МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ДАГЕСТАН

Государственное бюджетное профессиональное образовательное

учреждение Республики Дагестан «Дагестанский базовый медицинский

Колледж им. Р.П. Аскерханова»

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Открытого практического занятия

на тему:

«НЕВЫНАШИВАНИЕ И ПЕРЕНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ. ТАЗОВОЕ

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛОДА.МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ. ПОПЕРЕЧНОЕ

И КОСОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА»

Дисциплина: ПМ 01

Диагностическая деятельность

МДК 01.01.05. Диагностика заболеваний в акушерстве и гинекологии

Специальность: 31.02.01 Лечебное дело

Курс: 2

Автор-составитель: преподаватель акушерства-гинекологии Э.А.Талканова

Махачкала2021

Рассмотрено и утверждено на

Заседании цикловой методической

комиссии

Акушерства и гинекологии

Протокол№

_________________________20___г.

Председатель ЦМК

Э.А,Талканова

МР посвящена основным лечебно-диагностическим мероприятиям для фельдшеров

бригад СМП выезжающих на осложнения беременности и родов.

Фельдшер скорой помощи может столкнуться с любым периодом беременности и

родов, должен уметь диагностировать беременность, оценить физиологическое и

патологическое состояние плода, предлежание плода, положение плода. Выбрать

рациональную тактику ведения беременности, уметь оказать помощь и обосновать диагноз.

Автор-составитель Эльмира Ахмедовна Талканова.

СОДЕРЖАНИЕ:

1.

Пояснительная записка…………………………………….......................4

2.

Основная часть……………………………………………………………..5

2.1.

Технологическая карта………………………………………..5

2.2.

Содержание практического занятия……………………..…11

2.3.

Дидактический материал………………………………….…16

3.

Информационные источники……………………………………………32

4.

Приложения………………………………………………………………..33

ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА

Цель создания методической разработки

Целями этого занятия является подготовка будущего специалиста к

самостоятельной работе на ФАПе, женской консультации, гинекологическом отделении

для проведения акушерского обследования беременной, роженицы, родильницы, обучение

приемам наружного исследования, сбору анамнеза, заполнению медицинской

документации, оценке динамики родов, схваток, ознакомление с диагностической

аппаратурой и методами обследования в акушерстве и гинекологии; отработка студентами

методики сбора анамнеза и методов обследования гинекологических больных и

диагностических медицинских услуг на фантомах и муляжах; знакомство с

диагностической аппаратурой и оборудованием, методиками проведения исследований;

составление схем индивидуальных планов обследования женщин с гинекологической

патологией.

Профессиональный модуль 01 является частью основной профессиональной

образовательной программы в соответствии с ФГОС по специальности СПО 31.02.01

Лечебное дело в части освоения основного вида профессиональной деятельности (ВПД):

лечебно-диагностической деятельности.

Изучение ПМ.01 ведется согласно рабочей программе и календарно –

тематическому плану.

Многоплодная беременность – это беременность двумя или более плодами

одновременно.

Частота многоплодной беременности составляет 1 на 30 родов.

Факторы риска развития многоплодной беременности:

Стимуляцию яичников (обычно кломифеном или гонадотропинами)

ЭКО

Предыдущие многоплодные беременности

Немолодой возраст матери

Западноафриканское происхождение

Диагностика

Пренатальное УЗИ

Многоплодную беременность подозревают в случаях, когда размер матки слишком

большой для срока гестации, что подтверждает УЗИ.

Осложнения

Многоплодная беременность увеличивает риск развития:



Преэклампсия



Гестационный диабет



Послеродовое кровотечение



Кесарево сечение



Преждевременные роды



Задержка развития

Перерастяжение матки имеет тенденцию стимулировать преждевременные

схватки, вызывая преждевременные роды.

Среднее время беременности



Близнецы: от 35 до 36 недель



Тройня: 32 недели



Четыре близнеца: 30 недель

Предлежание плода может быть ненормальным. Матка может начать сокращаться

после рождения первого ребенка, вызывая отслоение плаценты и увеличивая риск для

оставшихся плодов. Иногда перерастяжение матки ухудшает ее способность к

сокращению после родов, что приводит к атонии матки и кровотечению.

Некоторые осложнения развиваются только при многоплодной беременности.

Примером является синдром фето-фетальной трансфузии (когда близнецы разделяют одну

плаценту; этот синдром приводит к сосудистой связи между ними, что может привести к

неравномерному распределению крови).

Тазовое предлежание

Предлежащей частью являются ягодицы, иногда — ноги. Тазовое предлежание

наблюдается в 3–4 % доношенных беременностей. Это вторая по частоте разновидность

аномального предлежания плода.

При влагалищных родах младенцы, направленные ягодицами к родовым путям, более

вероятно могут получить травму, чем младенцы, направленные головой. Такие травмы

могут происходить до, во время или после родов. Ребенок может даже умереть.

Осложнения менее вероятны, если тазовое предлежание обнаруживается до родов и

родоразрешения.

Тазовое предлежание чаще всего наблюдается при следующих обстоятельствах:



Роды начинаются слишком рано ().



Аномальная форма матки или матка содержит патологические образования,

например, фибромы .



Врожденный порок

развития плода.

Невынашивание беременности

Невынашивание беременности (потеря беременности) – это самопроизвольное прерывание

беременности в срок от зачатия до 37 недель, считая с первого дня последней менструации.

Невынашивание беременности подразделяется на:



Ранние выкидыши (до 12 недель беременности);



Поздние выкидыши (с 12 до 22 недель);

Прерывание беременности в сроки 22-37 недель называется преждевременными родами.

Преждевременные роды являются одним из частных случаев невынашивания беременности.

Актуальность проблемы:

По статистике, в первые 12 недель прерывается каждая пятая желанная беременность, что в

абсолютных числах составляет 170 тысяч беременностей в год. Частота прерывания

беременности в первом триместре составляет 50% (25% из них приходится на привычное

невынашивание беременности), во втором триместре составляет около 20%, а в третьем – до

30%.

Привычное невынашивание беременности или синдром привычной потери беременности

(СППБ) – это самопроизвольное прерывание беременности два и более раза подряд называют

привычным невынашиванием беременности или синдромом привычной потери беременности

(СППБ).

Причины синдрома привычной потери беременности



Гиперандрогения;



Патология щитовидной железы;



Сахарный диабет;



Истмико — цервикальная недостаточность, инфекция (в том числе нарушение

интерферонового статуса);



Тромбофилия;



Генетические аномалии эмбриона;



Антифосфолипидный синдром, сенсибилизация к хорионическому гонадотропину;



Иммунологические факторы (антиспермальные, антинуклеарные, антигистоновые

антитела);



Пороки развития матки

Как правило, при СППБ нет какой — то одной изолированной причины, зачастую имеет

место сочетание нескольких причинных факторов.

Классификация невынашивания беременности:

В зависимости от срока беременности:



Ранние (до 12 недель);



Поздние (от 12 до 22 недель).

В зависимости от клинической формы:



Угрожающий выкидыш характеризуется повышением сократительной активности

матки, при этом плодное яйцо сохраняет связь с её стенкой;



Начавшийся выкидыш характеризуется тем, что на фоне усилившихся сокращений

матки происходит частичная отслойка плодного яйца от её стенки. При этом

усиливаются боли, нередко они носят схваткообразный характер, появляются

кровянистые выделения из влагалища;



Выкидыш в ходу характеризуется тем, что плодное яйцо полностью отслаивается от

стенки матки и опускается в её нижние отделы, в том числе в канал шейки матки;



Неполный выкидыш характеризуется наличием остатков плодного яйца после его

изгнания из полости матки, остаются плодные оболочки, плацента или части её.

Сопровождается неполный выкидыш сильными схваткообразными болями внизу

живота, кровотечением;



Полный выкидыш сопровождается выходом плодного яйца из полости матки,

кровотечения нет;



Несостоявшийся;



Инфицированный;



Привычный.

Причины невынашивания беременности

Социально – демографические причины:



неустроенность семейной жизни,



экстремально высокий или низкий возраст матери,



недостаточное питание,



профессиональные вредности,



вредные привычки,



стресс и другие.

В число медицинских причин невынашивания беременности входит множество

нарушений, как со стороны организма будущих родителей, так и со стороны эмбриона,

которые выражаются в повреждении генетического материала (генные и хромосомные

аномалии).

Нарушения со стороны организма матери:



Генетические факторы;



Анатомические факторы:



аномалии строения (седловидная, двугорая матка и др.), миома (доброкачественная

опухоль мышечного слоя матки), внутриматочные сращения и др.;



Эндокринные нарушения:



недостаточная выработка лютеинизирующего гормона, повышенный уровень

андрогенов, сахарный диабет, нарушение функции щитовидной железы;



Воспалительный процесс:



воспалительные заболевания органов малого таза, хронические инфекции, острые

бактериальные и вирусные инфекции любой локализации, перенесенные во время

беременности;



Осложнения и особенности течения беременности:



многоводие, многоплодие, плацентарная недостаточность, аномалии расположения

плаценты, анемии беременных;



Иммунологические нарушения.



При так называемых аутоиммунных процессах собственные ткани материнского

организма становятся объектом иммунной «агрессии», а плод страдает вторично. При

аллоимунных нарушениях иммунная система матери направляет свою «агрессию»

против плода/эмбриона, которые она воспринимает как чужеродные;



Тромбофилические факторы.



Патология крови, которая приводит к повышению свертываемости крови и

образованию тромбов.

Нарушения со стороны организма отца:

Мужской фактор выражается в:



качественных и количественных нарушениях спермы, эндокринных нарушениях,



инфекциях,



генетических причинах.

Нарушения со стороны эмбриона:



генные и хромосомные аномалии.

Однако любые нарушения в генах или самих хромосомах приводят к «сбою» заложенной

программы развития плода, в результате это приводит либо к прерыванию беременности, либо

к формированию у плода тяжелых пороков развития.

При прерывании беременности в 50% случаев у эмбриона имеются хромосомные или генные

аномалии.

Около 95% хромосомных аномалий составляют числовые изменения. Это моносомии (утрата

одной хромосомы), трисомии 60% (наличие добавочной хромосомы), полиплоидии 15%

(увеличение числа хромосом на полный гаплоидный набор); остальные 25% приходятся на

долю так называемого синдрома Шерешевского-Тернера.

К хромосомным аномалиям также относятся качественные изменения – утрата части

хромосомы (делеция), перемещение части одной хромосомы на другую (транслокация),

удвоение участка хромосомы (дупликация). Несбалансированные хромосомные перестройки

приводят к нежизнеспособности и гибели эмбриона;

Мутации на уровне отдельных генов (генные, точечные мутации).

Диагностика генетических нарушений подразумевает:



медико-генетическое консультирование,



определение кариотипа родителей,



цитогенетический анализ абортуса.

При выявлении у родителей изменений в кариотипе необходима консультация генетика для

оценки степени риска рождения ребенка с патологией или при необходимости решения

вопроса о применении донорской яйцеклетки или сперматозоидов.

Если в супружеской паре даже у одного из родителей обнаружены изменения в наборе

хромосом, необходимо проведение пренатальной диагностики во время беременности,

которая включает биопсию хориона или амниоцентез. Проведение подобной диагностики

необходимо ввиду высокого риска нарушений у плода.

Перенашивание беременности

Классификация:



Перенашивание 1-й степени – 41-42 недели.



Перенашивание П-й степени – 42-43 недели.



Перенашивание Ш-й степени – 44 недели.

Кроме того, различают:



истинное биологическое перенашивание – запоздалые роды, ребенок с признаками

перезрелости,



мнимое физиологическое перенашивание – пролонгированная беременность, роды

запоздалые, ребенок зрелый.

Причины перенашивания- этиопатогенез.

Для перенашивания важен преморбидный фон. Это перенесенные детские инфекции,

играющие большую роль в формировании репродуктивной системы, эндокринопатии,

психические травмы, а также инфантилизм, как половой, так и общий.

Перенашивание беременности – это по существу запоздалое наступление родовой

деятельности, поэтому генез перенашивания целесообразно рассматривать с современных

представлений о причинах наступления родов.

В связи с этим ведущее значение принадлежит:



нарушению функциональности состояния ЦНС, в частности гипоталамуса, гипофиза и

структур лимбического комплекса, приводящих к нарушению нейро-гуморальной

регуляции и отсутствию формирования родовой доминанты,



патологии матки, как рецепторного эффекта, со снижением активности и уменьшения

количества эстрогенных рецепторов миометрия, «первичная инертность матки»,



гормональные нарушения в виде уменьшения эстрогенов, незначительного снижения,

либо нормального уровня прогестерона. Но главное нарушение соотношения

прогестерона к экстрогенам как 41:1 (норма 10:1). Кроме того недостаточной

концентрации окситоцина в результате повышения активности окситоциназы, либо

низкой продукции окситоцина.



снижение биологически активных веществ за счет функционального изменения

симпатико-адреналовой системы (катехоламинов, серотонина, кининов,

простагландинов)



изменение уровня ферментов, играющих важную роль в энергетических клеточных

процессах (термостабильная щелочная фосфатаза и лактатдегидрогеназа)



нарушения электролитного состава, не обеспечивающего деполяризацию клеточных

мембран, что задерживает развитие схваток (дефицит калия)



менее выяснена, но несомненная роль наследственных и иммунологических факторов



немаловажное значение принадлежит плаценте, ее «преждевременному старению» с

уменьшением содержания липидов, гликогена, нейтральных мукополисахаридов. Даже,

если эти изменения вторичны, то они в дальнейшем оказывают влияние на

стероидогенез, а, следовательно, на возникновение родовой деятельности.

Ряд авторов объясняют перенашивание нарушением функции гипофизарно-надпочечниковой

системы плода, часто при ВПРП, особенно нервной системы.

Диагностика и клиника:

по сроку беременности



данные акушерского исследования:



уменьшение ОЖ



задержка нарастания массы тела беременной с последующим резким падением до 1 кг

и более



снижение тургора кожи



выделение молока вместо молозива



ограничение подвижности плода, либо усиление как проявление гипоксии



изменения ритма, частоты, звучности сердцебиения плода (хотя этот симптом

патологичен для гипоксии плода, обусловленной ПН)



значительные размеры плода

при влагалищном исследовании:



наличие «незрелости» шейки матки по Голубевой до 6 баллов



плотные кости черепа плода



узость швов и родничков



плоский плодный пузырь



отсутствие отслаиваемости оболочек

Подтверждается диагноз перенашиваемости осмотром плода после его рождения и последа.

Перезрелый плод (синдром Беллентайна-Рунге) –



темно-зеленая окраска кожных покровов,



мацерация кожи, «банные» стопы и ладоши,



уменьшение подкожно-жировой клетчатки и складок,



отсутствие сыровидной смазки,



«старческий» вид ребенка,



длинные ногти пальцев и т.п.

Наличие хотя бы 2-3-х вышеуказанных признаков свидетельствует о перезрелости плода.

Специальные инструментальные методы обследования:

ЭКГ, ФКГ плода, сейчас КТГ – позволяют судить о состоянии плода.

Аминоскопия (1 раз в 3 дня) в динамике:



воды с примесью мекония,



затем зеленые опалесцирующие, за счет смушивающегося эпидермиса кожи



постоянное уменьшение количества вод (на 150 мл в неделю).

Амниоцентез. Изменение состава околоплодных вод отражает метаболизм плода, его

функционального состояния, позволяют судить о зрелости плода.



«пенный» тест



определение осмотического давления амниотической жидкости



креатинина



мочевины



общего белка



соотношение лицитин к сфингомиелину



продукты углеводного обмена (глюкозу, лактатдегидрогеназу, молочную кислоту)



ферментов

Гормональные исследования.



Эстриол,



прогестерон,



плацентарный лактоген определяются как в крови, так и в амнеотической жидкости.

Определяется белок плода – АФП.



Мазок на гормональное зеркало.

Цитологическим признаком перенашивания беременности следует считать прологирование Ш

реакции мазка.

УЗИ.

Играет роль отсутствие нарастания бипариетального размера головки, крупные размеры

плода, изменения количества околоплодных вод с тенденцией к маловодию, а также

уменьшение толщины плаценты, кальциноз.

Течение беременности.

Часто анемия, присоединение позднего гестоза с явлениями ФПН. За счет замедления

плацентарного кровотока, снижение минутного объема крови в межворсинчатом пространстве

возникает внутриутробная гипоксия плода, нередко приводящая к его антенатальной гибели.