Статья преподавателя ГБПОУ « Армавирский медицинский колледж»

Зайцевой О.П.

Есть ли преимущества у комбинированных анальгезирующих средств

по сравнению с монотерапией?

Важно отметить, что различие между одним препаратом с одним

фармакологическим

действием

и

комбинированным

препаратом

с

несколькими

фармакологическими

действиями

не

является

абсолютным. Известно, что различные анальгетики и НПВП (нестероидные

противовоспалительные

препараты)

обладают

разными

механизмами

обезболивающего

действия

при

самых

разных

болевых

синдромах

(например,

при

удалении

коренного

зуба,

послеоперационной

и

послеродовой боли, боли в спине, мигрени и головной боли напряжения) и

при клинических болевых состояниях. Так обстоит дело, например, с

парацетамолом,

ацетилсалициловой

кислотой

(АСК)

и

ибупрофеном,

которые, как и другие НПВП, предположительно воздействуют как на

периферические, так и на спинные/высшие нервные центры и задействуют

как

простагландин-независимые,

так

и

простагландин-зависимые

механизмы. Более того, ибупрофен занимает промежуточное положение

между

монопрепаратом

с

одним

фармакологическим

действием

и

комбинированным препаратом в том, что касается рацемата, то есть

«комбинации» (S)-(+) энантиомера и (R)-(-) энантиомера. В этом отношении

(S)-(+) энантиомер значительно более эффективен в качестве ингибитора

выработки простагландинов, чем (R)-(-) форма.

Однако в целом комбинированная терапия или многоцелевой подход

понимаются как сочетание двух или более активных фармацевтических

ингредиентов с взаимодополняющими механизмами действия, что расширяет

спектр терапевтических возможностей при лечении практически любого

заболевания.

Многоцелевая терапия двумя или более препаратами

Индометацин + прохлорперазин + кофеин

Фиксированная комбинация индометацина (мощного неселективного

ингибитора

ферментов

циклооксигеназы),

прохлорперазина

(фенотиазинового

противорвотного

средства

с

обезболивающими

свойствами) и кофеина (метилксантина и эффективного обезболивающего

средства) уже более 30 лет является часто используемым препаратом для

лечения мигрени и головной боли напряжения (ГБН). В экспериментальных

моделях на животных эта комбинация обладала противогипералгезивной

активностью, которая значительно превосходила активность отдельных

компонентов. Фиксированная

комбинация

была

способна

устранять

периферическую

сенсибилизацию,

вызванную

каиновой

кислотой,

и

центральную сенсибилизацию, вызванную N-метил-D-аспартатом (NMDA), в

моделях гипералгезии in vivo, в то время как суматриптан не мог устранять

ни

гипералгезию,

вызванную

каиновой

кислотой,

ни

гипералгезию,

вызванную NMDA.

В модели теста на сдавливание живота у мышей фиксированная

комбинация и суматриптан в обезболивающих дозах оказывали центральное

антиноцицептивное действие независимо от белков Gi, и эффективность

комбинации была статистически выше, чем у суматриптана. В двойном

слепом рандомизированном многоцентровом исследовании с плацебо и

двойной фиктивной группой фиксированная комбинация и суматриптан (50

мг) не различались по первичной конечной точке эффективности при остром

лечении приступов мигрени. В аналогичном исследовании, посвящённом

лечению

эпизодической

головной

боли

напряжения,

фиксированная

комбинация значительно превосходила контрольное вещество нимесулид

(сульфаниламидное соединение с противовоспалительным, обезболивающим

и жаропонижающим действием) в дозе 100 мг во втором эпизоде головной

боли, но не в первом исследованном эпизоде.

Триптаны + НПВП или другие лекарственные средства

Хотя появление триптанов в 1980-х годах открыло новые возможности

в лечении мигрени, в 1998 году в публикации под названием «За пределами

монотерапии: рациональная политерапия при мигрени» Перутка отметил,

что, хотя монотерапевтические подходы эффективны для многих людей,

страдающих мигренью, они не обеспечивают быстрого, стабильного и

полного облегчения для всех. При использовании базы данных о рецептах на

фармацевтические препараты за два года подряд в региональном управлении

здравоохранения был выявлен низкий процент пользователей триптанов и

низкий уровень их применения, связанный с высоким процентом отказа от

лечения и нового применения, без какого-либо существенного увеличения

использования

триптанов

с

годами. Все

эти

данные,

вероятно,

не

свидетельствуют об оптимальном уровне удовлетворённости триптановой

терапией. Это подтверждает данные южного округа "Clalit health services",

крупной израильской HMO (Организации по поддержанию здоровья),

показывающие, что многие пациенты с мигренью предпочитают не

использовать

триптаны

после

своего

первого

опыта

применения

препарата. Таким образом, если монотерапия неэффективна, то логично

предположить, что одновременная терапия (т. е. политерапия), направленная

на две или три биологические системы, должна быть более эффективной, чем

терапия, воздействующая только на одну систему.

В ходе ретроспективного клинического исследования было замечено,

что

у

пациентов

с

мигренью,

у

которых

после

лечения

приступа

суматриптаном часто возникала головная боль в течение 24 часов, сочетание

суматриптана

с

нестероидным

противовоспалительным

препаратом

(толфенаминовая

кислота

200

мг)

приводило

к

снижению

частоты

рецидивов. Такое же снижение частоты рецидивов было показано при

сочетании суматриптана с напроксеном натрия в открытом исследовании.

Эти

наблюдения

были

подтверждены

в

рандомизированных

контролируемых клинических исследованиях, которые продемонстрировали,

что мультимеханическая острая терапия мигрени, сочетающая триптаны

(суматриптан) и анальгетики (напроксен натрия), обеспечивает более

выраженное клиническое улучшение по сравнению с монотерапией этими

стандартными

противомигренозными

препаратами. Преимущество

этой

комбинации заключалось не только в наименьшей частоте рецидивов

головной боли, но и в значительно более выраженном обезболивающем

эффекте (через 2 часа). В двух дополнительных клинических исследованиях

фиксированная комбинация суматриптана (85 мг) и напроксена натрия (500

мг) в одной таблетке показала более благоприятный клинический эффект по

сравнению с монотерапией. Недавнее два дополнительных клинических

исследования

показали,

что

эти

преимущества

сохраняются

при

многократных приступах мигрени.

Такое преимущество было также продемонстрировано в открытом

исследовании

комбинации

ризатриптана

с

ингибитором

ЦОГ-2

рофекоксибом. Комбинация снизила частоту рецидивов по сравнению с

монотерапией ризатриптаном. Аналогичный результат был показан для

комбинации

ризатриптана

и

толфенамовой

кислоты,

традиционного

НПВП. Кроме того, ацетаминофен был оценен как часть комбинированной

терапии с ризатриптаном. Комбинация оказалась более эффективной, чем

ацетаминофен и плацебо, но не превзошла по эффективности ризатриптан в

чистом виде, что авторы объяснили небольшим количеством случаев и,

следовательно, недостаточной мощностью исследования. Таким образом,

Крымчантовский и Бигал пришли к выводу, что недавние данные о

комбинированной терапии с использованием ризатриптана в сочетании с

нестероидными

противовоспалительными

препаратами

и

даже

прокинетиками, такими как тримебутин, указывают на возможность более

эффективной комбинированной терапии мигрени в будущем. Воздействие на

другие сопутствующие механизмы, такие как воспаление и застойные

явления в желудке, которые возникают во время приступа мигрени, путём

сочетания триптанов с противовоспалительными и/или прокинетическими

средствами может улучшить клинические результаты.

Несмотря на то, что в настоящее время клинические данные всё ещё

ограничены, тем не менее можно утверждать, что комбинированная терапия,

направленная на несколько целей, с применением триптанов и нестероидных

противовоспалительных препаратов более эффективна при лечении острой

мигрени, чем монотерапия одним из этих препаратов. Эта более высокая

эффективность связана не только с более успешным предотвращением

рецидивов головной боли, но и с более выраженным обезболивающим

эффектом (в течение 2 часов). Эти наблюдения хорошо согласуются с

основными научными результатами, показывающими, что в ходе приступа

мигрени происходят не только процессы, связанные с триптанами, такие как

активация рецепторов 5-HT1D, но и повышение уровня циклооксигеназы 2.