Государственное автономное образовательное учреждение среднего

профессионального образования Республики Крым

«Крымский медицинский колледж»

Статья

на тему:

«

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЁНИЯ О БОЛИ

»

Подготовила преподаватель ГАОУ СПО РК

«Крымский медицинский колледж»

Захарова Т.Б.

г. Симферополь, 2026

Содержание

Боль

Виды боли

Классификация

Терапия

Литература

Наиболее частой причиной обращения больных за медицинской помощью, в том числе

когда требуется обезболивание, является болевой синдром. По данным Национального на-

учно-практического общества скорой медицинской помощи, в России число пациентов,

обращающихся за неотложной медицинской помощью с жалобами на боль различного

генеза, за последние годы возросло на 25%. В соответствии с результатами

статистического анализа, выполненного Международной ассоциацией по изучению боли

(IASP, 2011), около 70% таких жалоб приходится на острую боль.

За многовековую историю изучения боли разные исследователи давали разные

определения боли. Эти формулировки так или иначе охватывали разные аспекты и

проявления болевого синдрома. Древние греки называли боль «сторожевым псом

здоровья»,

акцентируя, таким

образом, внимание

на положительной

защитной функции

боли. «Негативное»

определение боли

дал Н. Кассиль:

«Боль - неприятное,

гнетущее, иногда

нестерпимое

ощущение,

возникающее

преимущественно при сверхсильных или разрушительных воздействиях на организм

человека и животных». П.К. Анохин рассматривал боль как «своеобразное психическое

состояние человека, определяющееся совокупностью физиологических процессов в

центральной нервной системе, вызванных к жизни каким-либо сверсильным или

разрушительным раздражителем». КБ. Судаков писал: «С позиции теории

функциозальных систем боль является интегративной функцией организма, которая

мобилизует орга низм и его разнообразные функциональные системы на защиту от

воздействующих вредящих а закторов и включает такие компоненты, как со- s: I звание,

память, мотивации, вегетативные, соматаческие, поведенческие реакции, эмоции». По

мнению Л.В. Калюжного, «боль как интегратмвная функция организма является

отрицательной биологической потребностью, ответственной за формирование

функциональной си стемы по сохранению гомеостаза».

Международная ассоциация по изучению бати (IASP) в 1994 г. обобщила имеющиеся пред

ставления о сущности боли: «Боль – неприятное ощущение и эмоциональное

переживание, во никающее в связи с настоящей или потенциальной угрозой повреждения

тканей или изображаемой терминами такого повреждения».

Таким образом, боль в современной алгологии рассматривается как многокомпонентная

интегративная реакция организма на повреждение или представление такого

повреждения.

В настоящее время существуют разные классификации боли, зависящие от ее

патогенетических, этиологических, временных, Цинических других признаков. По

наличию или отсутствию подтвереждающего фактора выделяют боль физическую и

психогенную. Психогенная боль возникает без видимой связи с каким-либо

поврежденные и часто является следствием депрессивного состояния. Физическую боль

по происхождению подразделяют на соматогенную, возникающую вследствие активации

рецепторов при травме, воспалении, ишемии или растяжении тканей, нейрогенную,

связанную с нарушением функций периферической и центральной нервных систем, и по

временным параметрам выделяют острую хроническую боль. Острая боль новая, «не

давняя», неразрывно связанная с вызвавшим ее повреждением; как правило, она является

симптомом какого-либо заболевания. Такая боль исчезает при устранении

повреждающего фактора. Острую боль, в свою очередь, делят на эпикритическую -

«быструю», локализованную, физиологическую, а также протопатическую -

«медленную», с непостоянной интенсивностью, плохо локализованого. Хроническая боль

часто приобретает статус самостоятельной болезни, длится она долго причина, вызвавшая

боль такого вида, в ряде случаев может не определяться.

В нейрофизиологии боль

принято подразделять на

ноцицептивную (в

результате повреждения

структур, чувствительных

к боли) и

неноцицептивную

(нейропатическую и

психогенную).

Ноцицептивная боль

бывает соматической и

висцеральной, а нейропатическая - центральной и периферической. По соотношению

области локализации боли и места болезненного процесса выделяют местные,

проекционные, иррадиирующие, отраженные и фантомные боли. Местные боли

локализуются в очаге патологического процесса, проекционные ощущаются по ходу и на

периферии нерва при раздражении в проксимальном его участке. Иррадиирующими

называют боли в области иннервации однрй ветви нерва при наличии очага раздражения в

зоне иннервации другой ветви одного и того же нерва. Отраженные боли возникают в

участках кожи, иннервируемых из того же сегмента спинного мозга, что и внутренние

органы, где расположен очаг поражения. За отраженные боли ответственны нейроны

спинного мозга, на которых конвергируют возбуждения с внутренних органов и кожных

участков. Болевое возбуждение, возникающее во внутреннем органе, активирует общий

нейрон, и от него

возбуждение

распространяется по

тем же проводящим

путям, что и при

раздражении кожи.

Фантомные

(дефферентационные,

или центральные) боли

появляются после ампутации или деафферентационные конечности. Они связаны с

наличием стойких очагов возбуждения в ноцицептивных структурах центральной нервной

системы (ЦНС), что обычно сопровождается дефицитом тормозных процессов. Поступая

в кору головного мозга, возбуждение от генератора возбуждения (болевого нервного

центра) воспринимается как длительная, непрерывная и мучительная боль.

По топическим поражениям в клинической алгологии выделяют целый ряд болей,

имеющих определенную локализацию: головные боли, боли в спине, суставные боли и

др. В частности, термин «головные боли» насчитывает более 15 изолированных

нозологических форм.

Наличие приведенных классификаций иллюстрирует всю сложность и многообразие боли,

а также свидетельствует о единстве анатомического, физиологического ,

психологического и

социального

компонентов, каждый из

которых, в свою очередь,

имеет ряд составляющих.

Боль возникает как при

повреждающих

воздействиях на

свободные нервные

окончания -рецепторы,

так и при сильной

стимуляции рецепторов

иной модальности в условиях (повышенной чувствительности) последних. Существуют

разные классификации ноцицепторов, основанные на специфике модальности

воздействия, способности реагировать лишь на определенные или различные но

цицептивные стимулы, на принадлежности к тонким миелиновым и безмиелиновым

волокнам, локализации в тканях. Обобщенная классификация включает в себя 4 основные

группы ноцицепторов: рецепторы, терморецепторы, хеморецепторы и полимодальные

рецепторы. Часть рецепторов кожи тельца Паччини, диски Меркеля и др. - при

сверхпороговом возбуждении приобретают свойства полимодальных ноцицепторов.

Механические и температурные ноцицепторы отвечают возбуждением соответственно на

механические воздействия и изменения температуры. Информация от этих рецепторов

переда¬ется в ЦНС по быстропроводящим А-дельта волокнам. Активация

хеморецепторов боли происходит вследствие воздействия алгогенных биохимических

факторов (алгогенов), возбуждение от рецепторов этого вида передается в основном по

медленным С-волокнам. Алгогены, действующие на хеморецепторы, подразделяются на

тканевые (серотонин, гистамин, ацетил- холин, некоторые простагландины, К+, Н+),

плазменные (брадикинин, каллидин) и выделяющиеся из нервных

С точки зрения физиологии, боль - это сенсорная модальность подобно слуху, вкусу,

зрению. Болевая сенсорная система имеет все морфофункциональные признаки

классических сенсорных систем: специфический рецепторный аппарат, проводниковую

часть с подкорковыми отделами, корковые проекционные и ассоциативные области* а

также комплекс структур, регулирующих активность систем восприятия и проведения

болевой информации - антиноцицептивную систему. Современная теория боли,

базирующаяся на данных зарубежных и отечественных исследователей, постулирует

наличие специфических болевых рецепторов, специфических афферентных путей и

специфических структур головного мозга,, формирующих болевое ощущение и

соответствующие реакции организма. Согласно этой теории, боль возникает вследствие

превалирования активности ноцицептивной системы над постоянно функционирующей в

здоровом организме антиноцицептивной системой. Болевая система выполняет

сигнальную функцию, которая заключается в восприятии, анализе и синтезе информации

о нарушении таких жизненно важных констант

организма, как целостность покровных оболочек и определенный уровень окислительных

процессов в тканях, необходимых для нормальной жизнедеятельности.

Выделяют 7 компонентов болевой реакции:

• поведенческий - мотивация

устранения или избегания

болевого воздействия:

• перцептуальный, отражающий

собственно ощущение боли и

позволяющий определить

локализацию повреждения:

• эмоционально-аффективный,

характеризуйющий

психоэмоциональную реакцию

на повреждение:

• вегетативный, связанный с

рефлекторным изменением

тонуса симпатико адреналовой

системы;

• двигательный, направленный на устранение действия повреждающих стимулов:

• когнитивный, участвующий в формировании субъективного отношения к испытываемой

в данной момент боли на основе имеющегося, ранее накопленного опыта;

Наличие тесной взаимосвязи представленных компонентов системной ноцицептивной

реакции позволяет рассматривать боль, с одной стороны, как интегративное состояние

организма, а, с другой, - как сигнал о повреждающем воздействии.

В настоящее время имеются убедительные доказательства того, что боль обусловлена не

только деятельностью нейронов мозга. В 90-х годах XX века особое внимание ученых

привлекла глиальная ткань в связи с ее участием в ноцицептивных реакциях. Были

получены доказательства того, что некоторые препараты, блокирующие нейропатическую

боль, также снижают степень глиальной активации. Количество клеток микроглии и

астроцитов существенно превосходит число нейронов. Клетки микроглии и астроциты

относятся к разряду иммунокомпетентных клеток и одновременно являются мощными

модуляторами боли, особенно нейропатической. Единственный и полноценный

представитель иммунной системы в мозге. Посредством сложных взаимодействий между

различными нейроиммунными процессами вносит вклад в регуляцию ноцицептивных

возбуждений. Общеизвестно, что прогрессирование воспалительных и инфекционных

процессов в периферических тканях может приводить к активации глиальных клеток

ЦНС. Усиленное выделение указанными клетками физиологически активных веществ, в

этих условиях способствует возникновению симптомов гипералгезии. Взаимосвязь между

болевой чувствительностью и иммунными функциями организма наиболее четко

проявляется при некоторых заболеваниях вплоть до появления спонтанных болей с

«неясной» этиологии.

Важную роль в развитии перечисленных изменений отводят иммуномодулирующим

веществам, в частности цитокинам. Клетки способны «поддерживать» боль даже тогда,

когда исходный очаг повреждения уже отсутствует. Эти клетки за счет длительной

устойчивой активации. Поэтому ряд исследователей для подавления болей такого рода

предлагали использовать терапию, направленную на увеличение экспрессии генов

противовоспалительных.

В настоящее время существуют разные подходы к оценке болевой чувствительности. В

подобных исследованиях применяются субъективные и объективные методы.

Первые основаны на оценке самим пациентом выраженности своих болевых ощущений,

что достигается с помощью опросников или различных шкал. К объективным методам

определения болевой чувствительности (алгометрии) относятся:

• механоалгометрия - определение величины давления, оказываемого на кожу, и

сопровождающегося возникновением боли;

• термоалгометрия - измерение температуры, необходимой для«возникновения ощущения

боли при воздействии на участок кожи светом, лазерным или инфракрасным излучением,

прикосновением горячего предмета и т.д.;

• хемоалгометрия - оценка минимальной концентрации и объема раствора алгогена при

различных способах дозированного введения (внутри- или подкожном, внутримышечном

и т.д.), вызывающих ощущение боли;

• электроалгометрия - исследование величин тока или напряжения (электростимуляция),

необходимых для возникновения ощущения боли.

Как уже говорилось, болевая сенсорная система, помимо структур, ответственных за

восприятие, проведение и последующий анализ ноцицептивной информации, включает в

себя анти- ноцицептивную, или противоболевую, систему. Это - иерархическая

совокупность нервных структур на разных уровнях ЦНС, имеющая соб¬ственные

нейрохимические механизмы и способная тормозить деятельность болевой системы.

Представления об антиноцицептивной системе сформировались в 70-х годах XX века. Эта

система ограничивает болевое возбуждение, предотвращает перевозбуждение ноцицеп-

тивных структур. В норме чем значительнее болевое раздражение, тем сильнее тормозное

влияние антиноцицептивной системы. В практике врача встречаются случаи, когда люди

страдают врожденным отсутствием чувства боли (врожденная аналгия) при полном

сохранении-проводящих ноцицептивных путей. Известны случаи аналгезии в стрессовых

ситуациях - феномен «стрессаналгезии». Наряду с этим описаны клинические наблюдения

появления спонтанных болевых ощущений у людей даже при отсутствии внешних

повреждений или заболеваний. Таким образом, при воздействии болевого раздражителя в

ЦНС происходят сложные нейрохимические процессы, опосредованные разными

механизмами: одни усиливают ощущение боли, другие уменьшают его.

Антиноцицептивная система выполняет множество функций. Во-первых, она является

«ограничителем» болевого возбуждения, что заключается в контроле над активностью

ноцицептивных систем и предотвращении их перевозбуждения. При действии

сверхсильных болевых воздействий на организм, когда антиноцицептивная система не

может выполнять свои функции, развивается болевой шок. Кроме того, при снижении

тормозных влияний этой системы может происходить перевозбуждение ЦНС, что

приводит к возникновению спонтанных психогенных болей. Во-вторых, антино-

цицептивная система выполняет информационную функцию, которая проявляется

способностью дифференцировать болевые и неболевые факторы. Болевой стимул

первоначально подавляет активность антиноцицептивной системы, а неболевой, наоборот,

повышает. В-третьих, данная система вовлечена в установление определенного порога

болевой чувствительности, который может передаваться по наследству и является,

следовательно, генетически детерминированным.

Функциональная активность антиноцицептивной системы реализуется рядом

нейрохимических механизмов.

Особое внимание в настоящее время уделяют опиоидным соединениям, действие которых

сходно с эффектами наркотических веществ опийного мака. Эти пептиды

вырабатываются в организме млекопитающих сразу после воздействия болевого

раздражителя и являются, таким образом, своеобразными «внутренними наркотиками».

Болевая чувствительность зависит от взаимодействия ноцицептивных и антиноцицеп-

тивных механизмов, которые могут ослаблять или усиливать друг друга. Эти механизмы

входят в одну функциональную систему, результатом действия которой является

поддержание целостности тканей организма. Нормальное функционирование данной

системы возможно при сохранении активности ее обеих взаимодействующих частей.

Состояние гипералгезии может развиваться как вследствие увеличения активности

ноцицептивных механизмов, так и при подавлении активности антиноцице тивных. При

гипоалгезии наблюдаются противоположные взаимоотношения. Описанные изменения

легко проследить и объяснить на примере жизненных ситуаций. Снижение болевых

порогов при формировании реакции настораживания, страха вносит вклад в обнаружение

раздражителей, несущих опасность для организма. Повышение болевых порогов при

эмоциях ярости, агрессии расширяет возможности организма в формировании активного

оборонительного поведения.

Устранение боли, или обезболивание, предполагает 2 основных подхода. Один из них

направлен на устранение болевого синдрома, второй - на снижение болевой

чувствительности при различных оперативных вмешательствах.

В условиях нарушенного взаимодействия ноцицептивной и антиноцицептивной систем,

ведущего к патологическому усилению болевого синдрома, в клинической практике

применяют ряд обезболивающих препаратов с разными механизмами действия. Надо

отметить, что выбор фармкологического средства во многом зависит от этиологии,

патогенеза и вида боли. Кроме того, учитываются индивидуальные особенности пациента

и интенсивность болевого синдрома. Существуют 3 основных группы препаратов для

медикаментозного лечения боли: неопиоидные (ненаркотические) анальгетики,

опиоидные анальгетики и препараты комбинированного состава (неопиоидный и

опиоидный компоненты). Лекарственные вещества этих групп являются препаратами

выбора. Наряду с ними используются адъювантные и симптоматические средства,

действие которых

направлено на усиление

и(или) дополнение

анальгетического

эффекта опиоидных и

неопиоидных

анальгетиков.

К средствам

адъювантной терапии

боли относятся и

нелекарственные

методы обезболи вания,

действие которых основано на рефлекторной стимуляции функциональной актив ности

антиноцицептивной системы при воздействии на биологически активные точки. В число

таких методов входят: иглоукалывание - воздействие на организм специальными иглами

через особые точки на теле посредством введения их в эти точки и манипуляций ими;

электроакупунктура - один из способов игло рефлексотерапии, при котором через

введенные в точки акупунктуры иглы пропускают электрический ток различной формы и

интенсивности; В магнитотерапия - воздействие постоянным!1 и переменным магнитным

полем; радиоактивное воздействие (радоновые ванны); тепловые процедуры (диатермия,

лечебные грязи, озокерит, парафин); общий или точечный* массаж; акупрессура - метод

терапии, лечебный эффект которого достигается за счет надавливания пальцами на

определенные точки.

При хирургических вмешательствах обычно требуетсяповысить болевой порог пациента,

Т.е. снизить болевую чувствительность. С этой целью используют общую и местную

анестезию. Общая анестезия, или наркоз, дает эффект полной потери чувствительности,

что связано 11 с блокадой процессов восприятия ноцицептивной информации, часто - с

разным уровнем нарушения сознания. Это достигается путем применения наркотических

средств для ингаляционного наркоза, а также неингаляционных наркотических и

ненаркотических анальгетиков. Местная анестезия - потеря чувствительности какого-то

определенного участка тела. По участкам блокирования передачи нервного им пульса

местная анестезия подразделяется инфильтрационную (временная блокада

фармакологическими средствами ноцицепторов и претерминальных нервных волокон);

проводниковую (блокирование передачи импульса на уровне нервных стволов, в составе

которых про ходят волокна, проводящие возбуждение от болевых рецепторов);

спинальную (блокирование передачи импульса на уровне корешков спинномозговых

нервов путем введения анестетика в субдуральное пространство); эпидуральную

(блокирование передачи импульса на уровне корешков спинномозговых нервов путем

введения анестетика в эпидуральное пространство); комбинированную спинно-

эпидуральную (сочетание спинальной и эпидуральной анестезии).

В заключение отметим, что современные терапевтические методы позволяют медицин-

скому работнику успешно справляться с большинством проблем, связанных с болью.

Однако до сих пор в алгологии остается целый ряд нерешенных задач, в том числе - из-за

наличия разных, часто противоречащих друг другу определений и классификаций боли.

До сих пор нет единого мнения о тонких нейрофизиологических и нейрохимических

механизмах, лежащих в основе формирования ощущения боли и реализации активности

антиноцицептивной системы. Французский хирург Лериш Рене (1879 - 1955), автор книги

«Хирургия боли», отмечал: «Если бы мы точно знали, что представляет собой боль, было

бы меньше неудач при нашем лечении». Решение вопросов, связанных с физиологией и

патофизиологией боли, ее патогенезом, разработкой новых подходов к предупреждению

или облегчению болевых синдромов - актуальная задача фундаментальных и клинических

исследований.

Литература

1. Есауленко И.Э., Болотских В.И., Никитин А.В. Многоуровневая непрерывная

подготовка медсестры- бакалавра как основная составляющая института сестрин¬ского

образования. Медсестра, издат. дом. Панорама, 2022; 5.

2. Медик В.А., Лисицин В.И. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник. 4-е

изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.

3. Общественное здоровье и здравоохранение, эконо-мика здравоохранения: учебник: в 2

т. Под ред. В.З. Кучеренко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013; 2:160.

4. Хетагурова А.К. Паллиативная помощь: медико-соци¬альные организационные и

этические принципы. М.: ГОУ ВУНМЦ М3 РФ, 2003; 160.