Министерство здравоохранения Забайкальского края

Государственное профессиональное образовательное учреждение

«Читинский медицинский колледж»

Методическая разработка

практического занятия

Тема: Лечение пациентов с заболеваниями органов сердечно-

сосудистой системы:

«Лечение гипертонической болезни, аритмий, хронической сердечной

недостаточности».

ПМ 02 «Лечебная деятельность»

МДК. 02.01 Лечение пациентов терапевтического профиля

Специальность

31.02.01 Лечебное дело, углубленная подготовка

Чита-2023

Методическая разработка составлена на основании

рабочей программы по профессиональному модулю «Лечебная деятельность»

Автор методической разработки:

Преподаватель

Гармонова А.К

Рассмотрена на заседании цикловой методической комиссии

«Лечебное дело»

Протокол № 4 от « 11 » декабря 2023 г.

Председатель ЦМК

Комогорцева О.Л

Согласована:

Методист

Макушева Т.В.

Тема:

Лечение пациентов с заболеваниями органов сердечно-сосудистой

системы - «Лечение гипертонической болезни, аритмий, хронической сердечной

недостаточности».

Вид занятия: урок закрепления знаний, выработка умений и навыков

Форма проведения: практическое занятие

Цели занятия:

Учебная:

- Осуществление лечебной деятельности (назначение лечения, осуществление ухода за

пациентами с учетом возраста) в рамках своей компетенции при гипертонической

болезни, аритмиях, хронической сердечной недостаточности.

- Формирование профессиональных компетенций:

ПК 2.1. Определять программу лечения пациентов различных возрастных групп.

ПК 2.2. Определять тактику ведения пациента.

ПК 2.3. Выполнять лечебные вмешательства

ПК 2.6. Организовывать специализированный сестринский уход за пациентом

ПК 2.8. Оформлять медицинскую документацию

Задачи: После изучения темы студент должен

Уметь:



проводить дифференциальную диагностику заболеваний;

определять тактику ведения пациента при гипертонической болезни, аритмиях,

хронической сердечной недостаточности;



назначать немедикаментозное и медикаментозное лечение;



определять показания, противопоказания к применению лекарственных средств;



выявлять признаки гликозидной интоксикации;



применять лекарственные средства пациентам разных возрастных групп;



определять показания к госпитализации пациента и организовывать

транспортировку в лечебно-профилактическое учреждение;



проводить лечебно-диагностические манипуляции (ЭКГ);



проводить контроль эффективности лечения;



осуществлять уход за пациентами при различных заболеваниях с учетом возраста;

Знать:



принципы лечения и ухода за больными при гипертонической болезни,

аритмиях, хронической сердечной недостаточности;



фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных препаратов

(гипотензивных, антиаритмических, антиагрегантов, сердечных гликозидов);



показания и противопоказания к применению гипотензивных препаратов,

антиаритмических, антиагрегантов, сердечных гликозидов;



побочные действия, характер взаимодействия лекарственных препаратов из

однородных и различных лекарственных групп;



признаки гликозидной интоксикации;



особенности

применения

лекарственных

препаратов

(гипотензивных,

антиаритмических, антиагрегантов, сердечных гликозидов)у разных возрастных

групп

Развивающая:



формирование умения выделить отличительные признаки заболеваний для

проведения дифференциальной диагностики;



формирование умения клинически мыслить, выделять главное, составлять план

ведения пациента;



обучение приемам запоминания: смысловая нагрузка материала, выделение

опорных пунктов, составление сводной таблицы по лекарственным препаратам;

Воспитательная:



развитие общих человеческих ценностей: гуманности, милосердия, сострадания,

уважения к жизни и здоровью человека;



воспитание ответственности за свою будущую профессиональную деятельность.

Межпредметные и внутрипредметные связи:

Межпредметные связи: ПМ 01 «Диагностическая деятельность», ПМ 03 «Неотложная

помощь», ПМ 04 «Профилактическая деятельность», фармакология, латинский язык,

психология, клиническая фармакология.

Внутрипредметные связи: «Лечение ОРЛ, пороков сердца, ГБ, миокардита,

перикардита, эндокардита, атеросклероза, стенокардии, инфаркта миокарда»

Домашнее задание:

Вопросы для самоподготовки (по базисным знаниям, по данной теме):

1. Повторить определение, классификацию, этиология, патогенез, клинику, диагностику

гипертонической болезни, аритмиий, хронической сердечной недостаточности.

2. Изучить, используя лекционный материал и учебник, основные лекарственные

препараты,

применяемые

при

гипертонической

болезни,

аритмиях,

хронической

сердечной недостаточности (название препаратов,

механизм действия, показания,

побочные действия, противопоказания).

Литература, рекомендуемая для самоподготовки:

- основная:

1.

Смолева Э.В., Терапия с курсом первичной-медико-санитарной помощи. - Ростов н/Д:

Феникс, 2019 – 652, стр188 – 209, 285 - 299

2.

Лычев В.Г., Карманов В.К. Лечение пациентов терапевтического профиля: учебное

пособие / В.Г. Лычев, В.К. Карманов — М.: ФОРУМ: ИНФРА-М, 2018. — 341 с.

3.

Машковский М.Д. Лекарственные средства – 16 издание – М.: Новая волна, 2014 –

1216 с.

4.

В.М. Нечаев Пропедевтика клинических дисциплин: учебник / В.М. Нечаев. -М.:

ГЕОТАР - Медиа, 2019, - 288 с.

5.

Д.И. Трухан, И.А. Викторова Болезни сердечно-сосудистой системы: учебное

пособие/ Д.И. Трухан, И.А. Викторова – СПб.: Спец.Лит, 2022 – 319 стр.

Средства обучения:

Информационные средства:



учебники



справочники «Лекарственные препараты»



лекционные материалы

Наглядные средства:

1.

Изобразительные пособия:



таблицы



наборы лекарственных препаратов



ЭКГ

2.

Натуральные пособия



тонометры



аппарат ЭКГ

Этапы занятия и контроль их усвоения

№

Этапы занятия

Содержание каждого этапа

Пример

ное

время

1.

Организационная часть

Подготовка студентов к работе на

занятии, проверка присутствующих

2 мин

2.

Мотивация учебной

деятельности

Определение цели и задач занятия,

обозначение значения темы, связи с

современностью, роль фельдшера в

своевременном оказании медицинской

помощи

5 мин

3.

Актуализация

опорных

знаний (контроль исходного

уровня знаний)

Тестовый контроль

20 мин

4.

Самостоятельная работа

1. Решение ситуационных задач:

постановка диагноза, назначение лечения

с использованием рецептурных

справочников, написание рецептов

2. Отработка манипуляций:

- снятие ЭКГ

70 мин

60 мин

- чтение ЭКГ

5.

Подведение итогов

Подведение итогов, анализ полученных

результатов, выставление оценок

студентам

10 мин

6.

Домашнее задание

Подготовка по теме «Лечение больных

с

гастритами, язвенной болезнью,

панкреатитами, энтероколитами,

болезнями желчного пузыря,

хроническими гепатитами, циррозом

печени».

3 мин

Приложение №1

Вариант № 1

1. Ингибитором АПФ является:

а)апрессин

б)нитросорбид

в)сиднофарм

г)каптоприл

д)празозин

2.При приеме эналаприла концентрация ангиотензина II крови:

а)увеличивается

б)уменьшается

в)не изменяется

3.Каптоприл нежелательно комбинировать с:

а)верошпироном

б)гипотиазидом

в)фуросемидом

4. Побочными эффектами ИАПФ являются

а)сухой кашель

б)бронхообструктивный синдром

в)периферические отеки

5. Какими свойствами обладает нифедипин:

а)антиангинальными

б)антиаритмическими

в)гипотензивными

г)всеми перечисленными

д)правильно а и в

6.Верапамил

а)угнетает проводимость

б)не влияет на проводимость

в)учащает ЧСС

г)урежает ЧСС

д)правильно а и г

е)правильно б и в

7.Нифедипин

а)угнетает проводимость

б)не снижает проводимость

в)учащает ЧСС

г)урежает ЧСС

д)правильно а и г

е)правильно б и в

8.Коротко действующая форма нифедипина может быть использована для:

а)купирования гипертонического криза

б)купирования приступа стенокардии

в)лечения острого инфаркта миокарда

г)правильно а и б

9.

При лечении гипертонической болезни применяют ингибитор АПФ

а) клофелин

б) дибазол

в) папаверин

г) эналаприл

10.

При лечении гипертонической болезни применяют антагонист к рецепторам

ангиотензина-2

а) анаприлин

б) вальзартан

в) клофелин

г) раунатин

11

При лечении гипертонической болезни применяют



-адреноблокатор

а) атенолол

б) резерпин

в) пентамин

г) фуросемид

12.

При лечении гипертонической болезни применяют антагонист ионов кальция

а) верапамил

б) каптоприл

в) клофелин

г) рауседил

13.

При лечении гипертонической болезни применяют

а) антибиотики

б) диуретики

в) глюкокортикостероиды

г) цитостатики

29.

Ингибитор АПФ - это

а) анаприлин

б) лозартан

в) каптоприл

г) пентамин

14.

Антагонист к рецепторам ангиотензина-2 - это

а) анаприлин

б) вальзартан

в) каптоприл

г) резерпин

15. Средства, угнетающие ренин-ангиотензиновую систему:

а) лозартан

б) эналоприл

в) энап

г) энам

д) все выше перечисленное

16. Антигипертензивное действие за счет снижения сердечного выброса оказывают:

а) нитроглицерин

б) эналоприл

в) пропранолол

г) гипотиазид

17. Антигипертензивное действие за счет уменьшения объема циркулирующей крови

оказывают:

а) верапамил

б) пропранолол

в) натрия нитропрусид

г) гидрохлоротиазид

18. Для купирования не осложненного гипертонического криза применяют

а) гипотиазид

б) верошпирон

в) нифедипин

г) натрия нитропруссид

Вариант №2

1.

При лечении гипертонической болезни применяют антагонист к рецепторам

ангиотензина-2

а) анаприлин

б) вальзартан

в) клофелин

г) раунатин

2.

При лечении гипертонической болезни применяют



-адреноблокатор

а) атенолол

б) резерпин

в) пентамин

г) фуросемид

3.

При лечении гипертонической болезни применяют антагонист ионов кальция

а) верапамил

б) каптоприл

в) клофелин

г) рауседил

4.

При лечении гипертонической болезни применяют

а) антибиотики

б) диуретики

в) глюкокортикостероиды

г) цитостатики

5.

Ингибитор АПФ - это

а) анаприлин

б) лозартан

в) каптоприл

г) пентамин

6.

Антагонист к рецепторам ангиотензина-2 - это

а) анаприлин

б) вальзартан

в) каптоприл

г) резерпин

7. Средства, угнетающие ренин-ангиотензиновую систему:

а) лозартан

б) эналоприл

в) энап

г) энам

д) все выше перечисленное

8. Антигипертензивное действие за счет снижения сердечного выброса оказывают:

а) нитроглицерин

б) эналоприл

в) пропранолол

г) гипотиазид

9. Антигипертензивное действие за счет уменьшения объема циркулирующей крови

оказывают:

а) верапамил

б) пропранолол

в) натрия нитропрусид

г) гидрохлоротиазид

10. Для купирования не осложненного гипертонического криза применяют

а) гипотиазид

б) верошпирон

в) нифедипин

г) натрия нитропруссид

11.При приеме эналаприла концентрация ангиотензина II крови:

а)увеличивается

б)уменьшается

в)не изменяется

12.Каптоприл нежелательно комбинировать с:

а)верошпироном

б)гипотиазидом

в)фуросемидом

13. Побочными эффектами ИАПФ являются

а)сухой кашель

б)бронхообструктивный синдром

в)периферические отеки

14. Какими свойствами обладает нифедипин:

а)антиангинальными

б)антиаритмическими

в)гипотензивными

г)всеми перечисленными

д)правильно а и в

15.Верапамил

а)угнетает проводимость

б)не влияет на проводимость

в)учащает ЧСС

г)урежает ЧСС

д)правильно а и г

е)правильно б и в

16.Нифедипин

а)угнетает проводимость

б)не снижает проводимость

в)учащает ЧСС

г)урежает ЧСС

д)правильно а и г

е)правильно б и в

17.Коротко действующая форма нифедипина может быть использована для:

а)купирования гипертонического криза

б)купирования приступа стенокардии

в)лечения острого инфаркта миокарда

г)правильно а и б

18.

При лечении гипертонической болезни применяют ингибитор АПФ

а) клофелин

б) дибазол

в) папаверин

г) эналаприл

Критерии оценки:

Оценка 5 ставится при 100-90% правильных ответов

Оценка 4 ставится при 89-80% правильных ответов

Оценка 3 ставится при 79-70% правильных ответов

Оценка 2 ставится при 69 % и менее.

Приложение 2

Задача 1

Фельдшер вызван на дом к больному А, 60 лет. Жалобы на головную боль в

затылочной области, рвоту, головокружение, мелькание мушек перед глазами. Из

анамнеза выяснилось, что эти явления развивались сегодня во второй половине дня. До

этого к врачу не обращался. Головные боли беспокоили периодически в течение

нескольких лет, но больной не придавал им значения и к врачам не обращался.

Объективно: температура 36,4

0

С. Общее состояние средней тяжести. Кожа бледная.

Дыхание везикулярное. Левая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи

от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, резкий акцент 2-го тона на аорте.

ЧСС 92 в мин., пульс твердый, напряженный, 92 в мин. АД 200/110 мм рт.ст.

Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах

лечения, прогнозе и профилактике заболевания

3. Назначьте немедикаментозное и медикаментозное лечение.

Эталоны ответов

1. Гипертоническая болезнь, вторая стадия.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

головная боль в затылочной области, головокружение, мелькание мушек перед

глазами, рвота;

многолетнее течение заболевания;

2) объективные данные:

при перкуссии: расширение границ сердца влево;

при пальпации: пульс твердый, напряженный;

при аускультации: тоны сердца приглушены, акцент второго тона на аорте (признак

повышения давления в большом кругу кровообращения).

2. Общий анализ мочи: могут быть следы белка, единичные эритроциты, рентгенография

органов грудной клетки, ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография.

Исследование сосудов глазного дна: резкое сужение артерий сетчатки, возможны

кровоизлияния.

3.

Гипертонический

криз,

инфаркт

миокарда,

острое

нарушение

мозгового

кровообращения,

острая

сердечная

недостаточность,

почечная

недостаточность,

нарушение зрения.

4. Пациент нуждается в госпитализации для проведения полного объема исследований и

подбора препаратов для базисного лечения.

Принципы лечения:

Режим полупостельный

Диета № 10, ограничение поваренной соли до 5-8 г/сутки

Антагонисты ионов кальция: верапамил, нифедипин

Ингибиторы АПФ: эналаприл, каптоприл

В-адреноблокаторы: атенолол, пропранолол

Диуретики: верошпирон, гипотиазид

Комбинированные препараты: капозид, логимакс

Лечебная физкультура

Фитотерапия: зеленый чай, валериана, пустырник

Прогноз благоприятный при стабильном течении и невысоких цифрах АД, отсутствии

осложнений

Задача 2

Больная А., 72 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на постоянную одышку,

резко усиливающуюся при физической нагрузке, постоянные тупые боли в правом

подреберье, отеки на ногах, кашель со слизистой мокротой, общую слабость. В течение

многих лет страдает ишемической болезнью сердца, 2 года назад был инфаркт миокарда.

Объективно: температура 36,4

0

С. Кожа влажная, отеки на стопах и голенях,

акроцианоз. Дыхание жесткое, в нижних отделах незвучные влажные хрипы. ЧДД 26 в

мин.

Левая

граница

относительной

сердечной

тупости

определяется

по

левой

среднеключичной линии. Тоны сердца аритмичные, приглушены. ЧСС 100 в мин. Язык

обложен белым налетом. Живот мягкий, слабоболезненный в правом подреберье. Печень

выступает

из-под

края

реберной

дуги

по

среднеключичной

линии

на

4

см,

слабоболезненная.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах

лечения, прогнозе и профилактике заболевания

3. Назначьте немедикаментозное и медикаментозное лечение.

Эталоны ответов

1 ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Хроническая недостаточность кровообращения II

стадии.

Обоснование:

1) данные анамнеза: перенесенный ранее инфаркт миокарда

признаки сердечной недостаточности -

постоянная одышка, усиливающаяся при

физической нагрузке;

признаки застоя крови по малому кругу кровообращения -

одышка, кашель со

слизистой мокротой;

признаки застоя крови по большому кругу кровообращения - постоянные тупые боли

в правом подреберье, отеки на ногах;

2) объективные данные :

при осмотре: отеки на стопах и голенях, акроцианоз, ЧДД - 26 в мин.;

при аускультации: незвучные влажные хрипы в нижних отделах легких;

при перкуссии: расширение границ сердца влево;

при пальпации: увеличение печени, аритмичный пульс.

2. Биохимическое исследование крови: возможно повышение холестерина, липопротеидов

низкой плотности, триглицеридов, электрокардиография .

3. Острая сердечная недостаточность.

Пациентке следует провести стационарное лечение с целью уменьшения симптомов

недостаточности кровообращения.

Принципы лечения:

Режим постельный, высокое изголовье

Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, добавление продуктов,

богатых калием

Оксигенотерапия

Сердечные гликозиды: коргликон, строфантин

Диуретики: верошпирон, фуросемид

Нитраты пролонгированного действия: изосорбид-5-мононитрат, нитронг

Ингибиторы АПФ: эналаприл, рамиприл .

Прогноз

в

отношении

выздоровления

неблагоприятный,

при

своевременном

и

эффективном лечении основного заболевания можно добиться стабилизации состояния и

улучшения самочувствия.

Задача 3

Больная А., 70 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на постоянную одышку,

резко усиливающуюся при физической нагрузке, постоянные тупые боли в правом

подреберье, отеки на ногах, кашель со слизистой мокротой, общую слабость. В течение

многих лет страдает ишемической болезнью сердца, 2 года назад был инфаркт миокарда.

Объективно: температура 36,4

0

С. Кожа влажная, отеки на стопах и голенях,

акроцианоз. Дыхание жесткое, в нижних отделах незвучные влажные хрипы. ЧДД 26 в

мин.

Левая

граница

относительной

сердечной

тупости

определяется

по

левой

среднеключичной линии. Тоны сердца аритмичные, приглушены. ЧСС 100 в мин. Язык

обложен белым налетом. Живот мягкий, слабоболезненный в правом подреберье. Печень

выступает

из-под

края

реберной

дуги

по

среднеключичной

линии

на

4

см,

слабоболезненная.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения,

прогнозе и профилактике заболевания

Задача 4

Больная А.,60 лет, инвалид II группы. В течение 4 лет страдает ишемической болезнью

сердца. Год назад перенесла крупноочаговый инфаркт миокарда, после чего

сформировалась ХСН II А стадии. Принимает дигоксин по 0,00025 2 раза в сутки. В

течение недели отмечает тошноту, снижение аппетита, редкий пульс с выпадением

каждого второго сокращения.

1.

Какое состяние развилось у больной?

2.

Какие изменения на ЭКГ ожидаете увидеть?

3.

Какие меры следует предпринять?

Задача 5

Больной 65 г, обратился на ФАП с жалобами на одышку с затрудненным вдохом,

возникающую при незначительной физической нагрузке и в покое, ночные приступы

удушья. Пациент жалуется на отечность ног, увеличение живота, сердцебиение, перебои в

сердце, резкую слабость. При осмотре: состояние средней тяжести; вынужденное –

ортопноэ, ЧДД – 28 в мин, вены шеи набухшие, кожные покровы бледные, выраженный

акроцианоз и периферические отеки. В легких дыхание жесткое, в нижних отделах

выслушиваются влажные хрипы. Тоны сердца приглушенные, аритмичные. АД 120/90 мм

РТ ст (рабочее 140/80 мм РТ ст), пульс=ЧСС=136 уд./мин. Аритмичный. Печень +5, асцит.

На ЭКГ мерцательная аритмия, систолическая форма. В анамнезе: ИБС, перенесенный

острый инфаркт миокарда 6 лет назад. Каков ваш диагноз и тактика лечения?

Задача 6.

После нервного перенапряжения у мужчины 38 лет возникли интенсивные

продолжительные боли сжимающего характера за грудиной с иррадацией под левую

лопатку и в нижнюю челюсть. На дом был вызван фельдшер “Скорой помощи”.

Объективно: кожные покровы бледные, влажные, акроцианоз. Периферические вены

спавшиеся. Резко снижена температура кожи кистей и стоп. Сознание нарушено – пациент

резко заторможен. Тоны сердца глухие. Пульс малого наполнения, частота 92 уд./мин.

АД 80/60 мм рт.ст. Олигурия.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

Задача 7

Ночью бригада “Скорой помощи” вызвана на дом к пациенту 39 лет, который

жаловался на нехватку воздуха (он вынужден был сесть в кровати и спустить ноги),

одышку с затрудненным вдохом, сухой кашель, резкую слабость, страх смерти. В

анамнезе 2 года назад перенес обширный инфаркт миокарда.

Объективно: кожные покровы цианотичные, влажные. В легких на фоне ослабленного

везикулярного дыхания выслушиваются влажные хрипы преимущественно в нижних

отделах. ЧДД 26 уд./мин., инспираторное удушье. Тоны сердца глухие, ритмичные,

пульс 98 уд./мин. АД 160/90 мм рт.ст.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

Задача 8.

Вызов фельдшера скорой помощи на дом. 64-летняя женщина сидит, опустив на пол

ноги. Речь затруднена. Лицо бледное, покрыто крупными каплями пота, испуганное и

напряженное из-за страха смерти. Цианоз губ, носа. Клокочущее дыхание, ЧДД 32

вд./мин., кашель с выделением обильной розовой пенистой мокроты. Над всей

поверхностью легких мелкопузырчатые хрипы. Аускультация - глухие сердечные тоны.

АД 200/100 мм рт.ст. ЧСС 120 уд/мин. Пульс 120 уд./мин., аритмичен. На ЭКГ рубцовые

изменения, признаки нарастающей перегрузки левых отделов сердца. В анамнезе инфаркт

миокарда.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациентки.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

Задача 9.

Фельдшер здравпункта вызван в цех предприятия к пациенту 60 лет. Он жалуется на

внезапное появление резкой боли за грудиной, одышку, кашель с отделением слизистой

мокроты с прожилками крови. Пациент предпочитает лежать. Кожа бледно-серая,

цианотичная, шейные вены набухли, пульсация в яремной области. ЧДД 40 в мин. АД

90/60 мм рт.ст. Пульс 120 уд./мин. Граница относительной сердечной тупости смещена

вправо. Систолический шум на легочной артерии. Печень выступает на 3 см из-под края

реберной дуги. Цианоз, гиперемия и отек левой голени, болезненность при пальпации

вдоль сосудистого пучка.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и дайте обоснование каждого

этапа.

Задача 10

Пациентка 30-ти лет поступает с жалобами на приступ сердцебиения,

сопровождающийся головокружением и слабостью, длящийся более 2-х часов.

Подобные приступы сердцебиения беспокоят в течение 5 лет, ранее купировала их

самостоятельно задержкой дыхания с натуживанием на высоте вдоха. В течение

последних

3-х

месяцев

приступы

сердцебиения

участились,

увеличилась

их

продолжительность. Настоящий приступ самостоятельно купировать не смогла. При

осмотре:

состояние

средней

степени

тяжести.

Признаков

недостаточности

кровообращения нет. Тремор пальцев рук. Границы сердца не изменены. Тоны сердца

громкие, ритмичные, ЧСС = Пульс = 180 в минуту. АД – 140/90 мм рт.ст. На ЭКГ:

ритм правильный, 180 в минуту, зубец P во II и III отведениях отрицательные.

Желудочковый комплекс QRS обычной формы.

Вопросы:

a)

Ваш диагноз?

b)

Тактика?

Задача 11

Пациентка 56-ти лет доставлена СМП. При поступлении предъявляла жалобы на

перебои

в

работе

сердца,

сопровождающиеся

выраженной

слабостью

и

головокружением, отеки стоп и голеней, одышку смешанного характера при

малейшей физической нагрузке. В детстве частые ангины, в возрасте 15 лет малая

хорея, в 20 лет – полиартрит (болели и припухали коленные и голеностопные

суставы). В возрасте 26 лет диагностирован митральный порок сердца. С 36 лет

одышка смешанного характера при малейшей нагрузке, периодически приступы

сердечной астмы в ночное время, сердцебиение и перебои в работе сердца. В 37-

летнем возрасте выполнена комиссуротомия. До 50 лет отмечала удовлетворительное

самочувствие, беспокоила одышка только при физической нагрузке. В течение 6 лет

одышка при обычной ходьбе, постоянно сердцебиение и перебои в работе сердца.

Принимала дигоксин 0,00025 по 1 таблетке ежедневно и фуросемид 0,04 по 1

таблетке 1 раз в 3 дня. На протяжении последнего месяца усилилась одышка,

участились приступы сердцебиения, появились чувство тяжести в правом подреберье

и отеки на ногах. Неделю назад участковым врачом снята ЭКГ, зарегистрирована

тахисистолическая форма мерцательной аритмии, в связи с чем увеличена доза

дигоксина до 2 таблеток в сутки и добавлен верапамил 0,08 по 1 таблетке 3 раза в

сутки. На 3-й день от начала приема дигоксина и верапамила отметила перебои в

работе сердца в виде чувства замирания сердца, головокружение, выраженную

слабость,

тошноту,

отсутствие

аппетита,

выпадение

боковых

полей

зрения,

светобоязнь

и

видение

светящихся

ободков.

За

последние

сутки

дважды

кратковременные эпизоды потери сознания. При осмотре: состояние тяжелое.

Выраженный акроцианоз. В легких дыхание жесткое, в нижних отделах ослаблено,

здесь же единичные мелкопузырчатые хрипы. Границы сердца расширены в обе

стороны. Тоны сердца аритмичные, хлопающий 1-й тон,

щелчок открытия

митрального клапана и диастолический шум на верхушке. Акцент и расщепление 2-го

тона на легочной артерии. На основании сердца и в точке Боткина-Эрба

выслушивается систолический и диастолический шум. ЧСС – 60 в минуту. АД –

130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, незначительно болезненный в правом подреберье.

Печень на 3 см ниже края реберной дуги. Отеки стоп и голеней. На ЭКГ:

мерцательная аритмия с частотой желудочковых комплексов 40-90 в минуту, эпизоды

асистолии до 2,5-3 секунд, корытообразная депрессия сегмента ST и отрицательный Т

в грудных отведениях; признаки гипертрофии обоих желудочков.

Вопросы:

a)

Ваш диагноз?

b)

Тактика?

c)

Оцените назначенную участковым врачом комбинацию препаратов.

Задача 12

Больной 32-х лет вызвал на дом бригаду СМП. Беспокоят сердцебиение, одышка

смешанного характера в покое. В 20 лет диагностирован митральный порок с

преобладанием стеноза. Последние 6 месяцев принимает дигоксин 0,00025 по 1

таблетке 2 раза в день и фуросемид 0,04 по 1 таблетке ежедневно. При осмотре:

акроцианоз, массивные отеки стоп и голеней, набухшие шейные вены. В нижних

отделах легких мелкопузырчатые хрипы, ЧДД 24 в минуту. Тоны сердца аритмичные,

различной звучности. На верхушке систолический и диастолический шум. ЧСС – 84-

106 в минуту, пульс – 76-88 в минуту. АД

–100/70 мм рт.ст. Живот мягкий,

незначительно болезненный в правом подреберье. Печень на 5 см выступает из-под

края реберной дуги. На ЭКГ: мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.

Частая политопная, ранняя желудочковая экстрасистолия, временами – пробежки

желудочковой тахикардии.

Вопросы:

a)

Ваш диагноз?

b)

Какова причина нарушений ритма?

c)

Неотложная терапия?

Задача 13

Больная 26-ти лет поступила с жалобами на приступ сердцебиения,

сопровождающийся головокружением и слабостью. В анамнезе: на протяжении 3-х

лет беспокоят приступы сердцебиения, продолжительностью от 30 минут до 2-х

часов, проходившие самостоятельно. К врачу не обращалась. Настоящий приступ

более 3-х часов, сопровождается головокружением и выраженной слабостью. При

осмотре: состояние средней степени тяжести, признаков недостаточности

кровообращения нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца

приглушены, ритмичные, ЧСС – 150 в минуту. АД – 110/70 мм рт.ст. На ЭКГ:

интервалы RR равные, волны F, постоянное соотношение предсердных волн и

желудочковых комплексов 2:1. Частота сокращений предсердий – 300 в минуту,

желудочков – 150.

Вопросы:

a)

Ваш диагноз?

b)

Тактика?

Задача 14

Больной 42-х лет поступил с жалобами на приступ сердцебиения и перебоев в работе

сердца, сопровождающийся чувством нехватки воздуха, головокружением и слабостью,

длящийся более 12 часов. В течение года беспокоят подобные приступы, ранее

кратковременные до 1-2-х часов, проходившие самостоятельно или после введения

лекарственных препаратов врачом СМП. Длительное время злоупотребляет алкоголем,

запойные состояния длительностью до 7-10 дней. Настоящему приступу предшествовал

4-х дневный запой. При осмотре: состояние средней степени тяжести. Возбужден. В

легких дыхание жесткое, в задненижних отделах единичные мелкопузырчатые хрипы.

ЧДД – 24 в минуту. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца аритмичные, разной

звучности, шумов нет. ЧСС – 160 в минуту, пульс – 124 в минуту, дефицит – 36 в минуту.

Печень у края реберной дуги, периферических отеков нет. На ЭКГ: интервалы RR не

равны, отсутствует зубец Р, во II, III, aVF, V

1-2

отведениях видны волны f.

Вопросы:

Ваш диагноз? Тактика?

Задача 15

Больной 68-ми лет внезапно потерял сознание на улице. Прохожим вызвана бригада

СМП. К ее приезду больной в сознании, жалуется на слабость и головокружение. Со слов

больного, в течение последнего года неоднократно кратковременные внезапные

обморочные состояния без судорог и прикусывания языка. При осмотре: состояние

средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Периферических отеков нет. Тоны

сердца разной звучности, ЧСС – 35 в минуту. АД – 130/80 мм рт.ст. На ЭКГ: полное

разобщение предсердного и желудочкового ритмов, число желудочковых сокращений 35 в

минуту. Комплексы QRS расширены и деформированы.

Вопросы: Ваш диагноз? Тактика?

Задача 16

Больная 60-ти лет в течение года отмечает приступы сердцебиения и перебоев в работе

сердца, сопровождающиеся головокружением и слабостью, кратковременные эпизоды

потери сознания без судорог и прикусывания языка. При осмотре: состояние

удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца

ритмичные, приглушены, ЧСС – 42 в минуту. АД – 140/90 мм рт.ст. На ЭКГ: выраженная

синусовая брадикардия с ЧСС – 42 в минуту. При холтеровском мониторировании

зарегистрировано большое количество эпизодов синоатриальной блокады с

максимальными паузами до 3-3,5 секунд и минимальной ЧСС – 36 в минуту, 3 эпизода

мерцания предсердий с максимальной ЧСС – 160 в минуту и общей продолжительностью

до 1,5 часов.

Вопросы:

a)

Ваш диагноз?

b)

Тактика?

Задача 17

52-больной находится в блоке интенсивной терапии по поводу обширного

острого переднего инфаркта миокарда двухдневной давности. Вечером внезапно

потерял сознание, возникло хриплое агональное дыхание. Пульс не пальпируется,

тоны сердца не выслушиваются. Приводится ЭКГ с экрана монитора (рис. № 3).

Как оценить приведенную кривую?

Рис. № 3.

Задача 18

56-летний больной поступил в блок интенсивной терапии с диагнозом:

«Ишемическая болезнь сердца, нестабильная стенокардия». На представленном

отрезке ЭКГ – мониторное отведение

Какие изменения можно выявить на представленной ЭКГ?

Короткий пароксизм желудочковой тахикардии. Полная атриовентрикулярная

блокада. Политопные желудочковые экстрасистолы. Парные желудочковые

экстрасистолы. Окончание короткого пароксизма желудочковой тахикардии

зарегистрировано в отведении V

3

. Различная конфигурация желудочковых

комплексов характерна для желудочковой тахикардии. Полная поперечная блокада

узнается по ритмичным зубцам Р, не связанным постоянным временным

интервалом с желудочковыми комплексами. Характерно, что часть зубцов Р

накладывается на желудочковые комплексы. Наиболее четко признаки блокады на

этой ЭКГ видны в отведениях III, V

2

. Парные политопные желудочковые

экстрасистолы зарегистрированы в отведениях V

2

и V

6

. Весь комплекс нарушений

ритма на ЭКГ свидетельствует о большой вероятности возникновения мерцания

желудочков.

Задача 19

57-летний больной обследуется в блоке интенсивной терапии в связи с

повторными

обмороками.

Представлен

отрезок

ЭКГ

в

кардиомониторном

отведении (скорость движения бумаги 25 мм/с).

Как оценить приведенную ЭКГ?

Короткий пароксизм желудочковой тахикардии. Полная атриовентрикулярная

блокада. Политопные желудочковые экстрасистолы. Парные желудочковые

экстрасистолы. Окончание короткого пароксизма желудочковой тахикардии

зарегистрировано в отведении V

3

. Различная конфигурация желудочковых

комплексов характерна для желудочковой тахикардии. Полная поперечная блокада

узнается по ритмичным зубцам Р, не связанным постоянным временным

интервалом с желудочковыми комплексами. Характерно, что часть зубцов Р

накладывается на желудочковые комплексы. Наиболее четко признаки блокады на

этой ЭКГ видны в отведениях III, V

2

. Парные политопные желудочковые

экстрасистолы зарегистрированы в отведениях V

2

и V

6

. Весь комплекс нарушений

ритма на ЭКГ свидетельствует о большой вероятности возникновения мерцания

желудочков.

Рис. № 15.

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Пароксизм (дата).

Лечебная тактика:

–

вагусные пробы;

–

при отсутствии эффекта: изоптин 5-10 мг (2-4 мл) на изотоническом растворе хлорида

натрия в/в болюсом (при АД 90-100 мм рт.ст. целесообразно в сочетании с хлоридом

кальция) или АТФ-5,0 в/в быстро. При отсутствии эффекта можно повторить введение

изоптина (под контролем АД не ранее чем через 5-10 минут). Повторное введение

АТФ осуществляют в той же дозе спустя 1-2 минуты, или новокаинамид 0,5-1 г (5-10

мл 10% р-ра) на изотоническом растворе в/в медленно за 5-10 минут (контроль АД!);

–

при отсутствии эффекта при АД ниже 90 мм рт.ст., ангинозной боли, кардиальной

астме и плохой переносимости тахикардии показана ЭИТ разрядом 100 Дж с

предварительным в/в наркозом (натрия оксибутират 10 мл 20% р-ра или седуксен 2

мл + дроперидол 1 мл в/в);

–

транспортировка больного в стационар на носилках;

–

менее эффективно, но возможно в/в введение на изотоническом растворе хлорида

натрия, строфантина в дозе 0,5 мл 0,05% р-ра или дигоксина 1-2 мл (0,25-0,5 мг) за 5

минут или обзидана - 1-5 мг со скоростью 1 мг/мин, с короткими паузами после

каждого введенного 1 мг препарата.

Диагностическая тактика (в дальнейшем вне приступа):

–

ЭКГ, ЭхоКГ, холтеровское мониторирование, ЧПЭКС. При необходимости – ЭФИ

сердца;

–

исключить синдромы преждевременного возбуждения желудочков.

Ревматизм, акт. 1 ст. Возвратный ревмокардит. Митральный порок с преобладанием

стеноза.

Комиссуротомия

(год).

Рестеноз.

Аортальный

порок

без

четкого

преобладания. Осложнения: Н II-Б. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.

Интоксикация сердечными гликозидами.

Отмена дигоксина и верапамила. Введение

антител

к

дигоксину. Коррекция

электролитного баланса или

КЩС

(хлорид

калия

или

панангин,

сульфат

магнезии).

Вводят в/м или п/к унитиол 5% р-р 5 мл 4 раза в день в первые 2 дня, затем 1-2 раза

сутки до прекращения кардиотоксического действия. Контроль ЭКГ в динамике,

холтеровское мониторирование.

Назначенная

комбинация

препаратов

является

неудачной,

т. к.

верапамил

усиливает токсическое действие дигоксина.

Ревматизм,

акт. 1-й ст. Возвратный ревмокардит.

Митральный

порок

с

преобладанием стеноза. Аортальный порок без четкого преобладания.

Осложнения:

Н II-Б.

Мерцательная

аритмия,

тахисистолическая

форма.

Передозировка сердечных гликозидов. Желудочковая экстрасистолия 4, 5-го класса

по Лауну.

Передозировка сердечных гликозидов – основная причина нарушений ритма.

Отмена сердечных гликозидов. Коррекция электролитного баланса и КЩС (панангин

или хлорид калия), введение унитиола.

Лидокаин: 80 мг в/в струйно за 3-4 минуты, 200 мг в составе поляризующей смеси (2 г

калия – 20 мл 10% р-ра калия хлорида в 400 мл р-ра или 50 мл 4% р-ра в 300 мл) в/в

капельно за 1-1,5 часа, т.е. со скоростью 2 мг/мин 1,5 часа), повторный болюс

лидокаина в дозе 40 мг через 30 минут, или обзидан 1-5 мг в 20 мл изотонического

раствора хлорида натрия в/в струйно, или дифенилгидантоин (100 мг в/в медленно,

затем по 100 мг 4-6 раз в сутки внутрь).

Пароксизмальная

форма трепетания предсердий, ритмированный вариант 2:1.

Пароксизм (дата).

Новокаинамид 0,5-1,0 г (5-10 мл 10% р-ра) на изотоническом р-ре в/в медленно за 5

минут;

–

при отсутствии эффекта – ЧПЭКС;

–

при отсутствии эффекта решение вопроса о плановой ЭИТ и (или) кордарон в

насыщающей дозе;

–

исключить синдромы преждевременного возбуждения желудочков.

Алкогольная миокардиодистрофия, 2 стадия, аритмическая форма. Осложнения: Н II-

А. Мерцательная аритмия, пароксизмальная форма, тахисистолический вариант.

Пароксизм (дата). Фоновый диагноз: хронический алкоголизм, 2-я стадия, запойные

состояния. Запой (дата).

Срочная ЭИТ (200-300 Дж), или в/в введение сердечных гликозидов (дигоксин

0,025% - 0,5-1,0 мл на 10 мл 5% р-ра глюкозы в/в медленно), или кордарон 5% - 3,0

(450-900 мг) в/в капельно, или в таблетках в насыщающей дозе (первые 5 дней 0,2 по 2

таблетки 3-4 раза в день). После восстановления ритма кордарон в поддерживающей

дозе по 1 таблетке 5 дней в неделю, 2 дня – перерыв.

ИБС. Полная АВ-блокада. Приступы Морганьи-Эдемса-Стокса.

Госпитализация

в специализированный стационар и имплантация постоянного

водителя ритма.

15.

ИБС. Синдром слабости синусового узла, тахи- брадиформа (синоатриальная

блокада, пароксизмы мерцательной

аритмии),

декомпенсированный

вариант.

Приступы Морганьи-Эдемса-Стокса.

Госпитализация

в специализированный стационар и имплантация

постоянного

водителя ритма.