

сделан

на

догоспитаоьном

этапе)

5.

Обязательно определяются и другие показатели работы организма:

уровни глюкозы, электролитов, мочевины и креатинина, состояние

липидного обмена,

6.

Проводится УЗИ сердца с допплерографией – чтобы оценить

кровоснабжение сердца (выявить нет ли аневризмы сердца) .

7.

При

необходимости,

для

профилактики

внезапной

смерти,

устанавливают искусственный водитель ритма (кардиостимулятор).

8.

Через некоторое время (в зависимости от состояния больного характера

изменений

на

ЭКГ),

если

нет

противопоказаний,проводится

коронарография.

9.

Лечение ранних осложнений(при необходимости).



УСТРАНЕНИЕ БОЛИ

На догоспитальном этапе:

1.Начинать с нейролептанальгезии, (т.к. при этом меньше осложнений)

- фентанил 0,005% 1-2 мл в/в на глюкозе;

- дроперидол 0,25% 2мл в/в на глюкозе;

- таламонал (содержит в 1 мл 0,05 мг фентанила и 2,5 мг дроперидола) 2-4 мл

в/в струйно. Аналгетический эффект наступает немедленно после в/в

введения и сохраняется 30 мин. При неполном эффекте вводят через 60 мин:

2.Наркотические анальгетики: морфин 1% -1,0 , омнопон 2% - 1,0, промедол

1% - 1,0 ( п/к или в/в струйно)

Вводить морфин следует только в/в в 2-3 этапа, в общей дозе до 10 мг (1 мл

1% р-ра) на 10 мл 0,9%р-раNaCl.

Побочные действия:

угнетение дыхательного центра –( налорфин 1-2 мл в/в);г) ваготропное

действие - брадикардия, ь тошнота, рвота, угнетение перистальтики

кишечника и парез мускулатуры мочевого пузыря.

При невозможности применения наркотических анальгетиков следует

вводить буторфанол, трамадол .

Для усиления обезболивающего эффекта, снятия тревоги, беспокойства,

возбуждения:- анальгин 5О% - 2,0 в/м или в/в;- димедрол 1% - 1,0 в/м

(седативный эффект).

3.Закисно-кислородная аналгезия- Ингаляция закисью азота и кислородом в

соотношении 2,5:1 в течение 10 мин.

4.В стационаре для обезболивания - перидуральная анестезия



ОГРАНИЧЕНИЕ ОЧАГА НЕКРОЗА:

-антиагреганты

-антикоагулянты

-тромболитики

1.АНТИАГРЕГАНТЫ



Ингибитор биосинтеза тромбоксана А2 в тромбоцитах (1поколение)

Препаратом выбора -является аспирин(АЦСК)-золотой стандарт своей

группы, имея доказанную эффективность, удовлетворительную

безопасность, небольшую нагрузочную дозу (150-325 мг), а также

возможность неопределенно длительного приема в дозе 75-125 мг(1 раз в

сутки). Действие заключается в ингибировании биосинтеза тромбоксана А2

в тромбоцитах, вызывающего коронаспазм, замедляя агрегацию и адгезию

тромбоцитов.



Блокаторы Р2У12рецепторов тромбоцитов(2 поколение)

-Тиенопиридины(тиклопидин, клопидогрел, прасугрел) - подавляют

агрегацию тромбоцитов, снижая количество АДФ(Р2Y

12

)-рецепторов и

блокируя связывание с ними АДФ.

-Тиклопидин-эффект примерно равен АСПИРИНу действует на 5-е сутки,

поэтому не годится в неотложных ситуациях.( 500 мг/сут в 1-2 приема).

-Клопидогрель в дозе 75 мг/сут по активности и безопасности значительно

превосходит ТИКЛОПИДИН и АСПИРИН.

Он может использоваться в комбинации с АСПИРИНОМ при ИМ, и ЧКВ,

когда необходима терапия двумя антиагрегантами. Доза клопидогреля в

этом случае составляет 75 мг/сут (после нагрузочной в 300 мг/сут), а

длительность комбинированной терапии достигает 12 мес.(тб.по 75мг.).

-Прасугрел-более эффективен, чем клопидогрел, в профилактике

ишемических событий после выполненного ЧКВ.

Новое поколение блокаторов тромбоцитарных Р2У12-рецепторов не

относящихся к тиенопиридинам

:(

тикагрелор,кангрелор)

- Тикагрелор (БРИЛИНТА)(капсулы или тбх 2рв день.перорально),

менее

безопасный ,чем клопидогрель

.

Нагрузочная доза составляет 0,18 г. Далее рекомендуется принимать по 90 мг

сх 2 раза в день(длительно).вызывает одышку и синяки. При отсутствии

противопоказаний, применяется в комплексе АСПИРИНОМ(0,075-0,15 г).

-Кангрелор обладает быстрым, но очень коротким действием. При в/в

болюсном введении угнетает агрегацию тромбоцитов -сразу и длится 20

минут,что актуально, у кардиохирургических пациентов.

2.АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ

– это одна из групп ЛС, препятствующих образованию в сосудах тромбов. В

зависимости от механизма действия их делят на 2 подгруппы:

антикоагулянты прямого и непрямого действия.



А

нтикоагулянты прямого действия

:

o

Препараты нефракционированного гепарина

o

Препараты низкомолекулярного гепарина



Дальтепарин (Фрагмин)



Эноксапарин (Клексан, Новопарин, Фленокс)



Надропарин (Фраксипарин)



Бемипарин (Цибор)

o

Гепариноиды



Сулодексин (Вессел Дуэ Ф)



Пентосан Полисульфат

o

Препараты гирудина

o

Фондапаринукс (Арикстра)

o

Ривароксабан (Ксарелто)



Антикоагулянты

непрямого

действия:



Фенилин



Дикумарин



Варфарин

o

Препараты нефракционированного гепарина(НФГ)

Гепарин -это основной представитель группы, который :

- угнетает тромбин, снижает активность факторов свертывания крови

(II,IX,X,XI,XII), угнетая превращение фибриногена в фибрин, а также

замедляет агрегацию и адгезию тромбоцитов, уменьшает коронароспазм.

Выпускается для инъекций (в 1 мл - содержится 5000 ЕД.), а также в виде

гелей и мазей.

-для профилактики внутрисердечного тромбоза и тромбоза в коронарных

артериях.

-при переднем обширном ИМ, при фибрилляции предсердий, при

постинфарктной стенокардии.

• Рекомендуемая доза гепарина –в/в болюсно: 60 ЕД/кг, но не более 4000

ЕД; инфузионно: 12 ЕД/кг (но не более 1000 ЕД/ч) в течение от 24 до 48

часов. Контроль АЧТВ – через 3, 6, 12, 24 часа, затем 1 раз в 3 дня) Вводят

п/к, в/м, в/в.

Действует быстро, но кратковременно (4-6часов.) Часто назначают

гепарин не самостоятельно, а в комбинации с фибринолитиками и

антиагрегантами. Применение НФГ(гепарина) требует регулярного

мониторинга показателей свертываемости крови (АЧТВ,эффективен для

экстренной ситуации(догоспитально (1-2 дня) , затем можно перейти на

НМГили антикоагулянты непрямого действия.

o

Препараты низкомолекулярного гепарина(НМГ):

Надропорин,Эноксапарин,Дальтепарин,Бемипарин

Преимущества перед гепарином- это безопасность применения, отсутствие

необходимости в контроле свертывания крови, прием 1-2 раза в сутки.

Действует путем инактивации фактора Ха всасываются лучше, действуют

дольше.

Надропарин (Фраксипарин)-При п/к , макс.концентрация крови через 4-6

часов,1-2раза в сутки (можно и в/в)

Дальтепарин (Фрагмин)-(в/в,п/к)

Эноксапарин (Клексан, Новопарин, Фленокс)

При п/к введении. Макс.концентрация через 3-5 часов. Период

полувыведения равен более, чем 2-м суток. .

Клексан, р-р для п/к введения 10 тыс. анти-Ха МЕ/мл, 0,4 мл - шприцы № 10

Бемипарин (Цибор) р-р для п/к введения 3500 анти-Ха МЕ /0,2 мл, шприцы

№ 10

o

Гепариноиды

–синтетические мукополисахариды(антикоагулянты прямого действия)

ингибитор активированного фактора X (Ха), антитромботическое действие.

Фондапаринукс (Арикстра)- п/к ,макс.концентрация его в крови - через 2

часа. Путь введения - п/к,в/в.

Применяется при ОКС, как антикоагулянтное сопровождение тромболизиса

В случае ОКС без подъема сегмента ST- является препаратом выбора

независимо от выбранной стратегии лечения - ранней инвазивной или

консервативной.) дозе 2.5мг/сут. в течение 8 суток..

Ривароксабан (Ксарелто)-макс. концентрация в крови - через 3часа после

однократного приема внутрь-по тбх2раза.

Сулодексинпа-в иньекциях и таблетках

Пентосанполисульфат-- таблетки, покрытые оболочкой, и раствор для

инъекций.

o

Препараты гирудина

Гирудин(пиявок) - сходен с препаратами гепарина обладает

антитромботическими свойствами. связываясь непосредственно с тромбином

ингибирует его.



Антикоагулянты непрямого действия

Непрямые антикоагулянты - это ЛС, противоположные по действию

витамину К, затрудняют формирование в печени протромбина, VII, IX и X

факторов свертывания.

1.Фенилин - выпускается в тб. по 0,03 х1р.Назначается под контролем ПТИ.

2.Дикумарин(из донника).Впоследствии дикумарин был вытеснен

неодикумарином и варфарином..

3.Варфарин под разными коммерческими названиями выпускается в тб. по

2,5, 3 и 5 мг. Действует спустя 36-72 часа, а макс. действие к 5- 7 дню.

Начинают с 2 таблеток в сутки-1 раз. Коррекцию дозы проводят на 2-5 сутки

3.ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ (ТЛТ)

ТЛТ - основа медикаментозного лечения ИМ и является самым крупным

достижением в лечении ИМ после- дефибриллятора.

Высокая агрессивность такого лечения обусловливает нежелательные

эффекты терапии. Тяжелые кровотечения, значительное количество

рецидивов заболевания, относительно высокая летальность больных,

сложность их ведения не позволяют начинать тромболизис на

догоспитальном этапе.

К появившимся в последние годы новым тромболитическим препаратам

относятся ретеплаза и тенектеплаза . По сравнению с альтеплазой и

ретеплазой, тенектеплазу в виде одного в/в болюса. Такой способ введения

очень удобен и позволяет начинать тромболизис еще на догоспитальном

этапе.

ТЛТ. Однако из-за возможных осложнений тромболитики применяются,

например, в США всего в 25 — 35% случаев. Во многих клиниках

достаточно мощной альтернативой стал метод баллонной коронарной

ангиопластики (БКА), который позволяет восстановить перфузию в 95%.

Абсолютные противопоказания : склонность к кровотечениям,

расслаивающаяся аневризма аорты, предшествовавшая за 3 недели

операция, инсульт, АД > 180/100 мм рт. ст.).

При кардиогенном шоке доказано преимущество БКА (увеличение

выживаемости на 50%).

В настоящее время широкое распространение в качестве тромболитиков

получили препараты нативной стрептокиназы — альтеплаза, ретеплаза,

урокиназа, проурокиназа, тенектеплаза, ланотеплаза. Существуют

различные схемы введения тромболитиков.

1. Альтеплаза незначительно превосходит стрептокиназу по эффективности,

но вызывает достоверно больше внутричерепных кровотечений.

15 мг в/в струйно. 50мг в/в инфузия- 30 мин. с последующей инфузией 35 мг в

течение 60 мин. до достижения максимальной дозы – 100 мг.

2. Ретеплаза эквивалентна стрептокиназе и не превосходит альтеплазу

3. Тенектеплаза эквивалентна альтеплазе, но безопаснее – вызывает меньше

тяжелых внутричерепных кровотечений.Можноее вводитьв виде одного в/в

болюса. Для растворения препарата- вода для инъекций, содержащийся в

прилагаемом шприце, во флакон с порошком. Макс.доза 10 000 ЕД (50 мг). в/

в в течение 5-10 сек

.

.

4. Ланотеплаза эквивалентна альтеплазе, но вызывает больше

внутричерепных кровотечений

Вывод: Существующие на данный момент ТЛТ, дают очень ограниченный

прирост клинической эффективности.

При ТЛТ основное и тяжелое ее осложнение- кровотечение.



ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ АРИТМИЙ

НИТРАТЫ:

Сразу 0,5 мг нитроглицерина п/я(повторно), далее при тяжелом ангинозном

болевом синдроме 10 мг нитроглицерина в 100 мл 0,9% раствора натрия

хлорида вводят в/в капельно,(при отсутствии гипотензии и брадикардии).

Концентрат для приготовления раствора для инфузий 1 мг/мл по 2, 5 и 10 мл

в ампулы. (По 5мкг/мин.под контролем А/Д)

В условиях стационара - нитроглицерин в составе поляризующей смеси - в/в

капельно.

Фибрилляция желудочков при ИМ может быть первичной и вторичной.

Первичная ФЖ примерно 50% в первые 2 ч ИМ.

Вторичная ФЖ развивается как агональный ритм на фоне других тяжелых

осложнений заболевания, прежде всего нарастающей СН.

Показаны проведение СЛР и немедленная дефибрилляция.

Аритмии, обусловленные сердечной недостаточностью (синусовая или

предсердная тахикардии и, особенно, мерцание или трепетание предсердий),

протекают тяжело, быстро и значительно ухудшают гемодинамику-

назначают в/в капельное введение 0,25 мг дигоксина или строфантина с

препаратами калия и магния.

Тяжелые нарушения гемодинамики (отек легких, шок), вызванные аритмией,

являются абсолютным жизненным показанием к проведению ЭИТ.

Для лечения желудочковой тахикардии препаратом выбора является

лидокаин в дозе 1-1,5 мг/кг вводят в/в медленно, а затем по 0,5-0,75 мг/кг

каждые 5 мин до подавления тахикардии или достижения суммарно дозы 3

мг/кг.

БЕТА-БЛОКАТОРЫ:

Снижают ЧСС и уменьшют потребность миокарда в кислороде.

(Эти свойства дают в совокупности хороший антиангинальный эффект.)

Предупреждают развитие аритмий. Особенно показаны β-блокаторы при

обширных инфарктах миокарда с зубцом Q.

Лечение начинают с в/в введения препаратов, однако на догоспитальном

этапе b-блокаторы безопаснее назначать внутрь.

Пропранолол (анаприлин)в первые часы ИМ по 1 мг в/в повторно (суммарная

доза не должна превышать 6 мг) или в дозе 20-40 мг внутрь.

Метопролол в первые часы ИМ вводить в/в по 5 мг в течение 2 мин, повторяя

с интервалом в 5 мин до достижения суммарной дозы 15 мг. Далее

назначают внутрь по 50 мг через 6 ч (200 мг/сут).

А ТАКЖЕ ПРИМЕНЯЮТ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ИНФАКТА МИОКАРДА:

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ:

при оказании неотложной помощи больным с ангинозным болевым статусом

используют в дополнение к нитроглицерину при противопоказаниях к

лечению b-адреноблокаторами или подозрении на спазм коронарных

артерий. Назначают внутрь 40-80 мг верапамила или 30-60 мг дилтиазема.

ИНГИБИТОРЫ АПФ

Начинать как можно раньше и длительное время

Противопоказаны :при кардиогенном шоке и артериальной гипотензии.

Каптоприл применяют, начиная с дозы 6,25 мг (per os), повышая дозу

постепенно, далее по 20 — 50 мг 2 раза в сутки (длительно)

Эналаприл назначают в дозе 5 мг- 10 мг 1 раз в сутки(длительно)

КО-Периндоприл(с диуретиком индопамидом)-нового поколения

СТАТИНЫ

После стабилизации состояния пациентов без промедления начинается

гиполипидемическое лечение

при дополнительном применении существенно снижают летальность и

частоту осложнений у пациентов с высоким и средним уровнем ЛПНП .

(аторвастатин-3 поколения).

Начальная доза составляет в среднем 10 мг 1

раз/сут. Доза варьирует от 10 до 80 мг 1 раз/сут.(длительно).

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Для оказания экстренной помощи при умеренной острой застойной СН

быстродействующие диуретики (лазикс), нитроглицерин, иАПФ (каптоприл).

. КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

а) Рефлекторный б) Истинный кардиогенный шок.

- обеболивание(морфин,фентанил)

-сосудотонизирующие средства(норадреналин,допамин)

-сердечные гликозиды(строфантин,коргликон)

-глюкокортикоиды

-гепарин

-реополиглюкин,полиглюкин

-бикарбонат натрия

Также иногда используют аортальную контрапульсацию - один из видов

вспомогательного кровообращения,

операцию иссечения зоны некроза в остром периоде, гипербарическую

оксигенацию.

ПРОГНОЗ

Общая смертность при остром коронарном синдроме составляет 20-40%, при

этом большинство пациентов погибает еще до того, как будут доставлены в

больницу (многие – от такой смертельной аритмии как фибрилляция

желудочков). О том, что у человека имеется высокий риск смерти, можно

сказать по таким признакам:



человеку больше 60 лет;



у него снизилось артериальное давление;



развилось учащение сердцебиения;



развилась острая сердечная недостаточность выше 1 класса по Kilip, то

есть имеются или только влажные хрипы в легких, или уже повысилось

давление в легочной артерии, или развился отек легких, или развилось

шоковое состояние с падением артериального давления, уменьшением

количества отделяемой мочи, нарушением сознания;



человек страдает сахарным диабетом;



инфаркт развился по передней стенке;



человек уже переносил инфаркт миокарда.