Тема: «ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА»

Преподаватель

Белоус Александр Николаевич

Областное Государственное бюджетное

учреждение профессиональное образовательное «Рославльский медицинский

техникум»

г. Рославль Смоленская область.

Актуальность темы:

Конец XX и начало XXI века характеризуется резким ростом

травматизма,

что

связано

с

возрастающими

транспортными

потоками,

высотным

строительством и криминализацией общества. Особенно заметны эти тенденции в крупных

городах. За исключением черепно-мозговой травмы абдоминальные повреждения являются

самыми опасными, т.к. сопровождаются большим числом осложнений, высоким уровнем

летальности и инвалидизации. Общая летальность пострадавших с повреждениями живота

при сочетанной травме достигает 60%. Первое место по частоте повреждений органов

брюшной

полости

занимают

паренхиматозные

органы

(печень,

селезенка,

почки).

Эффективность оказания медицинской помощи при любой травме в значительной степени

зависит от ее организации, которая немыслима без четкой классификации повреждений.

Содержание занятия (лекции).

Причины: 1.Непосредственно прямой удар. 2. Сдавление между предметами.

3.Падение с высоты. 4.Дорожно-транспортные аварии. 5. Удар колющими и режущими

предметами. 6.Огнестрельные и минно-взрывные ранения.

Классификация

Травма

живота делится на: изолированную, множественную, сочетанную и

комбинированную.

Кроме того, травма живота делится на 2 большие группы: открытую и закрытую.

Открытые

повреждения

живота

бывают

двух

видов:

непроникающие

и

проникающие. Критерием служит повреждение париетального листка брюшины.

По этиологии раны делятся: колотые, резанные, рубленные, рваные, ушибленные,

огнестрельные.

Непроникающие раны делятся на 2 группы:

1.Ранение тканей брюшной стенки 2.Ранение внебрюшинно расположенных органов.

Проникающие раны бывают 2 видов:

1. Без повреждения внутренних органов. 2.С повреждением внутренних органов.

Закрытая травма живота делится на 2 большие группы:

1.Без повреждения внутренних органов. 2. С повреждением внутренних органов.

Все травмы живота с повреждением внутренних органов бывают нескольких видов:

1.Повреждение органов брюшной полости.2.Повреждения органов забрюшинного

пространства.3.Повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

По виду поврежденного органа:

1.Повреждение

полого

органа.2.Повреждение

паренхиматозного

органа.3.Повреждение полого и паренхиматозного органов. 4.Повреждение крупных

сосудов.

Клиника и диагностика.

Клиника повреждений брюшной полости зависит от характера травмы и локализации

повреждения. Она различна при повреждении полых и паренхиматозных органов. При

повреждении полых органов на первый план выступает клиника перитонита. При

повреждении

паренхиматозных

органов

клиника

внутреннего

кровотечения.

При

одновременном повреждении этих органов, клиника наслаивается одна на другую.

Алгоритм диагностики включает в себя:

1.

Выяснение

обстоятельств

травмы.

2.Жалобы

пострадавшего.

3.Осмотр.

4.Пальпация.

5.Перкуссия.

6.Аускультация.

7.Лабораторная

диагностика.

8.Рентгенологическая

диагностика.

9.Инструментальные

методы

обследования.

10.Дополнительные методы обследования.

Выяснение обстоятельств травмы имеет большое значение в постановке правильного

диагноза. Необходимо выяснить механизм травмы и время, прошедшее с момента

повреждения. Если пострадавший находится без сознания, то обстоятельства травмы

выясняют у сопровождающих или работников скорой помощи.

Жалобы.1.Основная жалоба - боль в животе. Она бывает разной интенсивности,

локализации и иррадиации.

При разрыве полого органа боль бывает очень сильная, распространяется по всему

животу. При гемоперитонеуме - боль менее интенсивная, отдаёт в плечо, лопатку.

2.Сухость во рту чаще всего встречается при повреждении полого органа, но может

быть и при повреждении паренхиматозного.

3.Рвота.

4.Вздутие живота. Может быть, при перитоните и при скоплении крови в брюшной

полости .

5.Задержка газов. Является характерным признаком пареза желудочно-кишечного

тракта.

6.Затрудненное мочеиспускание встречается при повреждении мочевыводящих путей.

Может быть рефлекторным при любых повреждениях.

Осмотр.

1.Оцениваем

сознание

больного.

Чаще

всего

пострадавшие

с

изолированными повреждениями живота находятся в ясном сознании. Если сознание у

больного отсутствует, нужно думать о сочетании повреждения живота и головы .Выясняем

другие причины отсутствия сознания. Определяем степень алкогольного опьянения.

2.Положение пострадавшего. Скопление большого количества жидкости в брюшной

полости вызывает т.н. симптом “Ваньки-встаньки”. Пострадавший не может находиться в

положении лёжа на спине и пытается встать или сесть. Этот симптом характерен для

разрыва паренхиматозного органа и мочевого пузыря. При перитоните больной находится в

вынужденном положении, лёжа на боку с приведёнными к животу ногами.

3.Наличие признаков анемии: бледность кожных покровов и слизистых, холодный

пот, частое и поверхностное дыхание, снижение артериального давления, тахикардия со

слабым наполнением пульса. Определяем шоковый индекс Алговера-Бурри: отношение

частоты пульса к значению систолического артериального давления. Величина индекса

больше I говорит о шоке II-III.

4.Осмотр языка. Сухой язык-признак перитонита.

5.Осмотр живота. Отсутствие дыхательных экскурсий брюшной стенки характерно

для повреждения органов брюшной полости. Вздутие живота встречается как при

перитоните, так и при повреждениях паренхиматозных органов. Асимметрия брюшной

стенки встречается при гематомах брюшной полости и забрюшинного пространства,

ограниченных скоплениях жидкости в брюшной полости, инфильтратах. Абсцессах,

кишечной непроходимости. Затем выявляем местные признаки повреждения: гематомы,

ссадины, раны. При осмотре раны определяем её вид, состояние, размеры, наличие

2

наружного кровотечения, наличие эвентерации органа. Выявляем присутствие в ране

инородных тел.

6.Наличие гематурии характерно для повреждения почек и мочевыводящих путей.

7.Выявить наличие у пострадавшего непроизвольного мочеиспускания и дефекации.

Непроизвольная

дефекация-признак

геморрагического

шока.

Анальные

сфинктеры

полностью расслаблены при давлении ниже 60.Это прогностически неблагоприятный

признак.

Пальпация. При пальпации живота определяем, имеется или отсутствует напряжение

мышц передней брюшной стенки. Напряжение мышц -признак разрыва полого органа.

Определяем симптом Щёткина-Блюмберга, характерный для перитонита.При пальпации

живота определяем локальную болезненность.

У некоторых больных производится

ректальное исследование. Болезненность и пастозность кармана Дугласа, определение

инфильтрата -характерны для перитонита. При пальпации поясничной области выявляем

наличие болезненности, урогематомы.

Перкуссия.1.Притупление перкуторного звука в отлогих отделах живота является

признаком скопления жидкости в брюшной полости.2.Болезненность при перкуссии

(симптом Менделя) - признак повреждения полого органа.3.Исчезновение печёночной

тупости характерно для разрыва полого органа.4.Изменение перкуторных данных при

перемене положения тела(симптом Джойса) свидетельствует о наличие свободной

жидкости в брюшной полости.5.Болезненность при перкуссии поясничной области

(симптом Пастернацкого) - признак повреждения почки.

6.Симптом

Куленкампфа:

несоответствие

между

резкой

болезненностью

при

пальпации в эпигастральной области и незначительным напряжением мышц.

Аускультация.

Выслушиваем

перистальтику

кишечника.

Отсутствие

перистальтических шумов свидетельствует о перитоните.

Дополнительные методы обследования:

Лабораторная диагностика.

1.Общий анализ крови. 2.Общий анализ мочи. 3.Биохимический анализ крови.

Повышение амилазы крови говорит нам о повреждении поджелудочной железы.

Повышение уровня трансаминаз -признак повреждения печени. Данные биохимического

анализа

позволят

нам

судить

о

наличии

или

отсутствии

печёночной,

почечной

недостаточности.4.Коагулограмма.5.Кислотно-щелочное состояние.

Рентгенологическая диагностика. Производится обзорная рентгенография (скопия)

брюшной полости. При этом можно выявить признаки: 1.Наличие свободного газа в

брюшной полости - признак повреждения полого органа.2.Наличие жидкости в брюшной

полости- признак разрыва паренхиматозного органа или мочевого пузыря. 3.Раздутые петли

тонкой

и

толстой

кишки-

признак

пареза

желудочно-кишечного

тракта.4.Высокое

расположение купола диафрагмы.5.Признаки повреждения диафрагмы.6.Повреждения

костей таза и грудной клетки. Для диагностики повреждения некоторых органов проводятся

специальные

рентгенологические

исследования

(урография,

цистография

и

др.),

электрокардиография.

Ультразвуковое

исследование.

УЗИ

брюшной

полости

позволяет

выявить:

1.Свободную жидкость в брюшной полости.2.Подкапсульные гематомы и разрывы

паренхиматозных органов.3.Выявление забрюшинных гематом. Особенно ценным данный

метод является для диагностики повреждения почек. Метод прост и может быть выполнен

при любом состоянии пострадавшего, затрачивая небольшое количество времени.

Диагностические алгоритмы для пострадавших с травмами живота.

Все пострадавшие доставляются в приёмный покой в разной степени тяжести.

Соответственно и диагностические мероприятия строятся в зависимости от

характера

травмы, тяжести состояния пострадавшего.

3

1.Изорированная закрытая травма живота.

Пострадавший

находится

в

удовлетворительном

состоянии,

без

признаков

внутрибрюшного

кровотечения:

проводится

полный

комплекс

диагностических

мероприятий, лабораторная , инструментальная диагностика, дополнительные методы

исследования, осмотр смежных специалистов.

При отсутствии данных за повреждение органов брюшной полости: больной

отпускается на амбулаторное лечение. При сомнении в диагнозе больной госпитализируется

для динамического наблюдения.

Пострадавший находится в

средне-тяжёлом

состоянии: поводится осмотр,

лабораторная

и

рентгенодиагностика,

Э.К.Г.,

по

показаниям

лапароцентез

или

Лапароскопия. Если при поступлении имеются признаки внутрибрюшного кровотечения:

производится осмотр, анализ крови, лапароцентез. При наличии крови или патологической

жидкости в брюшной полости, больной доставляется в операционную. При отсутствии

крови и патологической жидкости в животе, больному проводятся дополнительные методы

исследования, осмотр смежных специалистов. После этого он госпитализируется в

хирургическое отделение.

Пострадавший находится в тяжёлом состоянии: диагностические мероприятия

проводятся в условиях операционной или противошоковой совместно с анестезиологом.

Одновременно с диагностическими проводятся лечебные мероприятия, противошоковая

терапия, предоперационная подготовка. Диагностические мероприятия - минимальные. Они

включают в себя: осмотр, анализ крови и мочи, группа крови, лапароцентез. При

подтверждении внутрибрюшного кровотечения больному производится лапаротомия.

Грубой

ошибкой

является

задержка

данной

группы

пострадавших

на

этапе

диагностических мероприятий, с рентгенологическим исследованием, осмотром смежных

специалистов.

Пострадавший поступает в крайне тяжёлом состоянии: в условиях операционной

производится

осмотр

совместно

с

анестезиологом,

выполняется

лапароцентез.

Одновременно проводятся реанимационные мероприятия, противошоковая терапия. При

подтверждении наличия крови в брюшной полости выполняется лапаротомия. Грубой

ошибкой

является

проведение

длительной

предоперационной

подготовки

при

гемоперитонеуме.

Операция

в

этой

ситуации

является

частью

реанимационных

мероприятий. Предоперационная подготовка в последних двух группах проводится только

при явлениях разлитого перитонита.

Открытая травма живота.

1.Пострадавший находится в удовлетворительном состоянии. Производится осмотр,

лабораторная диагностика. Выполняется первичная хирургическая обработка раны под

местной анестезией в условиях операционной или перевязочной приёмного отделения. При

выявлении повреждения париетальной брюшины показана лапаротомия. Предоперационная

подготовка включает: освобождение брюшной стенки от волос, определение группы крови,

рентгенографию грудной клетки при подозрении на торакоабдоминальное ранение. При

непроникающем характере раны пострадавший госпитализируется в хирургическое

отделение.

2.Пострадавший находится в состоянии средней тяжести. Производится осмотр,

анализ крови и мочи. Выполняется первичная хирургическая обработка в условиях

операционной

прёмного

покоя.

При

выявлении

проникающего

характера

раны,

производится лапаротомия. Предоперационная подготовка такая же, как и в первой группе.

3.Пострадавший

находится

в

тяжёлом

состоянии.

Больной

доставляется

в

операционную. Осмотр производится совместно с анестезиологом. Выполняется первичная

хирургическая обработка раны. Одновременно проводится предоперационная подготовка.

Объём обследования минимален.

4

При проникающем характере раны выполняется лапаротомия.

Первичная

хирургическая

обработка

при

поступлении

не

проводится

в

следующих случаях:

1.При эвентерация органа брюшной полости. 2.Выделение из раны брюшной стенки

желудочного, кишечного содержимого, желчи. 3При точечных колотых ранах. 4.При

инфицированных ранах.

В первых двух случаях пострадавшие сразу направляются в операционную для

выполнения лапаротомии.

В последних двух случаях тактика следующая: если с момента травмы прошло более

суток и, отсутствуют признаки перитонита и клиника повреждения органов брюшной

полости-больной госпитализируется для динамического наблюдения. Если имеется клиника

перитонита или внутрибрюшного кровотечения производится лапаротомия.

Повреждения брюшной стенки

К ним относятся: ушибы, гематомы, разрывы мышц, раны брюшной стенки.

Ушибы брюшной стенки.

Причина ушиба - прямой удар в живот, падение о твёрдый предмет.

Клиника: основная жалоба - боль в месте ушиба. Боль чётко локальная. Состояние

пострадавшего удовлетворительное. При осмотре положение обычное. Иногда видна

гематома брюшной стенки в месте удара. При пальпации определяется болезненность в

месте ушиба. Напряжение мышц отсутствует.

Диагностика: 1.Осмотр. 2.Общий анализ крови и мочи. 3. Обзорная рентгенография

(скопия) грудной клетки при ушибах рёберных дуг.

Главная задача хирурга при ушибах брюшной стенки - исключить повреждения

внутренних органов. При подозрении на повреждение органов производится лапароцентез

или лапароскопия. При исключении повреждения органов больной может быть отпущен на

амбулаторное лечение. При неуверенности в диагнозе и после лапароцентеза больной

госпитализируется для динамического наблюдения.

Лечение: 1.Холод на место ушиба в первые 12 часов. 2.Физиотерапия при гематомах

брюшной стенки. 3.Анальгетики можно назначить при полном исключении повреждения

органов.

Гематомы брюшной стенки.

Клиника такая же, как и при ушибах брюшной стенки. Гематома может быть разных

размеров

Это может быть небольшое кровоизлияние или громадная организовавшаяся

гематома.

При небольших гематомах тактика такая же , как и при ушибах.

При больших организовавшихся гематомах производится её пункция , удаление крови

и сгустков и дренирование полости. Если имеется свернувшаяся гематома - производится

небольшой разрез над местом флюктуации, удаляются все сгустки и дренируется полость

гематомы. В последующем проводится рассасывающая терапия.

Раны брюшной стенки.

Классификация.

Все раны брюшной стенки делятся на: 1.Колотые. 2.Резанные. 3.Рубленные.

4.Рваноушибленные. 5.Огнестрельные. 6.Минно-взрывные.

При всех свежих ранах производится первичная хирургическая обработка. Основная

задача хирурга: выяснить характер раны и определить - проникает она в брюшную полость

или слепо заканчивается в тканях брюшной стенки.

Первичная хирургическая обработка раны не проводится в следующих случаях: 1.При

эвентерации органа брюшной полости. Пострадавший сразу подаётся в операционную для

выполнения лапаротомии. 2.При точечных колотых ранах (иглой, шилом, спицей). Этим

5

больным выполняется лапароцентез или лапароскопия. При спокойном животе и отсутствии

симптомов раздражения брюшины и признаков внутреннего кровотечения больные

госпитализируются для динамического наблюдения. При четкой клинике перитонита

производится лапаротомия. 3.Инфицированная рана, со сроком давности более суток. Если

при осмотре и обследовании у больного исключаются данные за повреждение органов, он

госпитализируется для динамического наблюдения. Если при поступлении имеется клиника

перитонита, то после предоперационной подготовке производится лапаротомия. При

сомнении в диагнозе выполняется лапароцентез или лапаротомия.

П.Х.О. ран выполняется под местной анестезией в условиях операционной или

перевязочной приёмного отделения.

Этапы

первичной

хирургической

обработки

ран:

1.Иссечение

краёв

раны.

2.Рассечение раны. 3.Удаление нежизнеспособных тканей и инородных тел. 4.Гемостаз.

5.Ревизия раны. 6Ушивание раны и её дренирование. Если больной резко возбуждён ,

особенно в состоянии алкогольного опьянения - п.х.о. раны проводится под наркозом. При

невозможности проследить весь ход раневого канала( рёберные дуги , поясничная область)

производится лапароцентез или лапароскопия. Огнестрельные раны после п.х.о.

не

ушиваются. Если образуется большой дефект тканей, накладывают наводящие редкие швы.

Раневой канал на всём протяжении дренируется.

Непроникающие раны брюшной стенки

госпитализируются в хирургическое

отделение на срок 4-7 суток. Швы снимаются на 10 сутки. При проникающих ранах

выполняется лапаротомия.

Повреждение полых органов.

Классификация повреждений полых органов ( по Г.Ф.Николаеву и О.Н.Сурвилло)

1.Контузия стенки полого органа.

а. Со стороны слизистой оболочки - подслизистая гематома.

б. Со стороны серозной оболочки-субсерозная гематома.

2.Поверхностные разрывы и раны стенки полого органа.

а. Со стороны серозной оболочки.

б. Со стороны слизистой оболочки.

3.Дырчатые дефекты стенки полого органа.(с выпадением или без выпадения

слизистой оболочки )

4.Поперечные разрывы полого органа .

а. Неполные

б. Полные (анатомический перерыв)

5Продольные разрывы.

6.Отрывы органа от брыжейки.

7.Размозжение стенки полого органа.

8.Обнажение органа от покрывающей брюшины.

Повреждение желудка

Причина: чаще всего желудок повреждается при открытой травме живота. Закрытые

повреждения желудка крайне редки , благодаря его анатомическому положению,

защищенному рёберными дугами.

Механизм закрытых повреждений желудка:1.Сильный прямой удар в эпигастральную

область. 2.Сдавление между предметами. 3.Падение с высоты.

Повреждению желудка способствуют следующие факторы: 1.Выраженная степень

наполнения желудка.2.Патологическое изменение стенки желудка, (опухоль, язва и др.).

Классификация

Открытых повреждений желудка:

6

1.Повреждения серозно-мышечной оболочки желудка.

2.Рана, проникающая в просвет желудка.

3.Сквозное ранение желудка.

4.Ранение связочного аппарата желудка

Закрытые повреждения желудка:

1.Ушиб и гематомы стенки желудка.

2.Неполный разрыв стенки желудка.

3.Полный разрыв стенки желудка.

4.Отрыв желудка от кардии или привратника

5.Отрыв желудка от связок.

Клиника

Зависит от степени повреждения и локализации. При полных разрывах и ранах

желудка развивается клиническая картина прободной язвы: сильная боль, напряжение

брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, исчезновение печеночной тупости.

При ушибах и поверхностных повреждения стенки желудка клиническая картина

стертая: боль в месте травмы, умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки,

рвота с примесью крови.

При неполных разрывах стенки желудка различают три периода развития процесса (по

С.Г.Горшкову): 1.Шока.2.Мнимого благополучия.3.Перитонита.

Диагностика. При закрытых повреждениях основывается на: 1.клиника.2.Обзорная

рентгеноскопия (графия) брюшной полости. При полных разрывах определяется газ под

куполом диафрагмы. 3.Лапароцентез. 4.Лапароскопия. 5.Фиброгастроскопия.

Открытые повреждения желудка чаще всего выявляются во время лапаротомии.

Показанием к операции является проникающий характер раны. Реже, диагноз ранения

желудка можно поставить при выделении из раны желудочного содержимого.

Лечение. Голод, холод, покой и транспортировка больного на носилках минуя

приемный покой в хирургическое отделение. Обезболивание категорически запрещено

из-за стирания клинических данных.!!!!!!!!!!

Послеоперационный период. Проводится инфузионная антибактериальная терапия,

анальгетики. Кормить 1-а столом начинаем с 4 суток. С 7 суток -1 стол.

Осложнения: 1.Кровотечение из раны желудка. Признаки : по назогастральному

зонду появляется большое количество содержимого цвета "кофейной гущи" или свежая

кровь. Развивается клиника анемии, вплоть до геморрагического шока.С целью диагностики

выполняется фиброгастроскопия.

Лечение: начинаем с гемостатической терапии. Через зонд в желудок вводится

холодный раствор Е аминокапроновой кислоты с норадреналином. При неэффективности

производится эндоскопическая остановка кровотечения. Если консервативная терапия не

приводит

к

остановке

кровотечения

,выполняется

релапаротомия

и

прошивание

кровоточащего сосуда.

2.Нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка. Развиваются признаки пареза

желудочно-кишечного тракта. По зонду из желудка отходит большое количество застойного

содержимого,

возникает

рвота.

Производится

стимуляция

желудка

и

кишечника,

инфузионная терапия.

3.Перитонит.

4.Поддиафрагмальный абсцесс.

5.О. панкреатит.

Повреждения двенадцатиперстной кишки

7

Механизм повреждения: ранение в эпигастральной области, сильный прямой удар в

живот,

сдавление

между

предметами.

Предрасполагающим

фактором

является

перенаполнение ДПК содержимым.

Классификация:

I.Открытые повреждения ДПК. Они делятся в зависимости от величины раны: а) до

1/2 диаметра кишки б) более 1/2 диаметра кишки в) полное поперечное пересечение

кишки.

В зависимости от глубины раны ДПК делятся: а) повреждение серозно-мышечной

оболочки б) рана всех слоёв кишки, проникающая в просвет.

II. Закрытые повреждения ДПК (классификация Романенко Е, А, 1978г.),

1.Ушиб стенки кишки без нарушения целостности серозной и слизистой оболочек,

забрюшинная гематома.

2.Ушиб стенки с изолированной гематомой в подслизистом слое и забрюшинном

пространстве.

3.Разрыв серозной и мышечной оболочек с сохранением слизистой оболочки,

забрюшинная гематома.

4.Полный разрыв стенки ДПК, забрюшинная гематома.

5.Отрыв ДПК.

6.Разрыв ДПК с повреждением других органов.

К Л И Н И К А

Клиника зависит от вида разрыва. При внутрибрюшинном разрыве происходит

истечение дуоденального содержимого в брюшную полость, что вызывает яркую

клиническую картину. Возникает сильная боль в правом подреберье, которая постепенно

распространяется по всему животу, тахикардия, сухость во рту, тошнота, рвота . При

пальпации живот вздут, определятся напряжение мышц брюшной стенки, симптомы

раздражения брюшины. Перистальтика кишечника ослабленная, плохо отходят газы.

Имеется притупление в отлогих местах живота. Лабораторные данные: лейкоцитоз со

сдвигом формулы влево, повышение амилазы крови.

Совсем иная клиника развивается при внебрюшинных повреждениях 12-перстной

кишки. В момент травмы появляются боли в правом подреберье, эпигастральной области,

поясничной области. Боли затем исчезают и усиливаются только через 6 часов и позднее.,

при развитии клиники перитонита. имеется сухой язык, умеренное напряжение мышц в

правом подреберье, тошнота, рвота Симптомы раздражения брюшины в первые часы

отсутствуют и появляются только через 6-10 часов. На фоне слабой местной симптоматики

очень выражены симптомы интоксикации.

Диагностика

1.Клиника

2.Лабораторная

диагностика.

3.Рентгенологическая

диагностика.

Выявляется

газ

под

куполом

диафрагмы

при

внутрибрюшинных

разрывах.

При

внебрюшинных

разрывах

имеется

забрюшинная

гематома

с

эмфиземой.

Для

подтверждения диагноза проводится пневмодуоденография или контрастное исследование.

4.Лапароскопия: выявляется забрюшинная гематома в проекции

ДПК с зеленоватой

окраской, стеариновые бляшки на брюшине. 5.Фиброгастродуоденоскопия.

Лечение: Голод, холод, покой и транспортировка больного на носилках минуя

приемный покой в хирургическое отделение. Обезболивание категорически запрещено

из-за стирания клинических данных.!!!!!!!!!!

Повреждения тонкой кишки

8

По нашим данным и статистике чаще всего встречаются открытые повреждения

тонкой кишки. Разрывы кишки встречаются реже. Разрыву тонкой кишки способствуют:

переполнение кишки содержимым, спаечный процесс брюшной полости.

Классификация такая же, как для других полых органов ( смотри выше).

Клиника.

Зависит от характера повреждения, давности травмы, сочетанием с

повреждениями других органов.

При полном разрыве тонкой кишки развивается клиника перитонита: сильные боли в

животе, тошнота, рвота, напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раздражения

брюшины,

тахикардия,

сухой

язык,

признаки

интоксикации.

При

одновременном

повреждении брыжейки кишки на эту клинику наслаиваются признаки внутреннего

кровотечения и гемоперитонеума

При ранениях тонкой кишки клиника - менее яркая. В первые часы с момента травмы

на фоне раны брюшной стенки отмечаются боли в месте ранения, умеренное напряжение

мышц. При наличии повреждения брыжейки развивается картина гемоперитонеума и

внутреннего кровотечения. Через 8-10 часов развивается клиника перитонита.

Диагностика.

При открытых повреждениях показанием к операции

служит

проникающий характер раны. Наличие повреждения тонкой кишки выявляется только во

время операции. До операции диагноз ранения тонкой кишки можно поставить только в 2

случаях: при наличие раны эвентерированной кишки, при отхождении через рану брюшной

стенки кишечного содержимого.

При закрытых повреждениях диагностика включает в себя: 1.Клинику. 2Лабораторные

данные. 3.Рентгенодиагностика. Определяется наличие свободного газа в брюшной

полости. 4.Лапароцентез с шарящим катетером. При повреждении тонкой кишки по

катетеру выделится кровь, мутный выпот или кишечное содержимое. 5.Лапароскопия.

Лечение.

Голод, холод, покой и транспортировка больного на носилках минуя

приемный покой в хирургическое отделение. Обезболивание категорически запрещено

из-за стирания клинических данных.!!!!!!!!!!

Повреждения ободочной кишки

Чаще всего встречаются открытые повреждения ободочной кишки. Закрытые

повреждения встречаются реже. Разрыву толстой кишки способствует переполнение её

каловыми массами и газом. Чаще при закрытых повреждениях повреждается брыжейка

толстой кишки.

Классификация: общая для всех полых органов. (Смотри выше). Кроме этого все

травмы ободочной кишки делятся на 3 группы: 1.Повреждения внутрибрюшинных отелов

ободочной

кишки.

2.Повреждения

внебрюшинных

отделов.

3.Повреждение

внутрибрюшинных и внебрюшинных отделов.

Клиника.

При полном разрыве стенки толстой кишки развивается

клиника

перитонита со всеми его признаками.

При разрыве серозно-мышечной оболочки клиника очень скудная. Может быть только

боль в месте повреждения, небольшое напряжение мышц брюшной стенки.

При повреждении брыжейки толстой кишки развивается клиника внутреннего

кровотечения и признаки гемоперитонеума.

При

открытых повреждениях толстой кишки показанием к операции является

проникающий характер раны. Если больной поступает через 6 и более часов с момента

травмы, то на фоне раны

брюшной стенки развивается клинка перитонита. При

одновременном повреждении кишки и брыжейки

имеет место сочетание клиники

перитонита и внутреннего кровотечения.

Диагностика.

1.Клиника. 2.Обзорная рентгенография (скопия) брюшной полости:

выявляется газ под куполом диафрагмы. 3.Лапароцентез: получаем кровь или кишечное

9

содержимое

с

колибациллярным

запахом.

4.Лапароскопия.

5.Колоноскопия.

6.Ирригоскопия. 7.Первичная хирургическая обработка раны.

Большие трудности составляет диагностика повреждений внебрюшинных отделов

ободочной кишки, возникающих при ранениях поясничной и боковых областей живота.

При п.х.о. очень трудно выявить не только рану задней стенки ободочной кишки, но и

проследить весь ход раневого канала.

Диагностика ранений внебрюшинного отдела ободочной кишки. При глубоких ранах

поясничной области первичная хирургическая обработка проводится под наркозом, с

широким рассечением раны и ревизией забрюшинного пространства. При невозможности

проследить весь ход раневого канала производится лапароцентез с шарящим катетером.

Если имеется сквозное ранение стенки кишки получаем кровь. При лапароскопии можно

осмотреть участок ободочной кишки в проекции раны и выявить место повреждения.

Самым простым и точным методом является вульнерография: при повреждении стенки

ободочной кишки она контрастируется. Ирригоскопия: определяется затёк бария в

забрюшинной клетчатке и выделение бария через рану брюшной стенки. При осмотре

диагноз можно поставить только при выделении газов и каловых масс из раны брюшной

стенки.

Лечение: Голод, холод, покой и транспортировка больного на носилках минуя

приемный покой в хирургическое отделение. Обезболивание категорически запрещено

из-за стирания клинических данных.!!!!!!!!!!

Повреждения прямой кишки.

Причинами повреждения прямой кишки являются : огнестрельные и ножевые раны

промежности и ягодичных областей, перелом костей таза, ятрогенные повреждения,

повреждения инородными телами.

Классификация.

Мы применяем видоизмененную классификацию А.М. Аминева (1965г.)

I. По характеру повреждения.

1.Открытые. 2. Закрытые.

II. По этиологии: 1.Повреждения прямой кишки при ранениях промежности и

ягодичной областей, брюшной стенки.

2.Повредения прямой кишки ,нанесенное острым твердым предметом -по типу

"падения на кол"

3.Повреждения

при

медицинских

манипуляциях

(очистительные

клизмы.

ректороманоскопия, термометрия, удаление полипов.)

4.Повредения при переломах костей таза.

5.Повредения при операциях на соседних органах.

6Разрывы прямой кишки от воздействия сжатым воздухом.

7Разрыв прямой кишки при половых сношениях.

8Повреждения прямой кишки инородными телами.

9.Спонтанные разрывы прямой кишки.

10.Разрывы прямой кишки во время родов.

III. По отношению к брюшине.

1.Внутрибрюшинные.а)простые. б) с повреждением соседних органов.

2.Внебрюшинные.а)простые.

б)

с

повреждением

окружающих

органов.

в)

с

повреждением сфинктерного аппарата.

IV. По глубине повреждения.

1.Повреждения

слизистой

оболочки

прямой

кишки

с

подслизистой

гематомой.2.Повреждение всех слоев прямой кишки.

10

Клиника.

Зависит от локализации повреждения. При повреждении внутрибрюшного отдела

прямой кишки быстро развивается клиника перитонита. При

полных внебрюшинных

разрывах прямой кишки развивается клиника тазовой флегмоны. При повреждениях

прямой кишки, вследствие перелома костей таза, преобладает клиника травматического

шока, которая затушевывает признаки разрыва кишки.

Основные признаки повреждения прямой кишки:

1.Боль. Может локализоваться в низу живота, заднем проходе, промежности, крестце.

2.Ведущим признаком является выделение крови из заднего прохода. Кровотечения

из прямой кишки всегда очень обильные, особенно при повреждениях внебрюшинного

отдела.

3.Имеются постоянные позывы на дефекацию.

4.Выделение кала и газов из ран промежности и ягодичной области.

5.При повреждении сфинктера - имеется недержание кала и газов

Диагностика.

1.Выяснение обстоятельств травмы.

2.Клиника.

3.Пальцевое исследование прямой кишки. Определяется рана или дефект стенки

кишки, кровь в просвете кишки, инородные тела, величина тонуса сфинктера. Выявляются

инфильтраты и нависания кармана Дугласа, болезненность брюшины.

4.Ректороманоскопия. Но при этом следует очень осторожно нагнетать воздух в

просвет кишки.

5.Рентгеноскопия или графия брюшной полости, костей таза. Определяется газ под

куполом диафрагмы. Контрастное исследование прямой кишки.

6Лапароцентез.

7. Лапароскопия..

8. Первичная хирургическая обработка раны. По показаниям -вульнерография.

Лечение:

Голод, холод, покой и транспортировка больного, на носилках минуя

приемный покой в хирургическое отделение. Обезболивание категорически запрещено

из-за стирания клинических данных.!!!!!!!!!!

Повреждения печени

Классификация (по В.С.Шапкину и Ж.А.Гриненко 1977г.)

А. Закрытые повреждения печени.

1. По механизму травмы: непосредственный удар, падение с высоты, сдавление между

двумя предметами, дорожная травма, разрывы при напряжении брюшного пресса, разрывы

патологически измененной ткани печени, разрывы новорождённых.

По виду повреждения: 1.разрывы печени с повреждением капсулы(чрезкапсульные

разрывы печени).2.субкапсулярные гематомы.3. центральные разрывы и гематомы печени.

4. повреждение внепеченочных желчных протоков и сосудов печени.

По степени повреждения:1. Поверхностные трещины и разрывы глубиной до 2 см.

2.разрывы глубиной от 2-3 см до половины толщи органа.3.Разрывы более половины толщи

органа и сквозные разрывы.4.Размозжение печени или расчленение на отдельные

фрагменты.

По локализации повреждения: указывается доля и сегмент печени.

По характеру повреждения желчных внутрипеченочных протоков и сосудов.

Б. Открытые повреждения печени (ранения печени)

Колото-резанные.

Огнестрельные пулевые, дробовые, осколочные

В. Сочетание тупой травмы с ранениями печени.

11

Клиника.

Зависит от тяжести травмы величины и вида разрыва печени, степени шока и

кровопотери, наличии сопутствующих повреждений.

1.Боль в правом подреберье и эпигастральной области в покое и при напряжении.

Симптом Хедри: при надавливании на нижнюю часть грудины появляется боль в

области левой рёберной дуги. Симптом Дмитрука: болезненность после толчкообразного

сдавления нижних отделов грудной клетки. Симптом Куленкампфа: болезненность при

пальпации при отсутствии мышечного напряжения.

2.Напряжение мышц брюшной стенки.

3.Симптомы внутрибрюшного кровотечения и гемоперитонеума.

4.Френикус-симптом.

5.Ссадины и гематомы брюшной стенки и нижней половины грудной клетки.

Клиника подкапсульного разрыва печени.

Состояние удовлетворительное. Имеется боль в месте повреждения. Пальпаторно

живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в правом подреберье. Пульс и

артериальное давление не изменены. Порыв гематомы в брюшную полость происходит

чаще на 3-14 сутки после травмы. В момент разрыва появляются сильные боли в животе,

симптомы раздражения брюшины, признаки внутреннего кровотечения.

Клиника центральных гематом и разрывов печени

Самые коварные по клиническим проявлениям. Клиника появляется только через 3-4

дня после травмы: усиливаются боли в проекции печени. Печень увеличивается в размерах,

болезненна при пальпации. Повышается температура тела до 38.Развивается клиника

анемии.

Основной симптом центральных разрывов печени-гемобилия. Она проявляется

триадой симптомов: боль желтуха ,мелена.

Клинические группы больных с повреждением печени

1.Тяжелые повреждения с большой кровопотерей.

2.Повреждения средней степени тяжести.

3.Лёгкие повреждения с удовлетворительным течением.

4.Сочетанные и комбинированные повреждения.

При тяжёлых повреждениях на первый план выступает клиника шока и кровопотери.

Местная симптоматика затушевана тяжёлым состоянием. У больных с повреждениями

средней тяжести симптоматика выражена на фоне общего удовлетворительного состояния

больного.

При лёгких повреждениях клиника не выражена, симптоматика сглажена.

Диагностика

1.Выяснение

обстоятельств

травмы.

2.Клиника.

3.Лабораторная

диагностика:

снижение гемоглобина и эритроцитов крови, повышение лейкоцитоза, повышение

билирубина, трансаминаз. 4.УЗИ брюшной полости :выявляется свободная жидкость в

отлогих местах и непосредственно повреждение печени. 5.Лапароцентез с шарящим

катетером: получаем кровь или желчь из брюшной полости. 6.Компьютерная томография

печени:

определяет

характер

повреждения,

глубину

раны

печени,

повреждения

внутрипечёночных желчных протоков и сосудов.7.Лапароскопия. 8.Холангиография:

выявляет повреждение желчных протоков. 9.Немая зона радиоактивности на сканограмме

при разрывах и гематомах печени.10 Ангиография.

Лечение.

Голод, холод, покой и транспортировка больного на носилках минуя

приемный покой в хирургическое отделение. Обезболивание категорически запрещено

из-за стирания клинических данных. !!!!!!!!!!

Повреждения поджелудочной железы.

12

Механизм

повреждения:1.прямой

сильный

удар

в

эпигастральную

область.

2.сдавление живота в переднезаднем направлении. 3.Падение с высоты.4.Ранения колото

резанные и огнестрельные.

Классификация (видоизменённая Ю.М.Лубенского)

По

глубине

и

тяжести

повреждения:

1.Ушиб

поджелудочной

железы.

2.Поверхностные раны и разрывы железы. 3.Глубокие раны и разрывы железы без

повреждения панкреатического протока. 4.Глубокие раны и разрывы с повреждением

панкреатического протока. 5Полный поперечный разрыв или полное пересечение железы с

диастазом фрагментов.6.Размозжение железы.

По локализации: головка, перешеек, тело, хвост.

Американские хирурги используют 4 степени повреждений поджелудочной железы

(классификация Booth F.V. ,Flint L.M. 1990г)

1.

Ушиб железы.

2.

Разрыв до 50% диаметра железы, без повреждения панкреатического

протока.

3.

Повреждения панкреатического протока.

4.

Обширные

повреждения

с

размозжением

ткани

железы

и

повреждением панкреатического протока.

Патоморфология.

Повреждение поджелудочной железы сопровождается кровоизлиянием в ткань железы

и

забрюшинную

клетчатку,

сформированием

забрюшинной

гематомы.

Разрушение

целостности панкреатических протоков ведет к поступлению ферментов панкреатического

сока в окружающие ткани, забрюшинную клетчатку , свободную брюшную полость. В

ткани железы развиваются участки некроза с выраженным тромбозом сосудов. Воздействие

активированных протеолитических ферментов ведет к возникновению обширных участков

геморрагического инфаркта. Через несколько дней образуется широкий лейкоцитарный вал,

ограничивающий

участок

некроза.

В

последующем

формируется

ложная

киста.

Присоединившееся воспаление приводит к расплавлению

паренхимы и забрюшинной

клетчатки с образованием секвестров.

Клиника.

Основной клинический симптом-боль, локализующаяся в эпигастральной области.

Интенсивность боли бывает резкая, в зависимости от

тяжести повреждения. Боль

иррадиирует в спину и носит опоясывающий характер. Болевой синдром часто носит

двухфазный характер. Сильные боли возникают сразу после травмы. Через некоторое время

они уменьшаются или полностью исчезают. Затем боли вновь возобновляются через 5-6

часов. Это связано с развитием посттравматического панкреатита. Появляется тошнота,

рвота. Положение больного вынужденное, кожные покровы - бледные, имеется тахикардия,

артериальное давление снижено. Язык - суховат, обложен белым налетом. живот в акте

дыхания не участвует, при пальпации определяется резкая болезненность в эпигастральной

области. Если с момента травмы прошло 6 и более часов -возникает парез желудочно-

кишечного тракта, за счет выделения панкреатического сока и скопления крови.

Определяется резко раздутая поперечно-ободочная кишка. Положительный симптом

Воскресенского. При ушибах железы в первые часы с момента травмы живот может быть

мягким. При разрывах железы сразу после травмы имеется напряжение мышц передней

брюшной стенки. Симптомы раздражения брюшины появляются не сразу, а при

присоединении

панкреонекроза

и

ферментативного

перитонита.(

через

6-8

часов).

Притупление в отлогих местах живота как правило отсутствует. Оно определяется при

скоплении большого количества выпота.

Лабораторная диагностика.

13

1.Общий анализ крови. Красная кровь не страдает, имеется лейкоцитоз со сдвигом

формулы влево.

2. Повышается диастаза мочи.

3. Биохимия. Повышается количество амилазы крови.

УЗИ брюшной полости.

Определяются изменения в ткани поджелудочной железы, гематома забрюшинной

клетчатки, выпот в брюшной полости.

Лапароцентез с шарящим катетером

Даже в первые часы с момента травмы получаем геморрагический выпот или кровь.

При оставлении пролонгированного катетера -выделяется геморрагический выпот. При

анализе этого выпота определяется высокое содержание амилазы.

Лапароскопия.

Виден выпот в брюшной полости ,забрюшинная гематома, очаги жирового некроза на

сальнике, париетальной брюшине. Выполняется оментобурсоскопия: производится осмотр

железы ,места травмы, выявляется характер повреждения .

Компьютерная томография.

Один из самых точных методов в диагностике повреждений поджелудочной железы.

Определяется характер и степень повреждения железы, под капсульные разрывы,

повреждения других органов.

Лечение

Голод, холод, покой и транспортировка больного на носилках минуя приемный покой

в

хирургическое

отделение.

Инфузионная

терапия

для

восстановления

ОЦК.

Обезболивание категорически запрещено из-за стирания клинических данных.!!!!!!!!!!

Повреждения селезенки

Причина: прямой удар в область левого подреберья, реберной дуги, уровня 8-12 рёбер

слева, падение с высоты, сдавление между предметами. Реже раны в левом подреберье.

Предрасполагающие факторы: патологические процессы в селезенке, спленомегалия,

полнокровие органа в момент травмы .В последнее время особенно много повреждений

селезенки у наркоманов, вследствие выраженной спленомегалии.

Классификация. (С.И Банайтис и И.А.Криворотов)

А. Открытые повреждения селезенки.

Б. Закрытые повреждения.

Ушиб селезенки без повреждения капсулы и без образования подкапсульной

гематомы.

Ушиб селезенки без повреждения капсулы, с наличием подкапсульной гематомы,

выступающей на поверхность органа.

Ушибы и сотрясения селезенки с центральной гематомой и повреждении паренхимы

без повреждения капсулы.

Разрыв капсулы с одиночной поверхностной трещиной паренхимы.

Единичные и множественные глубокие разрывы селезенки.

Размозжение селезенки и отрыв её от сосудистой ножки.

Кроме того различают: 1.Одномоментные разрывы селезенки. 2.Двухмоментный

разрыв селезенки. Вначале образуется подкапсульная гематома. В дальнейшем при

напряжении гематома разрывает капсулу и возникает кровотечение в брюшную полость.

3.Ложный двухмоментный разрыв. Одновременно разрывается капсула и паренхима

селезенки. Разрыв прикрывается сгустком крови. В дальнейшем ,при повышении

артериального давления, сгусток крови отходит и возникает кровотечение. Интервал между

моментами может быть от нескольких часов ,до нескольких суток.

Диагностика.

14

Клиника повреждений селезенки складывается из болевого и геморрагического

синдромов, выраженность которых зависит от характера травмы.

1.Боль. Она локализуется в эпигастрии ,левом подреберье ,иррадиирует в левое

плечо .лопатку.

2.Признаки острой кровопотери. Имеется общая слабость, головокружение, бледность

кожных покровов, холодный пот, тахикардия, низкое артериальное давление. Иногда

возникает коллапс.

3.Признаки внутрибрюшного кровотечения. а) вынужденное положение больного, как

правило сидя. Имеется симптом «Ваньки-встаньки» - попытка лечь вызывает усиление

болей . б)брюшная стенка не участвует в акте дыхания, определяется напряжение мышц.

в.)пальпаторно определяется болезненность в левом подреберье. г) положительный

симптом Куленкампфа: несоответствие между сильными болями при пальпации в левом

подреберье

и

незначительным

напряжением

мышц.

д)

перкуторно

определяется

притупление в отлогих местах брюшной полости. е) вздутие живота ,за счет пареза

кишечника.(появляется через несколько часов после травмы).

По клиническому течению выделяют несколько групп(по И.З.Горшкову)

1.Тяжелые повреждения, с быстро наступающим кровотечением. Возникают при

отрыве ножки селезенки ,размозжении, разрывах ворот органа. Превалирует клиника

тяжелого геморрагического шока.

2.Повреждения средней степени тяжести, с менее интенсивным кровотечением в

брюшную полость. В клинике превалируют боли в животе и умеренные признаки

кровопотери.

3.Двухмоментный разрыв. В момент травмы возникают боли в левом подреберье.

Признаки кровопотери отсутствуют. Светлый промежуток может длиться от нескольких

часов до нескольких дней. Прорыв гематомы в брюшную полость сопровождается бурной

клинической

симптоматикой:

боль,

коллапс,

напряжение

мышц

живота,

признаки

гемоперитонеума.

Возможные исходы субкапсулярной гематомы: 1.Разрыв капсулы и вторичное

кровотечение.2.Разрыв капсулы в отдаленные сроки после травмы, когда зона повреждения

ограничена большим сальником. Образуется перилиенальная гематома, которая может

опорожниться в свободную брюшную полость. Это - трёхмоментный разрыв селезенки.

3.Организация гематомы с последующим фиброзом. 4.Образование субкапсулярной кисты

селезенки. 5.Вторичное инфицирование с образованием абсцесса селезенки. 6.Нагноение

перилиенальной

гематомы

с

формированием

левостороннего

поддиафрагмального

абсцесса.

Лечение.

Голод, холод, покой и транспортировка больного на носилках минуя

приемный покой в хирургическое отделение. Обезболивание категорически запрещено

из-за стирания клинических данных.!!!!!!!!!!

Ситуационная задача.

Больной М., 31 год, доставлен машиной скорой помощи в приемное отделение.

Жалобы: на умеренные боли в области раны правого подреберья. Больной в алкогольном

опьянении. Обращает на себя внимание бледность кожных покровов. Пульс – 98 ударов в 1

минуту, слабого напряжения и наполнения. Артериальное давление – 70/40 мм рт. ст. При

обследовании: Эр. – 2,8 х 10

12

/л, Нв – 105 г/л. УЗИ брюшной полости – имеется свободная

жидкость в брюшной полости. При осмотре живота имеется линейная рана в области

правого подреберья по срединно-ключичной линии, размеры раны – 1,5 х 0,5 см.

Отмечается незначительное подтекание крови из раны.

Вопросы:

15

Поставьте диагноз. Оцените степень тяжести больного. Какова дальнейшая тактика

лечения пострадавшего?

Эталон ответа:

Проникающее

ножевое

ранение

живота.

Имеются

признаки

внутреннего

кровотечения. Состояние больного тяжелое. Голод, холод, покой и транспортировка

больного на носилках минуя приемный покой в хирургическое отделение. Обезболивание

категорически запрещено

из-за стирания клинических данных.!!!!!!!!!! Больному

показана срочная операция.

Основная литература:

1 .Хирургические болезни: Учебник/Под.ред.Таричко Ю.В.-М.ЮОО «МИА»,2007-35

экз.

2.Общая хирургия. Под . редакцией. В.И. Стручков ГЭОТАР -медиа -2000г

3.Хирургические

болезни:

Учебник/Под.ред.Черноусова

А.В.-

М. :ГЭОТАРМЕДИА,2010-62 экз.

3.Клиническая хирургия: Нац. рук-во, 2 т. Под ред. Савельева В.С. Кириенко А.И. -

М.:. ГЭОТАР-Медиа, 2010.

4. Клиническая хирургия: справочное руководство для врача под ред. Ю.М.

Панцерева. Москва»медицина» 1988г

Дополнительная литература

6.Острый живот. Визуализационные методы исследования. М.2000 г.

7.Хирургия абдоминальных повреждений. В.М. Тимербулатов, Р.Р.Фаязов.М.2005 г.

8.Коханенко Н.Ю.,Ананьев Р.Н.Неотложная хирургия органов Брюшной полости. Уч. пос. .-

М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2007

16