МАЛЯРИЯ (Malaria)

Малярия (МКБ-10 • В50 Малярия, вызванная Plasmodium falciparum • В51 Малярия,

вызванная Plasmodium vivax • В52 Малярия, вызванная Plasmodium malaria • В53 Другие

виды паразитологически подтвержденной малярии • В54 Малярия неуточненная) – острая

антропонозная протозойная инфекция с трансмиссивным механизмом передачи, характери-

зующаяся циклическим течением со сменой лихорадочных приступов и межприступных со-

стояний, преимущественным поражением ретикулогистиоцитарной системы и эритроцитов,

анемией, спленогепатомегалией.

Исторические сведения. Основные признаки заболевания известны со времен глубо-

кой древности и нашли свое отражение в многочисленных литературных памятниках многих

народов. Первое описание малярии как отдельной нозологической формы дал женевский

врач Т. Мортон (1696). Итальянский исследователь Д. Ланцизи (1717) обосновал связь маля-

рии с заболоченной местностью (от итал. mala aria – дурной, испорченный воздух). В 1880 г.

французский врач А. Лаверан открыл возбудителя малярии, отнесенный И.И. Мечниковым

(1886) к типу Protozoa. В 1885 г. К. Гольджи описал два вида возбудителей – P.vivax и P.-

malaria. Позднее в 1889 г. им же были определены цикл и стадии развития паразита в орга-

низме, закономерности проявления приступов. Н.А. Сахаров в 1889 г., Е. Маркиафава и А.

Челли в 1890 г. описали P.falciparum. В 1897 г. Р. Росс, работая военным врачом в Индии,

установил, что переносчиками малярии человека являются комары рода Anopheles, и в даль-

нейшем описал спорогонию. В 1922 г. Stephens в Африке открыл P.ovale – четвертый вид

возбудителя малярии человека.

Первым препаратом, успешно примененным Х. дель Вего в 1640 г. для лечения маля-

рии, был настой коры хинного дерева. Ф.И. Гизе (1816) из коры хинного дерева получил кри-

сталлический хинин. Синтез противомалярийного препарата хлорохин осуществили Г. Ан-

дерзаг и У. Кикут в 1945 г.

Малярия до настоящего времени остается одним из наиболее распространенных забо-

леваний на земном шаре, приносящим громадный социально-экономический ущерб для

стран тропического пояса. Более 2 млрд. человек проживает на территории, где существует

риск заражения малярией. Примерно 100 стран являются эндемичными по малярии, 300-350

млн. человек ежегодно заболевают, из которых 1,5-2 млн. умирают от малярии. Кроме того, в

настоящее время отмечается рост числа регионов, где возбудитель устойчив к основным про-

тивомалярийным препаратам. Все расширяющиеся культурные и экономические связи с

афро-азиатскими государствами обусловливают завоз малярии в нашу страну.

1

Этиология. Малярия – собирательное название для группы инфекций, вызываемых

паразитами рода Plasmodium. В соответствии с видами возбудителей выделяют 4 клиниче-

ские формы малярии:

- P.falciparum вызывает тропическую малярию;

- P.vivax - трехдневную малярию;

- P.ovale - овале-малярию;

- P.malaria – четырехдневную малярию.

Жизненный цикл малярийного плазмодия включает две последовательные фазы раз-

вития – половую (спорогонию) и бесполую (тканевую и эритроцитарную шизогонии). Пер-

вая проходит в организме окончательного хозяина – самке комара рода Anopheles, вторая – в

организме человека, который является промежуточным хозяином паразита. Длительность

спорогонии зависит от температуры воздуха и продолжается в среднем 1,0-1,5 месяца. При

понижении температуры ниже 15

0

С спорогония прекращается. После завершения спорого-

нии в слюнных железах самок комаров скапливаются инфективные стадии паразита – споро-

зоиты. В организм человека спорозоиты попадают со слюной при укусе инфицированным

комаром и быстро проникают в кровь. Спустя несколько минут спорозоиты исчезают из кро-

ви. Дальнейшее их развитие происходит в печени, в гепатоцитах. В печени происходит про-

цесс, именуемый экзоэритроцитарной (тканевой) шизогонией. В ходе этого процесса в пора-

женном гепатоците из спорозоита развивается экзоэритроцитарный шизонт. Продолжитель-

ность экзоэритроцитарной шизогонии составляет у P.falciparum 6, у P.vivax – 8, у P.ovale – 9

и у P.malaria – 15 суток. В результате многократного деления из одного спорозоита в печени

образуется огромное количество экзоэритроцитарных мерозоитов: от 7500 у P.malaria, до

40000-50000 у P.falciparum. При малярии, вызываемой P.vivax и P.ovale, часть паразитов, вве-

денных комаром и попавших в печень, не начинает немедленно развиваться. Задержавшиеся

в своем развитии паразиты активизируются спустя несколько месяцев (6-12 мес.) после зара-

жения, вызывая поздние проявления (отдаленный рецидив), характерные для этих форм ма-

лярии. Спорозоиты, способные развиваться сразу после проникновения в печень, называют

тахиспорозоитами, а через длительную паузу - брадиспорозоитами (или "гипонозоитами" по

Markus, 1976).

Развитие паразитов в гепатоцитах не сопровождается воспалением. В это время не

возникает каких-либо уловимых иммунологических сдвигов или клинических симптомов, и

продолжительность тканевой шизогонии укладывается в инкубационный период заболева-

ния.

Образующиеся в процессе экзоэритроцитарной шизогонии тканевые мерозоиты выхо-

дят в кровоток и внедряются в эритроциты, в результате чего начинается следующий про-

цесс, называемый эритроцитарной шизогонией. Именно с этим процессом, и только с ним,

2

связаны все клинические проявления малярии. В ходе эритроцитарной шизогонии паразиты

развиваются в эритроцитах в течение 72 часов для P.malaria и 48 часов – для остальных ви-

дов. За это время мерозоит превращается в трофозоит (растущая клетка), а последний – в ши-

зонт (делящаяся клетка). В результате деления шизонта возникают мерозоиты, которые рас-

полагаются в эритроците вокруг компактной кучки пигментов. Эту стадию паразита обычно

называют морулой. В зависимости от вида паразита в ней бывает от 8 до 24 мерозоитов. По-

сле завершения цикла развития эритроцит разрушается, и мерозоиты попадают в кровь.

Часть из них погибает, другие в течение 10-15 мин прикрепляются к новым эритроцитам,

мембрана которых деформируется, инвагинируется и мерозоит втягивается в эритроцит с об-

разованием паразитоформной вакуоли, после чего начинается новый цикл шизогонии. Коли-

чество циклов эритроцитарной шизогонии зависит от состояния иммунитета. Развитие имму-

нитета приводит к ограничению и прекращению шизогонии.

Из части мерозоитов в эритроцитах образуются половые формы паразита – мужские и

женские гаметоциты, которые в организме человека не делятся и не вызывают явных клини-

ческих проявлений. Зрелые гаметоциты P.vivax, P.ovale, P.malaria появляются в крови почти

одновременно с бесполыми формами, на несколько часов позже, и обнаруживаются уже при

первых приступах болезни. Гаметоциты P.falciparum созревают в течение 10-12 сут. и опре-

деляются в периферической крови только через 12-14 дней от начала болезни. Если гамето-

циты не попадают в организм комара, то они погибают: гаметоциты P.vivax, P.ovale, P.-

malaria через несколько часов после созревания, а гаметоциты P.falciparum, отличающиеся

длительным жизненным циклом, - только через 4-6 недель.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек или паразитоноси-

тель в период, когда в крови у них появляются половые клетки - гаметоциты. Основной путь

передачи возбудителя трансмиссивный, переносчик – самки комара рода Anopheles, которые

питаются кровью человека, инфицируя его спорозоитами. Кроме того, заражение может

произойти при гемотрансфузии от донора-паразитоносителя или через шприцы и иглы, за-

грязненные инфицированной кровью. Последний механизм наибольшее значение имеет у

наркоманов. Возможна вертикальная передача инфекции, при которой плод заражается через

плаценту, что бывает редко. Чаще заражение происходит во время родов при попадании не-

которого количества материнской крови в кровоток плода.

Ежегодно в России регистрируют 600-900 случаев малярии. Среди заболевших из года

в год возрастает число туристов, неиммунных в отношении малярии, в связи с чем болезнь

протекает тяжело и нередко приводит к летальному исходу. Кроме того, появились случаи

местной передачи трехдневной малярии, что представляет значительную эпидемиологиче-

скую опасность. Известно, что наличие необходимых экологических условий (температур-

3

ный режим, популяция комаров) может обусловить формирование очагов трехдневной маля-

рии в отдельных регионах России ранее свободных от этой болезни. В эксперименте доказа-

на восприимчивость местных комаров к завозным штаммам P.vivax.

Патогенез. Возникновение клинических проявлений заболевания в виде малярийных

пароксизмов связано с неспецифической ответной реакцией организма человека на патоген-

ное воздействие комплекса пирогенных факторов: чужеродного белка, образующегося в ре-

зультате распада мерозоитов, малярийного пигмента, денатурированных собственных белков

организма, малярийного токсина. В первые дни болезни температура тела, как правило, по-

стоянно повышена (период инициальной лихорадки). Это обусловлено одновременным раз-

витием нескольких генераций паразитов, находящихся на разных стадиях эритроцитарной

шизогонии. В дальнейшем, под воздействием формирующегося иммунитета, слабо устойчи-

вые генерации плазмодиев погибают, и в эритроцитах продолжает развиваться одна, наибо-

лее устойчивая из них. Лихорадочные пароксизмы синхронизируются, что проявляется стро-

гим чередованием приступов лихорадки и периодов апирексии. Развитие паразитов синхро-

низируется раньше всего при овале- и четырехдневной малярии и позже всего при тропиче-

ской малярии. Нарастание в процессе развития заболевания концентрации в крови биологи-

чески активных веществ приводит к увеличению проницаемости стенки сосудов. Жидкая

часть крови выходит в ткани, вызывая ее отек. Повышается вязкость крови, усиливаются за-

стой в капиллярной системе, гиперкоагуляция. На фоне выраженных нарушений микроцир-

куляции развивается ДВС-синдром. Повторяющийся в процессе эритроцитарной шизогонии

гемолиз эритроцитов приводит к развитию анемии. Степень ее зависит от интенсивности па-

разитемии, количества перенесенных пароксизмов. Тяжесть анемии может возрастать вслед-

ствие частичного гемолиза неинвазированных эритроцитов под влиянием аутоиммунных

процессов и угнетения эритропоэза в условиях нарастающего токсикоза.

Указанные процессы имеют наибольшую выраженность при тропической малярии,

для которой характерно медленное развитие иммунитета и вследствие этого прогрессирую-

щее нарастание уровня паразитемии. Это объясняется также некоторыми особенностями P.-

falciparum, в частности тем, что эритроцитарная шизогония протекает в капиллярах внутрен-

них органов, в том числе мозга, и ведет к скоплению в них пораженных эритроцитов. Поэто-

му тропическая малярия нередко протекает с тяжелыми, угрожающими жизни больного

осложнениями: малярийной комой, ИТШ, острой почечной недостаточностью и др.

Клиническая картина.

Клиническая классификация (К.М. Лобан, Е.С. Полозок, 1983)

I. Клинические формы болезни:

- тропическая;

- трехдневная;

4

- овале-малярия;

- четырехдневная.

II. По течению (периодам) заболевания:

- первичная атака;

- ближние (ранние или эритроцитарные) рецидивы;

- латентный период;

- отдаленный (поздний или экзоэритроцитарный) рецидив;

- реконвалесценция.

III. По тяжести:

- легкая;

- среднетяжелая;

- тяжелая;

- очень тяжелая (злокачественная).

Тропическая малярия. Это наиболее тяжелая форма болезни, при которой летальные

исходы составляют 98% от всех случаев смерти от малярии. Тропическая малярия, чаще у

неиммунных лиц может приобрести злокачественное течение с развитием комы (церебраль-

ная малярия) и при несвоевременном распознавании закончиться смертью. Без этиотропного

или в условиях поздно начатого лечения летальный исход может наступить в первые дни и

даже часы болезни.

Инкубационный период болезни продолжается около 10 дней. За 2-3 дня до повыше-

ния температуры появляются головная боль, артралгомиалгии, познабливание. В последую-

щем симптомы интоксикации усиливаются, больного беспокоят боли в пояснице, тошнота,

рвота, боли в животе, жидкий стул. У лиц, не имеющих иммунитета, начало заболевания

острое, сопровождается ознобом, выраженными симптомами интоксикации, повышением

температуры тела. Температура в течение первых 5-7 дней имеет постоянный или неправиль-

ный перемежающийся характер (период инициальной лихорадки), затем принимает правиль-

ный интермиттирующий тип с периодичностью в 48 часов. Однако классический пароксизм

у больных тропической малярией достаточно часто не развивается, что заметно затрудняет

клиническую диагностику. В период инициальной лихорадки лицо у больного гиперемиро-

вано или землисто-белого цвета, а кожа покрывается капельками пота. Малярийные парок-

сизмы при тропической малярии, как и при других видовых формах, состоят из трех стадий:

озноба, жара и пота, но в их развитии имеются некоторые особенности. Лихорадочный па-

роксизм более пролонгирован, продолжается 24-36 часов. Если учесть, что очередная генера-

ция плазмодиев созревает в эритроцитах через 48 часов, то на отдых больному остается 12-24

часа. Озноб значительно менее выражен, чем при других формах малярии. Снижение лихо-

радки часто не сопровождается обильным потоотделением, что иногда влечет ошибочную

трактовку клинической симптоматологии. Еще больше затрудняется клиническое распозна-

вание тропической малярии, если в период снижения лихорадки снова появляется познабли-

5

вание и наблюдается второй подъем температуры.

Во время лихорадочного приступа выражены артралгомиалгии, бессонница, головная

боль, беспокоят боли в животе, иногда достаточно интенсивные, диспепсия. Больные беспо-

койны, возбуждены, но могут быть заторможены, при этом снижается уровень сознания. В

период озноба и жара кожа сухая, яркая или, наоборот, бледная с желтушным оттенком. Ха-

рактерным является появление герпетических высыпаний на губах и крыльях носа. Снижает-

ся АД, определятся тахикардия, но может быть и относительная брадикардия. Селезенка уве-

личивается, но становится доступной для пальпации только к 10-му дню болезни. Край плот-

ный, гладкий, умеренно болезненный. В последующем спленомегалия становится более зна-

чительной. Печень также увеличивается и к концу недели достигает больших размеров. В

сыворотке крови могут нарастать обе фракции билирубина, умеренно повышаться актив-

ность АлАТ и АсАТ. Нарушения функций почек наблюдается у каждого четвертого больно-

го, но острая почечная недостаточность развивается значительно реже (до 0,5%). Обращает

на себя внимание состояние дыхательной системы, что проявляется увеличением частоты

дыхания, появлением кашля и, нередко, признаков бронхопневмонии или отека легких. С

первой недели болезни выявляется и в последующем нарастает нормоцитарная анемия, опре-

деляется лейкопения с нейтропенией, относительным лимфоцитозом и ядерным сдвигом вле-

во; СОЭ повышена. В периферической крови с начала заболевания обнаруживаются кольца

P.falciparum, количество которых прогрессивно увеличивается.

При всей тяжести клиники тропической малярии у неиммунных лиц, ее особенностью

является относительно короткая продолжительность острого периода, по сравнению с други-

ми формами болезни. При благоприятном течении заболевания вследствие нарастающего

иммунного ответа приступы прекращаются, температура нормализуется, и больные посте-

пенно выздоравливают. При неадекватном лечении могут наступать ближние (ранние) реци-

дивы, связанные с ослаблением иммунитета и активацией сохраняющейся эритроцитарной

шизогонии.

Трехдневная малярия. Этой форме болезни свойственно более доброкачественное

течение; летальные исходы крайне редки и обычно связаны с сопутствующими заболевания-

ми. Инкубационный период продолжается 10-20 дней, но в случае инвазирования организма

только брадиспорозоитами (гипнозоитами) удлиняется до 6-12 мес. Заболевание начинается

с озноба, головной боли, ломоты в теле, болей в пояснице, мышцах, суставах, снижения

аппетита, тошноты, рвоты, повышения температуры. В течение первых 5-7 дней температура

обычно на фебрильных цифрах, носит постоянный или неправильный характер (инициальная

лихорадка). Кожные покровы влажные, гиперемированы, отмечаются одышка и тахикардия.

К концу первой недели температура принимает правильный интермиттирующий тип, проис-

6

ходит формирование типичных малярийных пароксизмов с четко выраженными фазами

озноба (от 15 минут до 2-3 часов), жара (2-6 час.), пота (1-2 часа). Пароксизм наступает в

утренние или дневные часы с потрясающего озноба и ощущения резкого холода (больной

“стучит” зубами). Лицо бледное, конечности холодные, кожа "гусиная". Дыхание учащено,

тахикардия, гипотония, появляются тошнота и рвота, температура достигает 40-41

0

С. На вы-

соте лихорадки озноб довольно быстро сменяется жаром. Больной сбрасывает одеяло, лиш-

нюю одежду. Кожа гиперемирована, горячая и сухая на ощупь; дыхание частое, поверх-

ностное, иногда сопровождается сухим кашлем; беспокоит сердцебиение, тоны сердца при-

глушены, тахикардия, АД умеренно снижается. Больной возбужден, беспокоен, жалуется на

резкую головную боль и боль в глазах, жажду, сохраняется тошнота и может быть рвота. В

конце периода жара температура снижается с обильным потоотделением. После снижения

лихорадки больные испытывают облегчение, исчезает головная боль и сердцебиение, насту-

пает глубокий сон. Общая продолжительность пароксизма составляет 6-10 часов. Очередная

генерация паразитов созревает в эритроцитах через 48 часов, таким образом, на отдых боль-

ному остается 38-42 часа.

К концу первой недели заболевания отмечается гепатоспленомегалия. Функциональ-

ные изменения в печени носят транзиторный характер, желтуха – редкий признак, цитолити-

ческий синдром выражен слабо. Анемия нарастает постепенно, обычно к концу 2-й недели

болезни. Количество лейкоцитов, как правило, остается в пределах нормы. С постоянством

обнаруживаются герпетические высыпания на губах и крыльях носа.

В нелеченных случаях после 12-14 пароксизмов уровень паразитемии снижается, со-

стояние и самочувствие улучшаются, наступает клиническое выздоровление, но в течение

последующих 2-3 мес. возможно возобновление пароксизмов (ранние рецидивы). Затем на-

ступает латентный период, который характеризуется отсутствием эритроцитарной шизого-

нии и исчезновением клинических симптомов. За счет сохраняющихся в печени брадиспоро-

зоитов (гипнозоитов) возможна активация процесса, которая ведет к развитию отдаленных

(поздних) рецидивов, в среднем через 6-8 мес. после первичной атаки. Рецидивы обычно на-

чинаются сразу с правильно чередующихся пароксизмов. Осложнения при этой форме маля-

рии встречаются редко.

Овале-малярия. Этот вид малярии во многом сходен с трехдневной малярией, но отли-

чается благоприятным, мягким течением. Инкубационный период продолжается от 11 до 16

дней. Лихорадочные пароксизмы наблюдаются с интервалом в 48 часов, только в вечернее и

ночное время. Гепатоспленомегалия и анемия выражены умеренно. Закономерности разви-

тия рецидивов болезни соответствуют трехдневной малярии.

7

Четырехдневная малярия. Отличительной чертой возбудителя четырехдневной маля-

рии является способность в течение длительного времени (годы, десятки лет и даже в тече-

ние всей жизни) сохраняться в крови после перенесенной болезни. При этой малярии чаще,

чем при других формах, реализуется парентеральный путь инфицирования (шизонтная маля-

рия, так как заражение происходит эритроцитарными формами паразита).

Инкубационный период при естественном заражении составляет 21-42 дня. Инициаль-

ной лихорадки при этой форме малярии нет, с самого начала болезни устанавливается стро-

гая периодичность приступов (через 72 часа). Клиника этой формы сходна с трехдневной ма-

лярией. При этом периоды озноба и жара бывают резко выражены и более продолжительны-

ми (до 8-12 час.). Однако на отдых больному остается 60 и более часов. В период между при-

ступами состояние больных остается вполне удовлетворительным.

Увеличенная селезенка и анемия обнаруживаются лишь спустя несколько недель от

начала болезни. Вместе с тем, длительное течение этой инфекции приводит в последующем

к развитию стойкой спленомегалии. Изменения в печени незначительные. Под влиянием им-

мунитета пароксизмы при четырехдневной малярии после 8-14 приступов болезни купиру-

ются самостоятельно, но процесс эритроцитарной может продолжаться на очень низком

уровне еще долго, иногда в течение всей жизни больного. Одной из особенностей этой фор-

мы малярии является поражение почек с развитием нефротического синдрома, который чаще

наблюдается у детей до 5 лет, проживающих в эндемичных очагах. Этот аутоиммунный про-

цесс характеризуется длительным, прогрессирующим течением и не поддается лечению спе-

цифическими и ГКС препаратами.

Осложнения. Тяжелые осложнения, нередко ведущие к летальному исходу, чаще на-

блюдаются при тропической малярии, как правило, у неиммунных лиц и в большинстве слу-

чаев связаны с высокой паразитемией (более 100 000 в 1 мкл): церебральная малярия (маля-

рийная кома), инфекционно-токсический шок (алгидная форма), острый гемолиз эритроци-

тов, острая почечная недостаточность, а также гемоглобинурийная лихорадка, которая может

развиться при любом этиологическом варианте малярии.

Диагностика и дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз про-

водится с другими заболеваниями, при которых возможно приступообразное повышение

температуры, сочетающееся с гепатоспленомегалией: лептоспирозом, висцеральным лейш-

маниозом, бруцеллезом, сепсисом и рядом других заболеваний. Наибольшие трудности пред-

ставляет дифференциальный диагноз тропической малярии, протекающей без четкого раз-

граничения приступов, а также начальный период трехдневной малярии (фаза инициальной

лихорадки).

8

Лептоспироз имеет эндемичный характер распространения. Лихорадка, продолжается

без ремиссий в течение 6-8 дней, с непостоянным развитием коротких рецидивов; отсутству-

ет типичная для малярии фазность лихорадочного приступа; нередко появление сыпи раз-

личного характера; характерны сильные боли в икроножных мышцах, геморрагические про-

явления, нейтрофильный лейкоцитоз.

Отличия висцерального лейшманиоза: природно-очаговый характер болезни; наличие

первичного аффекта (папулы) в месте укуса москита; длительная неправильная или ремитти-

рующая лихорадка, нередко с двумя подъемами на протяжении суток; отсутствие типичных

для малярии лихорадочных пароксизмов с развитием озноба, жара, пота; увеличение лимфа-

тических узлов, папулезные или везикулезные высыпания; значительная спленомегалия, вы-

раженные анемия и лейкопения; кахексия; наличие лейшманий в пунктатах костного мозга и

реже лимфатических узлов.

Отличия острого бруцеллеза: особенности эпиданамнеза; длительная волнообразная,

ремиттирующая или неправильно интеремиттирующая температура, без характерных для ма-

лярии пароксизмов, относительно удовлетворительная переносимость лихорадки; профузные

ночные поты; микрополиаденит, боль в крупных суставах; положительные результаты серо-

логических исследований на бруцеллез.

Для сепсиса характерно наличие гнойных очагов, явившихся входными воротами ин-

фекции; неправильный или гектический тип лихорадки с большим размахом между утренней

и вечерней температурой, появление вторичных, метастатических гнойных очагов; прогрес-

сивно нарастающая тяжесть состояния без выраженных периодов ремиссии; петехиальная

сыпь; нейтрофильный лейкоцитоз, высокая СОЭ; выделение возбудителя болезни из крови.

Лабораторная диагностика малярии основана на выявлении возбудителя в крови

путем микроскопического исследования толстой капли и мазка крови, окрашенных по Рома-

новскому. Обнаружение плазмодиев является бесспорным и единственным доказательством

наличия малярии. Исследование крови должно проводится как при высокой температуре, так

и в период апирексии. При трехдневной, четырехдневной и овале-малярии в периферической

крови встречаются паразиты любого возраста. При тропической малярии пораженные эрит-

роциты распределяются по кровяному руслу неравномерно, соответственно степени зрелости

паразита. По мере созревания трофозоита P.falciparum оболочка пораженного эритроцита из-

меняется таким образом, что он приобретает свойство прикрепляться к эндотелию сосудов.

Эритроциты с развивающимися трофозоитами и шизонтами задерживаются в сосудах вну-

тренних органов, преимущественно в венулах. После распада шизонтов мерозоиты прони-

кают в неизмененные эритроциты и выносятся в общий кровоток. Поэтому в типичных слу-

чаях тропической малярии в периферической крови из бесполых форм присутствуют лишь

9

самые молодые, так называемые кольцевидные трофозоиты. У неиммунных лиц зрелые тро-

фозоиты и шизонты появляются в периферической крови только при очень высокой парази-

темии, и это является показателем наступающей или наступившей коматозной малярии.

Серологические методы (РНИФ, РИФ, РЭМА, ИФА и др.) применяются при обследо-

вании доноров с целью предупреждения трансфузионной малярии; для ретроспективной диа-

гностики малярии у лиц, принимавших противомалярийные препараты до обращения к вра-

чу, при эпидемиологическом обследовании населения в малярийной зоне и в некоторых дру-

гих случаях. Для обнаружения ДНК плазмодия возможно применение ПЦР.

Лечение. Больные малярией подлежат обязательной госпитализации в инфекционный

стационар. Существует несколько направлений в лечении больных: 1) купирование присту-

пов малярии; 2) предупреждение развития отдаленных рецидивов при трехдневной и овале-

малярии воздействием на брадиспорозоитов (гипнозоитов); 3) уничтожение гаметоцитов как

фактора передачи инфекции, т.е. профилактика. Осуществляется патогенетическая и симпто-

матическая терапия.

В зависимости от типа действия противомалярийные препараты подразделяются на

три группы.

1.

Гематошизотропные препараты, эффективные в отношении бесполых эритроцитар-

ных стадий паразита. К этой группе относятся: 4-аминохинолины – хлорохин (делагил,

хингамин, нивахин и др.), амодиахин, плаквенил; препараты естественного происхо-

ждения - хинин, хинидин, хинимакс, артемизинин и его производные: артесунат, арте-

метер и др.; 4-хинолинметанолы - мефлохин (лариам); бигуаниды и диаминопиридины

– прогуанил, пириметамин (хлоридин, тиндурин, дараприм); сульфаниламиды и суль-

фоны – дапсон (фатол), сульфадоксин, сульфален; антибиотики – тетрациклин, клинда-

мицин и др.; нафтахиноны - атоваквон; хальфан (галофантрин); комбинированные пре-

параты – фансидар, метакельфин, фансимеф, малоприм, малорон.

2.

Гистошизотропные препараты, эффективные в отношении тканевых стадий возбу-

дителя. К ним относятся производные 8-аминохинолинов – примахин (авлон), хиноцид

(квиноцид).

3.

Гамонтотропные препараты, вызывающие гибель половых форм плазмодиев - гаме-

тоцитов (гамонтов) в крови больного или паразитоносителя. Наиболее широко исполь-

зуются примахин и хиноцид.

Для радикального лечения трехдневной и овале-малярии вначале проводят трехднев-

ный курс лечения хлорохином (делагилом): в 1-й день 1,0 г и через 6 часов еще 0,5 г, во 2-й и

3-й день по 0,5 г в один прием. Общая доза препарата составляет 2,5 г. Затем дают примахин

по 0,009 г 3 раза в сутки в течение 14-ти дней.

10

Лечение четырехдневной малярии проводят хлорохином (делагилом) по пятидневной

схеме: в 1-й день 1,0 г и через 6 часов еще 0,5 г, в последующие 4 дня по 0,5 г в один прием.

Общая доза препарата составляет 3,5 г.

Лечение хлорохинчувствительной тропической малярии проводят делагилом по пятид-

невной схеме: в 1-й день 1,0 г и через 6 часов еще 0,5 г, в последующие 4 дня по 0,5 г в один

прием. Общая доза препарата составляет 3,5 г. Примахин при тропической малярии назнача-

ют только в сезон передачи малярии при сохранении в крови половых форм паразитов по

схеме: 0,009 г 3 раза в день внутрь в течение 3 дней.

Лечение лекарственно устойчивых (хлорохинустойчивых) форм тропической малярии.

Для лечения эффективны комбинации нескольких препаратов.

Хинин сульфат по 0,65 г 3 раза в сутки в течение 7-10 дней в сочетании с тетрацикли-

ном по 0,3 г 4 раза в сутки или доксициклином по 0,2 г 1 раз в сутки в течение в течение 7

дней.

Хинин можно комбинировать с сульфадоксином и пириметамином (фансидар) или с

сульфаленом и пириметамином (метакельфин) по 3 таблетки однократно (1500 мг сульфа-

доксина или сульфалена и 75 мг пириметамина). В легких случаях возможно применение

только фансидара (или метакельфина) 3 таблетки однократно. В тяжелых – возможно сочета-

ние хинина с тетрациклином и фансидаром (метакельфином).

Мефлохин (лариам) назначается в курсовой дозе 1,25-15 г из расчета 15 мг/кг каждые

12 ч. Возможно, его сочетание с хинином.

Фансимеф – комбинированный препарат, содержащий в 1 таблетке 250 мг мефлохина,

500 мг сульфадоксина и 25 мг пириметамина. Применяется 3 таблетки однократно.

В последние годы находят применение препараты, получаемые из полыни, - артеми-

зинин и его производные. Более эффективной считается схема, при которой артемизинин на-

значают из расчета 25 мг/кг в 1-й день, 12,5 мг/кг – во 2-й день; в 3-й и 4-й день вместо арте-

мизинина дают мефлохин.

При подборе этиотропных препаратов для лечения тропической малярии следует иметь

в виду, что кроме резистентности к хлорохину в последние годы наблюдается постоянно

прогрессирующая устойчивость P.falciparum к таким препаратам, как фансидар, фансимеф,

метакельфин. Критерием эффективности терапии являются нормализация температуры тела

и исчезновение паразитов из периферической крови.

Лечение осложненных форм тропической малярии. При малярийной коме главное

условие – незамедлительное проведение всех мероприятий: лечение больного, наблюдение

за ним (контроль АД, частоты дыхания, температуры, диуреза), лабораторное обследование

(КОС, коагулограмма, биохимические показатели, гемоглобин, число паразитов). Из этио-

11

тропных препаратов в первую очередь используют делагил и хинин парентерально в 1-е сут-

ки, затем, если позволяет состояние больного, – перорально. Разовая доза делагила не долж-

на превышать 10 мл 5% р-ра. Повторное введение через 6-8 ч, суточная доза – не более 30 мл

5% р-ра. Вводят делагил медленно, 40-60 капель в минуту, т.к. при быстром введении воз-

можно развитие коллапса. При в/венном введении хинина разовая доза составляет 2 мл 50%

р-ра. Хинин вводят медленно. Для более пролонгированного действия хинин можно вводить

комбинированно: 1 мл в/венно и 1 мл подкожно. Повторное введение – через 6-8 часов.

Необходимо

назначение

глюкокортикоидов,

проведение

дезинтоксикационной

терапии, улучшение микроциркуляции, компенсация метаболических нарушений. При гемо-

глобинурийной лихорадке в первую очередь следует отменить препарат, способствующий

развитию гемолиза. Показано проведение противошоковых мероприятий, гемодиализа, ге-

мосорбции, применение ГКС; при выраженной анемии – переливание эритроцитарной массы

и свежей донорской крови.

Правила выписки. Выписка реконвалесцентов проводится после полного клиниче-

ского выздоровления, завершения курса противомалярийного лечения, отрицательных ре-

зультатах (не менее 3-х) исследования мазка крови на малярийные плазмодии и нормальных

результатах общих анализов крови и мочи.

Диспансеризация. Переболевшие малярией подлежат наблюдению в течение 3 лет

инфекционистом КИЗа, а при его отсутствии - участковым врачом. Контрольные исследова-

ния крови на малярийные плазмодии проводятся ежеквартально, в сезон передачи малярии

(апрель-сентябрь) - ежемесячно, а также при любом повышении температуры.

Профилактика и мероприятия в очаге. Мероприятия по профилактике малярии

проводятся в трех направлениях: выявление и лечение больных и паразитоносителей; борьба

с переносчиками и защита от укуса комара; химиопрофилактика и повышение специфиче-

ской невосприимчивости населения. Выявление и лечение больных и паразитоносителей яв-

ляются основой профилактики малярии. Ликвидация мест выплода комаров достигается пу-

тем мелиорации или ирригации анафелогенных водоемов, недопущения заболоченности,

очистки хозяйственно полезных водоемов. Необходимо принимать меры индивидуальной за-

щиты от укусов комаров, используя инсектициды, репелленты, механические средства защи-

ты и др.

Важное место занимает массовая и индивидуальная химиопрофилактика. Массовая

химиопрофилактика заключается в назначении примахина (14 дней) всему населению в оча-

ге, для которого был велик риск заражения в межсезонный период. Индивидуальная хи-

миопрофилактика проводится гематошизотропными препаратами и обязательна для выезжа-

ющих в районы распространения тропической малярии. Прием препарата начинают за неде-

12

лю до выезда в очаг, продолжают в течение всего периода пребывания в нем (но не более 4-6

мес.) и на протяжении 4-6 недель после возвращения. Лица, возвратившиеся из эндемичных

по малярии районов, не могут быть донорами в течение 3-х лет. За рубежом создана генная

поливалентная вакцина против малярии, прошедшая апробацию на людях, однако широкое

использование ограничено ее высокой стоимостью.

13

14