19.09.2024г.

Дисциплина «Ведение медицинской документации в том числе в виде

электронного документа»

Лекция №4

Методическая разработка проведения открытого урока

1. Тема: «Роль и документация приёмного отделения ЛПУ»

2. Дисциплина: «Сестринское дело», «Организация профессиональной

деятельности», МДК.07.01 «Теория и практика сестринского дела».

3. Курс/Группа: 2 курс, группа СД 2-23 специальность 34.02.01 «Сестринское

дело».

4. Время проведения: 90 минут (2 академических часа).

5. Тип урока: Урок изучения и первичного закрепления новых знаний и

умений.

6. Форма проведения: Комбинированный урок с элементами лекции,

практикума и дискуссии.

Профессиональные компетенции

Студент должен знать

– правила и порядок оформления медицинской документации в медицинских

организациях, в том числе в форме электронного документа;

- правила работы в медицинских информационных системах и информационно-

телекоммуникационной сети «Интернет»;

- основы законодательства Российской Федерации о защите персональных

данных пациентов и сведений, составляющих врачебную тайну;

- должностные обязанности находящегося в распоряжении медицинского

персонала;

уметь:

- заполнять медицинскую документацию, в том числе в форме электронного

документа;

-

использовать

в

работе

медицинские

информационные

системы

и

информационно-телекоммуникационную сеть «Интернет»;

-

использовать

в

работе

персональные

данные

пациентов

и

сведения,

составляющие врачебную тайну;

-

осуществлять

контроль

за

выполнением

должностных

обязанностей

находящегося в распоряжении медицинского персонала;

владеть навыками:

- ведения медицинской документации, в том числе в форме электронного

документа;

- использования медицинских информационных систем и информационно-

телекоммуникационной сети «Интернет»;

- проведение работы по контролю выполнения должностных обязанностей

находящимся в распоряжении медицинским персоналом.

Цель и задачи урока

Цель: сформировать у студентов целостное представление о функциях,

организации работы и правилах ведения документации в приемном

отделении ЛПУ.

Задачи:

– образовательные:

– изучить структуру, задачи и основные функции приемного отделения.

– освоить алгоритм действий медсестры при приеме пациента.

– изучить основные документы приемного отделения и правила их

заполнения: «Медицинская карта стационарного больного» (ф. 003/у),

«Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации» (ф. 001-у),

«Статистический талон» (ф. 025-2/у).

–

отработать

практические

навыки

заполнения

медицинской

документации при поступлении.

Развивающие:

–

развивать

умение

работать

с

нормативными

документами

и

инструкциями.

–

развивать

клиническое

мышление,

коммуникативные

навыки

общения с пациентом и его родственниками.

–

формировать

умение

быстро

ориентироваться

в

ситуации

и

принимать решения в соответствии с алгоритмом.

Воспитательные:

–

воспитывать

профессиональную

ответственность,

тактичность,

милосердие и этику.

-

формировать

понимание

конфиденциальности

медицинской

информации.

Оснащение урока

1. Для преподавателя:

– мультимедийный проектор и экран.

– презентация «Роль и документация приемного отделения».

– образцы правильно заполненных бланков.

– видеофрагмент «Работа приемного отделения» (по возможности).

– оценочные листы (чек-листы).

2. Для студентов (на каждую рабочую группу):

– имитация рабочего места медсестры приемного отделения.

– бланки: «Медицинская карта стационарного больного» (ф. 003/у),

«Журнал учета приема больных...», «Статистический талон» (ф. 025-2/у),

«Лист информированного добровольного согласия».

– канцелярские принадлежности: ручки, простой карандаш, линейка.

– медицинские приборы: тонометр, термометр, весы, ростомер,

пульсоксиметр (по возможности).

– дезинфицирующее средство для обработки рук и оборудования.

– набор ситуационных задач (историй болезней «пациентов»).

Ход открытого урока

№

п/п

Элементы занятия, учебные вопросы

Методы и приемы обучения

1

I. Организационный момент

1.1

Приветствие,

проверка

присутствующих

и

готовности

к

занятию.

1.2 Объявление темы, цели и задач.

Преподаватель

приветствует

студентов,

проверяет

готовность

аудитории и студентов к занятию, в

соответствии

с

требованиями,

регистрирует

присутствующих

(5

минут)

2

Сообщение темы, цели и задач урока.

Цель – определить роль документации

приемного отделения в ЛПУ

3

Мотивация: «Приемное отделение – это

«лицо»

стационара,

его

«входные

ворота». От слаженной и грамотной

работы

медсестры

здесь

зависит

не

только скорость помощи пациенту, но и

вся дальнейшая тактика его лечения.

Ошибка в документации на этом этапе

может иметь серьезные юридические и

клинические последствия».

От

организации

профессиональной

помощи медперсоналом зависит успех

последующего лечения, а также жизнь

пациентов.

4

Преподаватель

задает

наводящие

вопросы,

студенты

выстраивают

логическую последовательность:

1.

Какие

виды

медицинской

документации вы знаете? (Стационарная,

амбулаторная, отчетная).

II. Актуализация опорных знаний (10

минут)

Цель этапа: подвести обучающихся к

осознанию важности темы и выявить

исходный уровень знаний.

2.

Какой

основной

документ

в

стационаре?

(Медицинская

карта

стационарного больного, форма №003/у).

3.

Какую

роль

играет

сестринская

документация

в

процессе

ухода

за

пациентом?

4.

Что

такое

«юридическая

сила»

медицинского документа?

5.

Куда

обращается

человек,

нуждающийся в госпитализации?

6. Что происходит с ним сразу после

приезда в больницу?

7.

Какие

первые

процедуры

ему

проводят?

8. Какую информацию о нем собирают?

9. Что происходит после завершения

оформления в приемном отделении?

План

изложения

(сопровождается

презентацией):

1.

Основные

принципы

ведения

медицинской документации (10 минут)

Требования к заполнению:

–

разборчивость

почерка

(или

машинописный текст).

– достоверность и полнота информации.

– своевременность заполнения.

– подписываемость (ФИО, должность,

личная подпись).

–

запрет

на

исправления

(ошибки

исправляются

путем

зачеркивания,

пометки «исправленному верить», датой

и подписью).

– юридическая значимость: документ как

доказательство в суде, основание для

страховых

случаев,

для

проведения

экспертиз.

–

температурный

лист:

Правила

заполнения,

условные

обозначения,

графическое отображение состояния (Т,

П, АД, ЧДД, диурез, стул).

– практический показ на проекторе: Как

правильно построить кривую.

–

лист

врачебных

назначений:

Роль

медсестры в выполнении и отметке о

выполнении назначений. Правила записи

(время, доза, способ введения, подпись).

– карта сестринского процесса/История

болезни: структура, правила заполнения

дневника дежурной медсестры.

–

понятие

МИС

(Медицинской

III. Изучение нового материала (35

минут)

2.

Характеристика

основных

сестринских документов (15 минут)

3.

Электронная

медицинская

Информационной

Системы).

Единая

информационная среда ЛПУ.

– преимущества электронного документа

(ЭД):

– скорость доступа к информации.

– снижение ошибок из-за неразборчивого

почерка.

– автоматизация (построение графиков,

напоминания,

протоколирование

действий).

– простота копирования и передачи (для

консилиумов, консультаций).

– экономия бумаги и места для хранения.

Правовая основа ЭД:

– ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья

граждан в РФ» (ст. 91 «Медицинская

документация»).

– использование квалифицированной

электронной

подписи

(КЭП)

для

придания документу юридической силы.

– конфиденциальность и защита данных

(ФЗ-152).

– особенности работы в МИС:

–

логин

и

пароль

=

личная

ответственность.

– запрет на передачу своих реквизитов

доступа.

– алгоритм внесения данных: выберите

пациента

->

откройте

нужный

журнал/вкладку -> внесите данные ->

сохраните -> подпишите КЭП.

–

демонстрация

интерфейса

учебной

МИС (заполнение температурного листа,

листа назначений).

документация (20 минут)

Работа в малых группах (2-3 человека).

Задание 1 (на бумажных носителях):

· «Найди ошибку». Группам раздаются

копии

заполненных

бланков

(температурный лист, лист назначений) с

заранее

заложенными

ошибками

(неправильные обозначения, нечитаемый

почерк,

отсутствие

подписи,

неверно

рассчитанная

доза).

Обучающиеся

должны

найти

и

классифицировать

ошибки.

Задание 2 (на компьютерах/с помощью

проектора):

–

«Электронный

пациент».

Обучающимся

предлагается

внести

данные

о

состоянии

виртуального

пациента в учебную МИС.

– «Пациент Иванов, 08:00: Т 36.6, П 78,

IV. Практическая часть и закрепление

материала (25 минут)

АД 120/80. Получил: Анальгин 50% - 2.0

в/м. В 14:00: Т 37.1, П 80».

– Задача: Найти пациента в системе,

внести данные утреннего и вечернего

измерения в электронный температурный

лист,

отметить

в

листе

назначений

выполнение инъекции.

Обсуждение результатов: По итогам

практикума представители от групп

демонстрируют найденные ошибки и

рассказывают,

как

их

исправить.

Преподаватель комментирует работу в

МИС.

Преподаватель

обобщает

материал,

отвечает на вопросы.

Закрепляющие вопросы:

1. Назовите три основных требования к

бумажной медицинской документации.

2. Что придает электронному документу

такую же юридическую силу, как и

бумажному?

3. Почему нельзя передавать свой логин

и пароль от МИС коллеге?

Оценка работы группы на уроке

V. Подведение итогов (4 минуты)

Теоретическое:

Составить

конспект-

памятку «Алгоритм действий медсестры

при обнаружении ошибки в медицинской

документации».

VI. Домашнее задание (1 минута)

Литература для преподавателя:

1. Федеральный закон №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в

РФ».

2. Федеральный закон №152-ФЗ «О персональных данных».

3. Приказ Минздрава России №108н «Об утверждении Правил ведения

медицинской документации».

4.

Отраслевые

стандарты

и

инструкции

по

ведению

конкретной

документации в ЛПУ.

5. Руководство пользователя для используемой МИС.